Per acabar amb l’epidèmia pel VHC i arribar a la seva eliminació, és necessari prioritzar l’atenció i tractament de les persones que s’injecten drogues

Actualment, s’estan impulsant programes pel control i tractament del virus de l’hepatitis C (VHC).

A tot el món, s’estima que 71 milions de persones viuen amb hepatitis C, un virus transmès per la sang i que infecta les cèl·lules del fetge. Sense tractament, el VHC pot progressar a cirrosi hepàtica, insuficiència hepàtica i càncer de fetge. Només el 2015, 400.000 persones van morir a causa d’aquestes complicacions a nivell mundial.

Gairebé una quarta part de les noves infeccions pel VHC es produeixen en persones que s’injecten drogues (PQID): la manca d’accés a agulles, xeringues i d’altres equips d’injecció estèrils els fa molt vulnerables al VHC. Existeixen barreres legals i estructurals que augmenten en gran mesura el risc del VHC entre els PQID. A tot el món, més del 50% dels 15,6 milions de les PQID tenen anticossos anti-VHC positius. Sense mesures urgents, estratègiques i quantificables que inclouen específicament a aquesta població de PQID, el VHC continuarà provocant un augment de la càrrega de malalties i morts que es poden prevenir entre els països. L’Organització Mundial de la Salut (OMS) va definit l’epidèmia com una “bomba de rellotgeria viral”.

Ja s’ha demostrat amb el VIH que amb només un tractament efectiu, si bé és essencial, no es resoldrà una epidèmia, sense que a la vegada hi hagi una resposta política i comunitària robusta i amb una mobilització de recursos. De la mateixa manera que amb el VIH, els avenços terapèutics han creat una oportunitat per aturar i revertir l’epidèmia causada pel VHC. El tractament del VHC s’ha transformat mitjançant els antivirals d’acció directa (AAD), medicaments orals altament eficaços i tolerables que curen a més del 95% de les persones en vuit a 12 setmanes. Fa tot just uns anys, l’estàndard d’atenció era el tractament que es basava en interferó i que tenia una efectivitat subóptima, efectes secundaris importants i no era adequat per tractaments en entorns de recursos limitats. Els AAD han convertit l’eliminació del VHC en un objectiu assolible, i el món s’ha unit per fer-ho. A l’Assemblea Mundial de la Salut del maig del 2016, 184 Estats Membres van adoptar l’Estratègia Mundial de la Salut (GHHS, en les seves sigles en anglès) de l’OMS sobre hepatitis viral.

A més dels objectius de disminució de la mortalitat i de reducció de la incidència, el GHHS inclou objectius assistencials de prestació de serveis perquè els països puguin controlar els progressos i maximitzar la seva inversió en salut individual i pública, mitjançant el desplegament de prevenció i tractament, els quals seran necessaris per assolir els objectius d’eliminació de l’OMS 2030.

Figura 1: Objectius de l’Estratègia del Sector de Salut Mundial de l’OMS per a la reducció de la incidència d’hepatitis viral i la seva mortalitat

Reducció de danys

“La persistència de la transmissió del VIH i el VHC en relació amb injeccions es podria aturar amb mesures comprovades i rendibles, segueix sent un dels grans fracassos de les respostes globals enfront a aquestes malalties”. Joanne Csete, Adeeba Kamarulzaman, Michel Kazatchkine, et al; Informe de la Comissió Johns Hopkins – Lancet sobre Política de Drogues i Salut, 2016.

L’accés a la prevenció del VHC per assolir l’eliminació del VHC, és essencial que sigui continu donat que després d’haver estat curades, les persones segueixen susceptibles a tornar-se a infectar amb el VHC. Malgrat això, menys de l’1% de les persones que s’injecten drogues viuen en països on hi ha una gran cobertura d’intervencions i programes per a la reducció de danys i l’accés a ells està en perill per retallades de fons, plans de transició del Fons Mundial i en altres casos per retirada dels donants.

“No veig a cap usuari de drogues a cap lloc del món que obtingui suficients xeringues. Per aturar una epidèmia no és suficient donar una xeringa”. Loon Gangte, fundador de la Xarxa de Persones Positives de Delhi i Coordinador Regional per a Àsia del Sud en la Coalició de Preparacin pel Tractament Internacional.

Els programes terapèutics per subministrar agulles i xeringues amb alta cobertura (NSP, en les seves sigles en anglès), definits com el 100% de les injeccions amb una nova agulla/xeringa, redueixen el risc de VHC en un 56%. La combinació d’aquests programes d’alta cobertura amb la teràpia de substitució amb opioides d’alta cobertura (OST, en les seves sigles en anglès) (>40 receptors per 100 PQID) redueix el risc d’infecció per VHC en un 76%.

Els programes de reducció de danys són econòmics, amb un cost anual d’entre 23 i 71 dòlars per persona. Un estudi recent va estimar que a Austràlia aquests programes van reduir, entre el 2000 i el 2010, la incidència del VIH en un 34-70%, i del VHC en un 15-43% mentre que van estalviar entre 70 i 220 milions de dòlars australians en costos d’atenció mèdica.

Tractament com a prevenció

“El tractament del VHC té el poder de curar a l’individu i trencar així la cadena de transmissió. Proporcionar tractament i reducció de danys a les PQID és la clau per reduir la incidència de VHC i aconseguir l’eliminació”. Natasha Martin, Professora Associada, Divisió de Malalties Infeccioses i Salut Pública Global, Departament de Medicina, Universitat de Califòrnia, San Diego.

Els països també poden implementar el tractament del VHC com a prevenció. L’èxit del tractament com a prevenció entre els PQID depèn de l’abast de la cobertura del tractament. Una cobertura de baix nivell no reduirà la prevalença el suficient com per prevenir un nombre elevat de noves infeccions/reinfeccions. Una cobertura de tractament més alta podria reduir dràsticament la prevalença del VHC i, per tant, la incidència de noves infeccions i reinfeccions. 

Els països poden maximitzar la inversió en el VHC i el seu impacte en la població mitjançant la combinació de les intervencions de prevenció i les de tractament (per prevenir infeccions i reinfeccions). El tractament com a prevenció, és més efectiu amb programes de reducció de danys i tractaments substitutius amb opiacis d’alta cobertura i es necessiten estratègies de prevenció combinades en la majoria dels entorns, particularment en àrees amb alta càrrega de VHC.

Barreres d’accés

“Les dades estan allà i són concloents: les persones que s’injecten drogues s’adhereixen al tractament amb AADs i es curen taxes altes. El repte és eliminar-les en l’accés a AADs amb restriccions basades en l’ús de drogues i disposar d’una base de reducció de danys per tenir el compromís amb els usuaris de drogues, les proves del VHC i el vincle amb l’atenció, i reduir el risc de reinfecció per VHC”. Greg Dore, Professor i CAP de Programa, Programa d’Investigació Clínica d’Hepatitis Virals, The Kirby Institute, NSW Austràlia.

Els obstacles que limiten l’accés als AAD varien en entorns d’ingressos baixos, mitjos i alts, a excepció de les barreres arbitràries legals, estructurals i de tractament a les quals s’enfronten les PQID, i que existeixen a tots els països. Aquests problemes han d’abordar-se i solucionar-se per assolir els objectius d’eliminació.

Els alts preus s’utilitzen sovint com a justificació per no realitzar el tractament en les PQID, però en general els preus han anat disminuint i en els països on estan disponibles, els preus dels AAD genèrics també estan baixant, i podrien baixar encara més, a menys de 50 dòlars per tractament. La investigació i la implementació de proves ràpides simples i assequibles i els diagnòstics en un sol pas, que inclouen la prova de l’antigen viral i/o la prova de la ‘gota de sang’ per a la càrrega viral, podrien facilitar l’ampliació del diagnòstic.

Existeixen diverses estratègies per estendre l’accés als AAD en entorns d’ingressos baixos depenent dels països

Aquest és el cas a la majoria, però no a tots els països. Austràlia, Brasil, Egipte, Mongòlia i Portugal estan entre les excepcions. Brasil ha eliminat totes les restriccions a l’accés al tractament del VHC i està en camí d’assolir els objectius d’eliminació del 2030 (últimes notícies del 2018, informen d’un retrocés en les polítiques del govern) Egipte és el país amb la prevalença de VHC més alta del món i un dels programes de tractament de VHC més eficaços. El 2006, Egipte va crear un Comitè Nacional pel Control de l’Hepatitis Viral; entre el 2007 i el 2016, es van obrir 54 centres de tractament a tot el país. Un cop que els AAD van estar disponibles, Egipte va negociar amb les companyies farmacèutiques originals per obtenir reduccions de preus. Gilead Sciences, titular de la patent de sofosbuvir (SOF), va baixar el preu d’un tractament de 3 mesos de 15.000 dòlars a 900 dòlars; BMS, el titular de la patent de daclatasvir (DCV), va cobrar 750 dòlars per un tractament de 12 setmanes de DCV. Aquests preus van caure dràsticament ja que Egipte va rebutjar les patents sobre SOF i DCV; les versions genèriques produïdes localment estan disponibles per 150 dòlars (SOF) i per 22,50 dòlars (DCV). El 2017, Mongòlia va anunciar un pla per eliminar el VHC pel 2020. Es troben disponibles proves de detecció nacionals i AAD genèrics (el preu més baix per un tractament de 12 setmanes és de 585 dòlars), amb la qual cosa el nombre de tractaments va augmentar de 1.000 persones el 2015 a 6.500 el 2016.

Les negociacions bilaterals amb les empreses farmacèutiques originals no són transparents i els països estan subjectes a esquemes monopòlics de fixació de preus. No obstant, alguns països han negociat acords amb companyies farmacèutiques originals, el que els hi permet oferir un accés compartit perquè un nombre il·limitat de persones pugui ser tractat en cinc anys per mil milions de dòlars australians. Portugal va signar una cord basat en el volum, pagant només quan les persones es curessin, independentment de la durada del seu tractament.

Càlculs de costos

L’assequibilitat és una preocupació principal pels responsables de les polítiques. Actualment existeixen eines matemàtiques amb l’aplicació de models per ajudar-los a predir el cost de tractar l’hepatitis C, assignar els recursos adequats i avaluar l’impacte d’aquestes despeses.

A la Facultat de Medicina de Harvard s’ha desenvolupat una calculadora de cost-efectivitat amb el suport de l’OMS i d’Unitaid; està disponible a http://tool.hepccalculator.org/. Els responsables de les polítiques de salut poden seleccionar un país i consultar els seus preus per a diagnòstics i els tractaments amb AADs. Poden analitzar la càrrega econòmica pel sistema de salut del VHC en diferents etapes de la malaltia, comparant els costos totals del tractament versus cap tractament, i determinar tant els llindars d’efectivitat del cost com l’estalvi de costos.

L’Institut de Ciències de la Salut de la Universitat Catòlica de Portugal ha creat una calculadora de polítiques per avaluar el resultat de les estratègies d’eliminació del VHC generals i específiques de la població, utilitzant 24 indicadors (inclosa la participació de la societat civil, marcs jurídics, programes de reducció de danys a les presons, programes de detecció, vinculació a la cura i al tractament, i els serveis socials). Actualment s’està ampliant per incloure més països. Està disponible a www.letsendhepc.com.

Malgrat la recomanació de l’OMS del 2016 de prioritzar a les PQID pel tractament del VHC, persisteixen barreres a nivell del sistema, del proveïdor sanitari i del pacient per a les PQID. Una enquesta de metges que van assistir a la conferència anual de l’Associació Americana per a l’Estudi de les Malalties Hepàtiques (AASLD, en les seves sigles en anglès) va informar que només el 15% estava disposat a tractar a les PQID pel VHC. No obstant, als assajos clínics i a la pràctica clínica, les taxes de curació entre les persones que van consumir drogues abans o durant el seu tractament amb els AAD van ser comparables a les dels no usuaris. De la mateixa manera, es van informar altes taxes de curació entre les PQID després del tractament amb AADs administrat en una varietat d’entorns, inclosa l’atenció ambulatòria multidisciplinària (>95%), en un centre de reducció de danys (91%) i amb tractaments substitutius amb opiacis (100%).

VHC i VIH

A nivell mundial, s’estima que el 2,4% de les persones que viuen amb el VIH estan coinfectades pel VHC; tenen sis cops més probabilitats de tenir VHC que les persones VIH negatives. A més, la prevalença del VHC és molt més alta entre les persones que viuen amb el VIH que s’han injectat drogues; gairebé el 83% d’ells estan coinfectats pel VHC. El tractament del VHC és una prioritat urgent per a les persones que viuen amb VIH perquè el VIH augmenta el risc, la progressió i la taxa de malaltia hepàtica com a resultat de l’hepatitis C. Les persones que viuen amb coinfecció VIH/VHC també tenen major risc de mort per malalties hepàtiques i/o no relacionades amb el fetge malgrat l’ús de teràpia antiretroviral.

Els AAD han demostrat ser segurs i efectius per a les persones que viuen amb el VIH; les taxes de curació són comparables a les de les persones que viuen només amb el VHC. Tot i que alguns països, com Tailàndia, prioritzen el tractament de la coinfecció pel VHC entre les persones que viuen amb el VIH, tot i que no sempre és així. Una enquesta realitzada per l’Associació Europea de Pacients Hepàtics (ELPA, en les seves sigles en anglès) el 2016-2017 va informar que 13 països europeus (Àustria, Bulgària, Croàcia, Dinamarca, Finlàndia, Hongria, Macedònia, Polònia, Romania, Eslovàquia, Espanya, Suècia i Ucraïna) no proporcionaven tractament anti-VHC a les persones que s’injecten drogues activament.

Si bé el tractament del VHC en persones que viuen amb el VIH reduirà la morbiditat i la mortalitat relacionades amb el VHC entre les persones que viuen amb coinfecció per VIH/VHC, no evitarà la transmissió progressiva entre les PQID i obstaculitzarà l’assoliment dels objectius d’eliminació. La coinfecció pel VHC entre les PQID podria eliminar-se si la reducció del dany i el tractament contra el VHC es posen a disposició de les persones amb VHC amb i sense VIH.

Radiografia de diversos països

Índia

La Índia coneguda com la “farmàcia del món en desenvolupament” i, de fet, és un dels principals països on es produeixen els AAD genèrics. Combinat amb la seva gran càrrega de VHC, estimada en aproximadament 6 milions de persones, l’Índia és un país de particular interès en la resposta al VHC. A partir del 2016, les noves infeccions per VHC van superar el nombre de tractaments: aproximadament 180.000 persones es van infectar novament durant aquell any, mentre que 80.000 van rebre tractament i 25.000 persones van morir per complicacions del VHC.

Les estrictes lleis i penes en relació amb l’ús de drogues, informen de la postura del Govern que consideren que l’ús de drogues és pitjor que l’assassinat, ja que el seu efecte s’estén més enllà de la persona individual i afecta a la societat. Les persones usuàries han estat detingudes per aquest motiu, i han patit pallisses i altres violacions dels drets humans. La cobertura de reducció de danys és de 86 (rang: 63-133) xeringues per PQID per any, i la cobertura de tractament substitutiu amb opiacis és de tres (rang 2-4) per 100 PQID, però les lleis repressives fan que sigui difícil per a les PQID accedir als serveis de reducció de danys.

El Centre Nacional pel Control de Malalties ha estat finalitzant una iniciativa integrada sobre prevenció i control de l’hepatitis viral, i la Missió Nacional de Salut està assignant fons, estat per estat per a una iniciativa de tres anys.

En l’actualitat, les proves i el tractament del VHC són gratuïts en els estats d’Haryana i Punjab, on més de 43.000 persones, incloses les PQID, han rebut atenció descentralitzada. Les taxes de curació entre les gairebé 20.000 persones que l’han completat han excedit el 90%.

El novembre del 2017, un grup d’activistes, incloses PQID, persones amb el VIH, homes que tenen sexe amb homes (HSH) i treballadors sexuals es van reunir en una consulta nacional a Delhi per proporcionar comentaris sobre la iniciativa de prevenció i control del Govern. Les seves recomanacions inclouen:

• Estendre el programa d’Intervenció dirigida de l’Organització Nacional de Control de la SIDA per incloure la prevenció del VHC.
• Prioritzar els serveis de reducció de danys basats en la comunitat per a les PQID.
• Oferir proves voluntàries, assessorament i vinculació amb l’atenció i el tractament del VHC a les poblacions clau.
• Tractament de la coinfecció pel VHC dins dels centres de tractament amb antiretrovirals existents.
• Proporcionar prevenció, proves i tractament integrals contra el VHC a les presons.

Dades de l’Índia

• Nombre estimat de PQID:000 (127.500-267.000).
• Prevalença estimada de VIH entre les PQID: 15,6% (12,9-18,2).
• Prevalença estimada d’anti-VHC entre les PQID: 40% (33,9-46,1).
• Pla nacional: sí.
• Tractaments disponibles: sofosbuvir, daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir.
• Restriccions per a la població en general:
• Restriccions per a les PQID: cap recomanació o restricció específica a les pautes del 2016.
• Restriccions per a les persones amb coinfecció per VIH/VHC: cap recomanació o restricció específica a les pautes del 2016.

Marroc

El Marroc planeja eliminar el VHC pel 2030, tot i que la implementació segueix sent lenta degut a la insuficiència de fons. Això, amb la seva producció local de genèrics degut a què les patents no tenen patents de SOF i DCV, el converteixen en un país d’interès. El Marroc alberga a unes 300.000 persones amb VHC; fins a la data, s’han tractat 7.500 persones. El 2016, 5.100 persones es van infectar per últim cop i 1.500 van morir per complicacions del VHC.

Actualment, no hi ha pautes nacionals de tractament al Marroc. Els AAD només estan disponibles a través d’una assegurança de salut, tot i que el Govern planeja oferir atenció i tractament a baix cost a través del seu Pla d’Assegurança Mèdica pels Desfavorits Financerament. Un curs de 12 setmanes de SOF i DCV està disponible a través del sector privat per 1.350 dòlars.

Les altes taxes de consum de drogues intravenoses van portar al Marroc a implementar programes de reducció de danys el 2008 i de tractament substitutiu amb opiacis el 2010. La cobertura dels programes de reducció de danys, al Marroc, segueix sent baixa amb vuit xeringues (rang: 5-16) per PQID per any. La cobertura de tractament substitutiu amb opiacis, al Marroc és de dos (rang: 1-5) per 100 PQID. La pena pels delictes relacionats amb les drogues, el Marroc és la presó de fins a 30 anys i una multa de fins a 60.000 euros. El 2011, activistes de la societat civil van llançar una campanya àmplia, (en curs), per reformar les polítiques nacionals de drogues.

Dades del Marroc

• Nombre estimat de PQID:500 (15.500-45.500).
• Prevalença estimada de VIH entre les PQID: 9,6% (0,0-20,6).
• Prevalença estimada d’anti-VHC entre PQID: 53,9% (33,7-74,0).
• Pla nacional: sí.
• Tractaments disponibles: sofosbuvir, daclatasvir i ribavirina.
• Restriccions per a la població general: cap coneguda.
• Restriccions per a PQID: cap coneguda.
• Restriccions per a persones amb coinfecció VIH/VHC: cap coneguda.

Tailàndia

Amb les seves polítiques pioneres pel VIH, el pla universal d’atenció a la salut i a la seva capacitat de produir medicaments genèrics a nivell local, Tailàndia és un país de particular interès en la resposta al VHC. A partir del 2016, s’estima que 460.000 persones vivien amb hepatitis C; aproximadament 3.000 d’ells van ser tractats i 2.100 d’ells van morir per complicacions del VHC. Les noves infeccions van superar el nombre de tractaments, amb més de 10.000 persones que van contraure la infecció durant aquell any.

El 2017, activistes tailandesos de l’AIDS Access Foundation, van presentar una oposició a la patent del SOF. Posteriorment, Gilead Sciences, que té la patent de SOF, va ampliar la llicència voluntària pels seus AAD per incloure a Tailàndia.

Tailàndia està en el camí cap a l’eliminació del VHC; a partir del 2017, s’ha establert un comitè nacional d’alt nivell, i s’han establert objectius d’eliminació i actualment s’està elaborant un pla nacional. Malgrat el progres, a no se que canviïn les polítiques sobre l’ús de drogues, serà difícil per a Tailàndia assolir els seus objectius.

Tot i que el tractament contra el VHC està disponible de forma gratuïta a Tailàndia, les PQID no són elegibles, tot i que alguns metges s’han compromès a proporcionar tractament a les persones que prometin deixar d’usar drogues immediatament.

Les polítiques antidrogues tan severes a Tailàndia han provocat que les violacions dels drets humans, l’estigma, la discriminació i la presó estiguin superpoblades, en la seva majoria degut a deficiències. Això ha dificultat que les PQID accedeixin als serveis i a l’atenció mèdica. El país ha dirigit els recursos cap a l’aplicació de la llei i el tractament obligatori en lloc de la reducció de danys. Així, tant la cobertura de la reducció de danys com el tractament amb opiacis són insuficients.

El tractament amb metadona només està disponible per a persones que han intentat mantenir-se lliures de drogues almenys tres cops, i l’han de pagar de la seva pròpia butxaca.

Dades de Tailàndia

• Nombre estimat de PQID:500 (15.500-45.500).
• Prevalença estimada de VIH entre les PQID: 9,6% (0,0-20,6).
• Prevalença estimada d’anti-VHC entre les PQID: 53,9% (33,7-74,0).
• Pla nacional: sí.
• Tractaments disponibles: sofosbuvir, daclatasvir i ribavirina.
• Restriccions per a la població general: cap coneguda.
• Restriccions per a PQID: cap coneguda.
• Restriccions per a persones amb coinfecció per VIH/VHC: cap coneguda.

Fent història: la fi d’una epidèmia

Ara és el moment per posar fi al VHC com una amenaça per a la salut pública mundial.

Els països tenen una oportunitat sense precedents d’aprofitar el poder col·lectiu en la prevenció del VHC basada en evidència i el tractament segur i altament eficaç. S’han de comprometre a ampliar la cobertura dels programes de reducció de danys i la cobertura de tractament substitutiu amb opiacis, i juntament amb el tractament amb els AAD, podran aturar i revertir l’epidèmia del VHC.

Això serà cert si els esforços invertits en la resposta al VHC van acompanyats d’evidència progressiva, polítiques de drogues basades en el drets humans i en la salut.

Comentari de l’ASSCAT

La International AIDS Society (IAS) treballa en els dèficits assistencials que existeixen en l’atenció sanitària en el tractament de les persones coinfectades amb el VHC i el VIH i que tenen altres malalties concomitants, tuberculosi, així com altres transmissibles i no transmissibles.

Gràcies al major accés a la teràpia antiretroviral i al millor control del tractament a gran part del món, la mortalitat relacionada amb la SIDA és menor, i les persones amb VIH viuen més temps. No obstant, si bé el nombre de morts relacionades amb la SIDA ha disminuït en un 45% des del seu màxim el 2005, s’estima que un milió de persones segueixen morint cada any a causa de malalties relacionades amb la SIDA. Entre les persones que viuen amb el VIH, la morbiditat i la mortalitat es deuen cada cop més a la coinfecció amb altres malalties, com l’hepatitis C (VHC), la tuberculosi (TB) i a d’altres malalties no infeccioses. Per fer front amb èxit el repte que suposen les coinfeccions s’ha de començar a poder arribar a les poblacions vulnerables i ampliar l’accés als nous diagnòstics i medicaments curatius.

Amb aquest article, l’ASSCAT vol donar a conèixer la problemàtica de la coinfecció per VIH/VHC a nivell global, considerant les circumstàncies actuals i prioritàries que permetrien la seva eliminació. L’hepatitis per VHC constitueix una epidèmia, però amb possibilitats de tractament, es poden establir programes per a la seva eliminació, afecta a poblacions vulnerables que s’han de buscar, especialment a persones pobres i sobretot en els països en desenvolupament.

A tot el món, s’estima que 71 milions de persones viuen amb infecció crònica pel VHC, i aproximadament 700.000 moren cada any per causes relacionades amb el VHC. Malgrat els avenços recents i opcions curatives disponibles, la resposta a l’epidèmia global del VHC continua sent limitada, i el tractament roman fora de l’abast de la gran majoria dels afectats. La coinfecció del VHC amb el VIH constitueix una oportunitat per accelerar la resposta global al VHC, i també per atendre a les persones afectades per ambdues malalties, moltes d’elles en el context de consum de drogues.

Amb motiu del Dia Mundial de l’Hepatitis 2018, l’ELPA (European Liver Patients’ Association) va publicar en una nota de premsa titulada “Els grups amb un risc major d’hepatitis viral s’estan quedant enrere a Europa”. En ella, va presentar els resultats preliminars de l’enquesta Hep-CORE 2018, basada en la necessitat de plantejar la microeliminació a Europa. Els representants dels països europeus, van destacar la necessitat d’incorporar programes específics ja científicament validats, per lluitar contra les hepatitis en les poblacions més vulnerables.

Font: International AIDS Society

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT