Primera Jornada Internacional de la Enfermedad Hepática por Acúmulo de Grasa en el Hígado (NASH, en sus siglas en inglés)

13/06/2018 | Activismo

El 12 de junio, con motivo del Día Internacional del Hígado Graso No Alcohólico, asistimos a una Jornada en el salón de actos del Hospital Universitario Vall Hebron de Barcelona. En ella, participaron responsables políticos, gerentes del hospital, investigadores, médicos especialistas de diferentes campos (endocrinología, hepatología, pediatría, análisis clínicos) y pacientes.

En la primera mesa institucional, se puso de manifiesto el compromiso de los directores del hospital, gerente y responsables de investigación del centro con sus médicos e investigadores y con los ciudadanos que atiende el hospital.

El NASH es un problema grave que concierne a los responsables de salud, se ha de dar a conocer, mejorar la coordinación con los equipos de medicina primaria y sensibilizar a la población. En la Jornada, se recalcó la importancia de llevar un estilo de vida y dieta sanos ya que la mayor tasa de obesidad en la población comporta un aumento de diabetes y de grasa visceral y hepática y ello sucede ya desde la infancia.

El gerente Dr. Martínez Ibáñez recordó que la enfermedad por NASH afecta a todas las personas, está relacionada con el tipo de alimentación y el estilo de vida, además de otros factores conocidos (genéticos, epigenéticos, microbiota intestinal, sedentarismo, etc.). La población que atiende el hospital Vall Hebron comprende 12 de los 14 barrios más pobres de Barcelona, lo cual es un riesgo enorme de obesidad. Están trabajando con otros responsables de salud en la ciudad y han puesto en marcha el proyecto “niños en movimiento” para evitar el sedentarismo infantil, pues se está contemplando un aumento importante de la obesidad infantil. Es necesario incidir en la base de la epidemia y actuar en los más jóvenes.

Desde el hospital se ha de llegar a la medicina primaria e informar a la ciudadanía. Se habló de la excelencia de sus equipos de investigación y también de la labor asistencial, ya que siempre han de ir unidas. Los equipos médicos han de escuchar más la voz del paciente, es decir, el punto de vista del ciudadano y hacer todo lo posible en el campo de la prevención. El Dr. Martínez Ibáñez puso un ejemplo muy gráfico que, por su frecuencia, llena las consultas y es el dolor crónico de espalda, el cual mejoraría con una higiene postural y ejercicio, evitando visitas, tratamientos e intervenciones. En resumen y en pocas palabras, presentó los requisitos sanitarios actuales (no sólo en relación con el NASH): apertura a las necesidades de los barrios, investigación puntera y escucha activa de las demandas de la población. En definitiva, lo que se denomina medicina integrada.

El Dr. Salvador Agustín, responsable de la unidad de NASH del hospital Vall Hebron, presentó lo que se conoce sobre NASH y su evolución progresiva. Esta dolencia puede afectar a cualquier persona y está relacionada con una dieta poco saludable, el sedentarismo y lo que se conoce como síndrome metabólico, diabetes, cardiopatía, hipertensión arterial, insuficiencia renal, etc. La rapidez de la progresión de la enfermedad en el hígado es variable y durante décadas puede ser asintomática hasta etapas avanzadas. Hace unos 5 años, se conocía, en general, poco sobre el NASH, siempre han existido personas obesas pero en los últimos años han aumentado en nuestro entorno, y son precisamente los diabéticos y cardiópatas los que constituyen la población en riesgo de tener cirrosis oculta. Así, 1 o 2 de cada 10 diabéticos tienen cirrosis y no lo saben y van a presentar en su progresión las consecuencias graves de la cirrosis, en especial la aparición de un hepatocarcinoma (HCC). Estas complicaciones van aumentando, hecho que ya se ha visto en Inglaterra y en los candidatos a trasplante hepático en lista de espera de diversos países.

Uno de los problemas principales al afrontar la enfermedad por NASH es la dificultad del diagnóstico (hasta hace poco siempre por biopsia hepática). Además, la grasa depositada inicialmente no marcará el pronóstico de la enfermedad sino que es la fibrosis y su extensión lo que determinará su gravedad. El método diagnóstico clásico de las enfermedades hepáticas consiste en análisis de transaminasas y ecografía, pero no es suficiente. La ecografía abdominal es poco sensible y los niveles de ALT, AST no se correlacionan con la gravedad, ya que en 1 de cada 3 casos con cirrosis por NASH las transaminasas son normales. Actualmente se utilizan como método diagnóstico: ecografía abdominal, análisis y FibroScan®.

Las estrategias terapéuticas se orientan a la pérdida de peso y cambios en el estilo de vida. Es una enfermedad multidisciplinar y el hepatólogo es uno de los especialistas implicados.

Con motivo del Primer Día Internacional del NASH se ha realizado un esfuerzo internacional en Europa y en Estados Unidos para dar a conocer esta enfermedad que afecta sobre todo a los países más ricos. Se ha puesto en marcha una web con recursos educacionales para médicos y pacientes, en diferentes idiomas, también en español.

Seguidamente la Jornada contó con las experiencias de dos pacientes que, con su testimonio, aportaron una nota familiar y de proximidad. El primero, Artur Marqués, es un médico jubilado y muy activo en la Asociación Catalana de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (ATHC). Artur explicó que desde niño fue obeso y le aconsejaron dieta y deporte (hecho que le llevó a practicar senderismo). A los 35 años tuvo un infarto de miocardio, al que sobrevivió y, siempre cuidándose al extremo, pudo ejercer de médico hasta que sufrió una hemorragia y descompensación de su hepatopatía por NASH. Todo ello fue apareciendo en su vida y llegó un momento en el que no pudo realizar su trabajo, ni conducir, además de enfrentarse a otras dificultades personales y familiares. Posteriormente, por avance de la enfermedad, al haber desarrollado HCC requirió someterse a un trasplante. Actualmente realiza una vida activa normal y voluntariado con la asociación de trasplantados. Hace tareas de divulgación en escuelas e institutos para dar a conocer los trasplantes y fomentar la donación. En estas circunstancias y al comprobar el déficit de conocimientos sobre el origen y consecuencias de las enfermedades hepáticas, en la ATHC han decidido ser más activos en divulgar las causas de las hepatopatías y su prevención entre la gente joven.

El segundo testimonio fue el caso de Rafael Álvarez, paciente diagnosticado de NASH y que participa en un estudio en el Hospital Vall Hebron. Rafael explicó que tiene diabetes, con unos requerimientos muy altos de insulina y que realizando la dieta y el ejercicio que le recomiendan no ha sido suficiente y no ha alcanzado la mejoría deseada.

A continuación, el Dr. Rafael Simó, endocrinólogo, especialidad relacionada con el NASH, empezó su presentación explicando que es fundamental medir el perímetro de cintura (¡es imprescindible disponer de una cinta métrica de 3 euros en la consulta!). Los valores normales del perímetro de cintura son: 89 cm en mujeres y 91 cm en hombres. Dicho esto, si estos valores son más elevados, se acumula grasa visceral y el exceso irá al hígado. En resumen, el tipo de pacientes que este especialista ve frecuentemente en su consulta son personas con diabetes tipo 2 y con un perímetro abdominal elevado. Se sabe que estas personas están en riesgo de NASH y de cirrosis y, por tanto, se les tendría que hacer un FibroScan® para evaluar el estadio de fibrosis. Pero, desgraciadamente, no se dispone de capacidad para realizarlo a todos los pacientes. Este especialista, explicó lo que ocurre cuando hay insulino-resistencia (circunstancia que tiene el segundo testimonio): la insulina no hace el efecto deseado y se precisa ir aumentando las dosis. Estos pacientes tienen un riesgo muy elevado de sufrir un infarto, o un ictus, lo que se conocen como comorbilidades asociadas al NASH, además de factores de riesgo cardiovascular. También habló de un tema poco conocido y que requiere más estudios al diagnosticar NASH, pre-cirrosis o cirrosis y factores de riesgo cardiovascular, dado que los pacientes ya pueden tener deterioro cognitivo, situación que se ha de ir reconociendo.

Seguidamente, tomó la palabra el Dr. Pere Ginés, Jefe del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona, quien explicó el proyecto europeo LiverScreen del cual es el líder, y cuyo objetivo es detectar enfermedad por grasa en el hígado en la población general. Se trata de un proyecto en el que participan 7 países y también ELPA (European Liver Patients’ Association), como asociación de pacientes.

El Dr. Ginés también comentó que con el NASH ha sucedido como con otras enfermedades: que al principio su alcance fue minimizado incluso por la comunidad médica. A inicios de los años 80, no se le dio la importancia requerida. La descripción de esta nueva enfermedad hepática la realizaron unos patólogos americanos, y publicaron sus hallazgos de la biopsia hepática en el prestigioso Mayo Clinic Proceedings. La descripción de las lesiones se asemejaba a las lesiones producidas por el alcohol, pero en pacientes obesos y no bebedores, como suele ocurrir, la comunidad médica no lo creyó y pensó que en realidad bebían alcohol. Después se llegó a pensar que sólo ocurría en América. Lo cierto es que la epidemia de obesidad llegó más tarde a Europa y ahora ya se presenta en nuestras consultas y hospitales. Lo típico es que el médico de primaria vea una analítica con leve aumento de transaminasas y parece que no sea nada, ya que no se aprecian síntomas ni se sabe el alcance de la alteración analítica sin otras pruebas. Es posible que algunas de estas personas sean obesas y tengan cirrosis hepática.

El Dr. Ginés, ante esta situación, afirmó que se requiere un cambio de cómo se han de afrontar las enfermedades hepáticas. Hasta ahora, habitualmente, el paciente llega al hospital con sus complicaciones por la cirrosis, edemas, ascitis, HCC, etc. y se le diagnostica y recibe el tratamiento. Este especialista propone que se realicen cribados en la población general, estudiando un gran número de casos. Es el objetivo del proyecto europeo LiverScreen, y que paralelamente se realice el cribado de la población que se sabe que tiene riesgo de NASH para prevenir su descompensación. El Dr. Ginés, como experto, augura un cambio en 10-15 años, período tras el que se diagnosticarán menos cirrosis descompensadas, ya que se habrán diagnosticado mucho antes y se habrán prevenido las complicaciones. También habló del estigma de las enfermedades hepáticas que aún muchas personas asocian al alcohol. Por ello se requieren iniciativas participativas e informativas como esta Jornada. Se ha de aprender a evaluar la grasa hepática y también la fibrosis, pues en la actualidad no se dispone de terapias con medicamentos para evitar la fibrosis, pero se están realizando numerosos estudios. También ha mencionado que el 20-30% de los diabéticos tipo 2 tienen pre-cirrosis (fibrosis avanzada) y requerirían un diagnóstico especializado.

La última participación de la mesa de expertos fue por parte del Dr. Jesús Quintero, pediatra y especialista de hepatología infantil, quien destacó que la obesidad y el sobrepeso se han multiplicado por 4 en los últimos años y también mencionó que la causa es la dieta y una percepción más individualista de la vida debido a que los niños permanecen con sus dispositivos móviles y juegan menos al aire libre. ¿Es una batalla perdida? Parece que sí. La obesidad infantil es un problema familiar, ya que la dieta y el ejercicio deberían ser compartidos y hacerlos de una forma periódica para obtener unos beneficios estables. En su consulta monográfica, en la que participan endocrinólogos, psicólogos, dietistas, etc., reciben los casos más graves desde los pediatras de asistencia primaria, niños que se desvían más de 3,5 puntos percentiles en el peso aconsejado por edad. Para ello llevan a cabo un protocolo multidisciplinar.

En el turno de comentarios y preguntas, que ha sido substancial, se habló de si se necesita hacer un cribado amplio a la población general. La respuesta es que en nuestro entorno los expertos recomiendan que sea muy progresivo y centrado en las poblaciones de riesgo. En las intervenciones se destacó que las actuaciones deberán ser coste-efectivas. Queda claro el papel de las escuelas en la formación de la gente joven. Los pediatras opinan que en el caso de los niños prefieren incidir en el estilo de vida más que plantear un tratamiento a base de fármacos.

La Jornada finalizó con los agradecimientos y saludos a los asistentes y organizadores. Desde ASSCAT, como asociación de pacientes, la asistencia a esta Jornada nos ha dado la oportunidad de comprobar el alto nivel de nuestros hospitales que son punteros en el mundo. Otro tema en el que también se está avanzando es en la coordinación con la asistencia primaria y ha quedado claro que faltarán especialistas y aparatos de FibroScan® para frenar la epidemia silenciosa del NASH.

Fuente: ASSCAT

 

13/06/2018

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