Les persones amb hepatitis C que han pogut accedir al tractament amb els antivirals d’acció directa (AADs) descriuen la seva experiència individual i la qualitat de vida percebuda

S’estima que a tot el món aproximadament 71 milions de persones tenen infecció crònica pel virus de l’hepatitis C (VHC). El 2015, 1,750.000 persones van patir infecció pel VHC. L’hepatitis C segueix sent una qüestió que preocupa a nivell de la salut pública.

En els països desenvolupats, la transmissió de l’hepatitis C s’origina, principalment, en els usuaris de drogues al compartir l’equip d’injecció, el que fa que les persones que s’injecten drogues (PQID) corrin el major risc d’infecció. S’estima que aproximadament la meitat de la població de PQID presenta anticossos contra l’hepatitis C. Actualment i gràcies a l’arribada de medicaments antivirals d’acció directa (AADs) altament efectius i lliures d’interferó i les noves proves de diagnòstic, s’ha tingut la possibilitat de canviar radicalment la trajectòria epidemiològica de l’hepatitis C, especialment en les poblacions “difícils d’abastar”.

Els avenços descrits i l’elevada taxa de curació amb el tractament és probable que modifiqui l’experiència individual de viure amb hepatitis C. No obstant, encara no es sap en quina extensió. En aquest document s’aporta una descripció general de l’impacte a nivell poblacional del tractament amb AADs, destacant la necessitat d’aprofundir i comprendre millor el que ha representat el tractament antiviral en el comportament, la salut i el benestar a través de l’experiència viscuda i alguns resultats directes de com es senten i com perceben la seva salut els propis pacients.

La càrrega mundial del virus de l’hepatitis C (VHC)

L’hepatitis C contribueix a una morbiditat i mortalitat importants i creixents, ja que una infecció persistent pot provocar cirrosi, malaltia hepàtica avançada, hepatocarcinoma, trasplantament de fetge i manifestacions extrahepàtiques. La quantitat de morts atribuïbles a l’hepatitis viral va augmentar d’1,10 milions de morts el 2000 a 1,34 milions de morts el 2015. S’espera que aquesta mortalitat continuarà augmentant durant la propera dècada a mesura que la malaltia progressi, en la població actualment infectada donat que el nombre de persones amb malaltia hepàtica avançada creixerà. En conseqüència, l’hepatitis C i altres hepatitis virals són les principals causes de trasplantament de fetge a Amèrica del Nord i Europa, respectivament, el que genera una considerable càrrega econòmica i de salut pública.

Una nova era de tractament

Actualment el tractament anti-VHC es realitza amb els AAD, que compten amb excel·lent tolerabilitat i taxes de resposta virològica sostinguda (RVS) de més del 90%. La introducció de tractaments més simples, més curts, més tolerables i eficaces ha fet possible que l’OMS proposi als països l’eliminació de l’hepatitis C. Les previsions suggereixen que és precís realitzar major esforç i inversió en tractaments a gran escala, en especial entre PQID; és rendible, reduirà la càrrega de la malaltia hepàtica relacionada amb l’hepatitis C, el nombre de morts relacionades amb l’hepatitis C i reduirà dràsticament la prevalença i la incidència en la propera dècada. A més, els beneficis del tractament de les PQID són individuals al curar la seva hepatitis C, també s’obté un benefici més ampli, és el “tractament com a prevenció”.

L’accés sense restriccions al tractament és fonamental per maximitzar aquests beneficis del tractament per a la salut pública. Si bé un nombre creixent de països, tots els diagnosticats tenen accés al tractament, en molts països es mantenen restriccions. Aquestes restriccions sovint requereixen que un pacient tingui una fibrosi hepàtica avançada abans de poder accedir al tractament. Això implica que l’únic benefici del tractament és aturar la malaltia hepàtica progressiva; no es té en compte els beneficis més amplis que s’obtindrien per a la ciutadania.

Fins i tot en països amb accés il·limitat al tractament amb els AAD, com Austràlia, les taxes d’inici del tractament van assolir el seu punt màxim en els mesos posteriors a la introducció del tractament amb AAD en el mercat, el qual va ser finançat pel govern, però després han disminuït i s’han estabilitzat. Això es deu en part a un efecte de “dipòsit”, amb un gran nombre de persones que van decidir no rebre el tractament amb interferó i van esperar a la introducció dels AAD. Això significa que les persones més motivades i compromeses, és probable que ja hagin estat tractades.

Segueix havent-t’hi una població de PQID que no es presenten a la consulta del metge de família per rebre atenció, molts d’ells no veuen un benefici directe en el tractament o bé consideren que el tractament anti-VHC no és una prioritat. Per tant, l’accés universal per si sol no serà suficient per aconseguir l’eliminació global. Es requereix treball addicional per comprendre els beneficis personals amplis del tractament amb AADs per progressar en l’acceptació del tractament.

Mesurament de la càrrega personal de l’hepatitis C

Abans d’analitzar l’efecte dels AAD en la persona, primer hauríem de considerar la càrrega que representa viure amb una hepatitis C no tractada. Els resultats expressats pels propis pacients permeten comprendre l’impacte del tractament de l’hepatitis C amb els AAD en la persona. “Resultats del tractament informats pel propi pacient” és en general la descripció de com ho viu el pacient des de la seva perspectiva en lloc de l’observació del metge. Això permetrà una avaluació àmplia de l’estat de salut de l’individu, els seus símptomes físics i emocionals, la qualitat de vida en general o relacionada amb la salut i les experiències psicosocials com és l’estigma percebut. Les eines de qualitat de vida que s’empren habitualment poden ser genèriques (com el Perfil d’Impacte de Malaltia), específiques de la malaltia (com el Qüestionari de Malaltia Hepàtica Crònica) o com una mesura d’utilitat de salut, que pot utilitzar-se per realitzar anàlisis de cost-eficàcia o d’anys de vida ajustats per qualitat (com l’Euro-QOL o l’Índex de Serveis de Salut).

Existeix una gran quantitat de literatura que suggereix que les persones que viuen amb hepatitis C tenen una qualitat de vida pitjor que la població general. S’ha informat d’una reducció de la qualitat de vida relacionada amb la salut en general i sexual entre les persones que viuen amb hepatitis C (administrant el Perfil d’Impacte de la Malaltia i l’Avaluació de la Qualitat de Vida de l’Organització Mundial de la Salut, escala breu, adaptacions de l’Índex de Funció Erèctil i Índex de Funció Sexual Femenina, respectivament). També s’han utilitzat d’altres qüestionaris de qualitat de vida, on es destaca l’impacte de l’hepatitis C en els resultats expressats pels pacients.

L’augment de l’absentisme laboral, la fatiga (estudiada amb l’Escala de Gravetat de Fatiga) i una menor productivitat laboral han estat reportats entre les persones que viuen amb hepatitis C en comparació amb la població general. També s’ha descrit que tenen més símptomes físics i emocionals, i els símptomes autoinformats més freqüents són: cansament físic, irritabilitat, depressió, esgotament mental, dolor abdominal, falta de memòria, problemes per dormir, dolor a les articulacions i poca concentració.

Existeix una manca de consens en determina quina és la causa de les alteracions que presenten les persones que viuen amb hepatitis C. Estudis anteriors apunten a una combinació de tres factors. En primer lloc, l’impacte biològic de l’hepatitis C. Alguns estudis van informar de l’associació entre l’aclariment viral i la millora dels resultats que perceben els pacients, fet que suggereix que l’hepatitis C exerceix un paper patogen en les manifestacions extrahepàtiques, com fatiga, trastorns de la son, depressió, disfunció neurocognitiva i reducció de la qualitat de vida. Els mecanismes fisiopatològics precisos que condueixen a aquests problemes segueixen sent poc coneguts, però és probable que siguin multifactorials, pels efectes endocrins, la replicació del VHC en cèl·lules extrahepàtiques (com al cervell) o una reacció immune més intensa i amb efectes sistemàtics.

En segons lloc, l’impacte psicològic de l’hepatitis C. Els estudis han destacat la considerable càrrega emocional i psicològica del diagnòstic del VHC, també conegut en psicologia com un “efecte d’etiquetatge”. En tercer lloc, la pròpia injecció de drogues podria ser un cofactor perjudicial. S’ha suggerit que l’ús de drogues injectables promou una reducció en la qualitat de vida. La recopilació dels resultats comunicats pel pacient en forma longitudinal (fins i tot al llarg i després del tractament), juntament amb marcadors clínics i sociodemogràfics i una gran quantitat de dades qualitatives serà clau per comprendre com l’hepatitis C afecta als resultats informats i percebuts pel pacient.

Mesurar l’impacte dels AAD

Si bé apreciar quin ha estat fins ara el resultat del tractament anti-VHC a nivell de la població, que és crucial per eliminar l’hepatitis C, també ho és entendre l’impacte social i individual del tractament. La importància del present estudi és doble, donat que, si el tractament amb AADs ofereix un benefici social ampli, els governs podrien estar més inclinats a proposar un tractament subsidiat per a totes les persones amb infecció crònica i també les persones amb hepatitis C crònica desitjarien rebre abans el tractament, suposant que aquest fos un tractament assequible. Per tant, val la pena considerar si el tractament i la cura de l’hepatitis C milloraran els resultats percebuts pels propis pacients.

La majoria dels resultats disponibles que mesuren l’impacte del tractament amb AADs expressats pels propis pacients provenen d’assajos clínics. Els règims que contenien interferó van tenir un impacte profundament negatiu en els resultats comunicats pels pacients, durant tot el tractament. En els resultats revelats pels pacients si els règims contenen ribavirina (en combinacions lliure d’interferó), s’observa que tan aviat tornin a la seva situació basal o milloren. Els individus que reben tractament sense ribavirina i sense interferó mostren millores contínues en els resultats només a les dues setmanes de tractament. Independentment del règim de tractament, l’assoliment d’una resposta virològica sostinguda s’associa amb millores en la majoria dels resultats informats pels pacients en comparació amb el valor inicial. A més, s’observa una trajectòria similar de millora en els resultats informats pel pacient durant i després del tractament amb AADs, independentment del nivell de fibrosi o de si rep tractament de substitució dels opioides (metadona).

Malgrat l’abundància de dades procedents d’assajos clínics, existeixen molt poques dades del “món real”, sobre els resultats més específics, informats pels propis pacients en tractament amb AADs. Un estudi recent del món real es va centrar específicament en els problemes psiquiàtrics, en un grup de persones que tenien hepatitis C, i a més dependència a substàncies psicoactives (65%) i/o antecedents de trastorn psiquiàtric (88%). Els pacients van informar que van experimentar significativament menys símptomes depressius a les 12 setmanes després d’acabar el tractament en comparació amb l’inici (segons el mesurat per l’Escala de Classificació de la Depressió de Montgomery Åsberg). D’altres estudis han posat de relleu millores significatives en els “símptomes cirròtics” (puntuació dels símptomes relacionats amb la cirrosi), trastorns psicològics (puntuació Kessler-6), qualitat de la son (Índex de Qualitat de la Son de Pittsburgh) i funció cognitiva després del tractament amb AADs en comparació amb l’inici.

Dades recents d’assajos clínics controlats amb placebo subratllen que existeix una associació entre l’aclariment viral i les millores dels resultats expressats pel pacient. Per tant, l’obtenció de certs beneficis extrahepàtics del tractament pot dependre de l’eradicació viral i de la bona adherència al tractament. Les puntuacions més baixes en diversos aspectes de la qualitat de vida, tal i com ho refereixen els pacients a l’inici de l’estudi i durant el tractament s’han associat a una menor adherència tant a l’interferó com als tractaments sense interferó.

Si bé l’adherència al tractament amb AADs en els assajos clínics ha estat extremadament alta, existeix la preocupació que les taxes d’adherència siguin menors en determinats entorns del món real, particularment entre aquells amb indicadors de marginació social, incloses les PQID. No obstant, fins ara els estudis del món real han demostrat una adherència al tractament amb AADs relativament alta entre les PQID, aquells amb problemes de salut mental i fins i tot en les persones sense llar, en especial si el tractament s’administra a través d’una atenció integrada, o en programes basats en la comunitat o ben liderats per infermeres i/o amb suport al compliment. Es poden usar mesures sensibles, mitjançant la informació a través dels pacients, les quals capturen la salut mental, les relacions amb l’atenció mèdica i l’aïllament social per indicar que les persones estan rebent l’atenció adequada per maximitzar l’adherència.

La necessitat d’un enfoc individual

Una revisió sistemàtica va revelar que entre les persones amb hepatitis C crònica, els resultats més freqüentment comunicats pels pacients i que es van poder quantificar van ser la qualitat de vida relacionada amb la salut, la productivitat laboral i la fatiga. Si bé aquests resultats proporcionen algunes dades sobre l’impacte del tractament en la vida d’una persona, no capturen la totalitat dels dominis que s’han identificat com més transcendents a través de la investigació qualitativa.

Actualment només hi ha dades limitades sobre l’experiència d’haver rebut tractament amb AADs, mentre que l’experiència de viure amb hepatitis C està ben caracteritzada. Tots els treballs previs han revelat que viure amb hepatitis C crònica comporta una immensa càrrega psicològica i social i que sovint no s’avalua en els resultats dels qüestionaris de qualitat de vida percebuda pels pacients i actualment en ús. Els estudis qualitatius descriuen sistemàticament l’experiència de viure amb hepatitis C en el context d’estigma, discriminació, trastorn biogràfic, incertesa i preocupacions sobre la transmissió a altres i que poden manifestar-se com ansietat, estrès, manca de benestar, aïllament social i manca d’intimitat. A més, els individus reporten constantment “sentiments de malestar general” que alguns atribueixen a la seva infecció per hepatitis C. La persona que viu amb hepatitis C és freqüent que es descrigui a si mateixa i digui que es sent “realment desanimada”, “amb boira cerebral i molta fatiga”, “en general malament”, “sense forces” o com si tingués “un pes que no pot superar” o bé que pateix “una càrrega silenciosa”.

L’enquesta S-F36 es troba entre les mesures de qualitat de vida reportades pels pacients i ha estat freqüentment utilitzada en els estudis de tractament amb AADs. Les escales genèriques ben validades, com S-F36, són útils per l’anàlisi de cost-benefici i per a la comparació amb les normes de la població, però presenten escales de “talla única per a tots” i no compten amb elements específics per a l’hepatitis C, doncs no van ser dissenyades tenint en compte a les persones que viuen amb hepatitis C. Per exemple, el S-F36 pregunta sobre les dificultats amb el “treball o altres activitats”, “activitats socials”, “dolor corporal” i “problemes per ajupir-se o agenollar-se”. És poc probable que preguntes tan àmplies capturin les complexitats i els matisos descrits en els estudis qualitatius per les persones que viuen amb hepatitis C.

De la mateixa manera, és poc probable que aquestes escales genèriques capturen el que el tractament amb AADs ofereix quant a l’autoeficàcia i en relació amb la vida quotidiana. Les dades qualitatives disponibles que examinen l’impacte del tractament amb AADs són limitades, i suggereixen que per a molts, el tractament amb AADs ha tingut un efecte profund en les seves vides. La finalització exitosa del tractament la descriuen com a transformadora tant psicològica com conductualment; al reduir l’estigma i la vergonya que tenien internalitzats, també en relació a l’ús de substàncies i la fatiga, les autocures i la sensació de control i significar per la pròpia persona. La majoria dels participants en un estudi recent basat en una entrevista semiestructurada va descriure l’impacte positiu del tractament com “una nova oportunitat a la vida” o que “ja no han de preocupar-se”.

Un estudi va preguntar a individus en diferents etapes de tractaments una sola pregunta: “Com et sents sobre el teu diagnòstic d’hepatitis C avui?”. Les respostes obtingues suggereixen que la percepció de l’impacte de l’hepatitis C evoluciona al llarg del tractament. Les respostes prèvies al tractament van ser en gran mesura negatives, mentre que els participants van començar a sentir-se millor amb el seu diagnòstic d’hepatitis C durant el tractament. Això va millorar encara més després de completar el tractament. Un altre estudi actual i que explora com les persones tractades amb AADs s’estaven curant, descriu que, tot i que alguns participants van experimentar les millores en la salut després del tractament, les millores en el benestar psicològic van tenir els majors impactes en la vida dels participants. Va ser molt destacable pels participants referir que la reducció en la incertesa i la por a la transmissió als seus contactes. Aquests estudis insisteixen en la necessitat de conceptualitzar i mesurar el benefici del tractament més enllà dels resultats clínics exclusivament.

La desconnexió actual que s’aprecia entre conceptes dels resultats informats pel pacient i els informats en estudis qualitatius requereix que els instruments de mesura (qüestionaris) siguin més sensibles i específics en les persones amb hepatitis C. Avui en dia s’observa en alguns països un major èmfasi en l’avaluació de la qualitat de l’atenció mèdica. Això es basa en l’interès que susciten els models de reemborsament basats en la qualitat (atenció basada en el valor) el qual ha generat molta discussió. No obstant, el desenvolupament d’eines específiques per a malalties específiques permetria avaluar i mesurar els resultats del tractament amb AADs.

Conclusions

La discussió sobre l’accés i l’acceptació del tractament amb AADs per a l’hepatitis C s’ha basat en gran mesura en els beneficis del tractament en la població, la salut pública i en els sistemes de salut. És vital que s’estudiïn d’una forma àmplia els beneficis del tractament amb AADs, a nivell individual. Això requereix instruments de mesura, qüestionaris de qualitat de vida específics, dissenyats per obtenir la informació directa del pacient en investigacions qualitatives. Aquest tipus de treballs hauria de fomentar-se, ja que una millor comprensió dels beneficis personals del tractament pot aportar mitjançant missatges simples i directes una promoció de la salut, sobre el tractament de l’hepatitis C, avaluar als participants i així detectar intervencions basades en l’adherència i informar sobre els models d’atenció basats en el valor.

A mesura que es coneixen millor els beneficis del tractament, en diferents aspectes fins i tot immediats, té el benefici potencial d’augmentar l’acceptació del tractament, fins i tot entre les PQID. El tractament oportú és important en aquest grup, ja que no només es beneficia l’individu a través de la cura de l’hepatitis C, sinó que també es beneficia la comunitat al reduir la transmissió viral, és a dir, amb el tractament es fa prevenció. Una informació més precisa sobre l’impacte de la curació de l’hepatitis C en la vida de les persones també informarà sobre els models de cost-efectivitat del tractament de l’hepatitis C, cosa que donaria suport a un tractament més ampli per part de governs que actualment restringeixen l’accés al tractament.

Font: Goutzamanis S. et al. Journal of Viral Hepatitis. Doi: 10.1111/jvh.13020

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT