Las personas con hepatitis C que han podido acceder al tratamiento con los antivirales de acción directa (AADs) describen su experiencia individual y la calidad de vida percibida

13/11/2018 | Artículos, Artículos científicos

Se estima que en todo el mundo aproximadamente 71 millones de personas tienen infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). En 2015, 1,750.000 personas sufrieron infección por el VHC. La hepatitis C sigue siendo una cuestión que preocupa a nivel de la salud pública.

En los países desarrollados, la transmisión de la hepatitis C se origina, principalmente, en los usuarios de drogas al compartir el equipo de inyección, lo que hace que las personas que se inyectan drogas (PQID) corran el mayor riesgo de infección. Se estima que aproximadamente la mitad de la población de PQID presenta anticuerpos contra la hepatitis C. Actualmente y gracias a la llegada de medicamentos antivirales de acción directa (AADs) altamente efectivos y libres de interferón y las nuevas pruebas de diagnóstico, se ha tenido la posibilidad de cambiar radicalmente la trayectoria epidemiológica de la hepatitis C, especialmente en las poblaciones “difíciles de alcanzar”.

Los avances descritos y la elevada tasa de curación con el tratamiento es probable que modifique la experiencia individual de vivir con hepatitis C. Sin embargo, aún no se sabe en qué extensión. En este documento se aporta una descripción general del impacto a nivel poblacional del tratamiento con AADs, destacando la necesidad de profundizar y comprender mejor lo que ha representado el tratamiento antiviral en el comportamiento, la salud y el bienestar a través de la experiencia vivida y algunos resultados directos de cómo se sienten y cómo perciben su salud los propios pacientes.

La carga mundial del virus de la hepatitis C (VHC)

La hepatitis C contribuye a una morbilidad y mortalidad importantes y crecientes, ya que una infección persistente puede provocar cirrosis, enfermedad hepática avanzada, hepatocarcinoma, trasplante de hígado y manifestaciones extrahepáticas. La cantidad de muertes atribuibles a la hepatitis viral aumentó de 1,10 millones de muertes en 2000 a 1,34 millones de muertes en 2015. Se espera que esta mortalidad continuará aumentando durante la próxima década a medida que la enfermedad progrese, en la población actualmente infectada puesto que el número de personas con enfermedad hepática avanzada crecerá. En consecuencia, la hepatitis C y otras hepatitis virales son las principales causas de trasplante de hígado en América del Norte y Europa, respectivamente, lo que genera una considerable carga económica y de salud pública.

Una nueva era de tratamiento

Actualmente el tratamiento anti-VHC se realiza con los AAD, que cuentan con excelente tolerabilidad y tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) de más del 90%. La introducción de tratamientos más simples, más cortos, más tolerables y eficaces ha hecho posible que la OMS proponga a los países la eliminación de la hepatitis C. Las previsiones sugieren que es preciso realizar mayor esfuerzo e inversión en tratamientos a gran escala, en especial entre PQID; es rentable, reducirá la carga de la enfermedad hepática relacionada con la hepatitis C, el número de muertes relacionadas con la hepatitis C y reducirá drásticamente la prevalencia y la incidencia en la próxima década. Además, los beneficios del tratamiento de las PQID son individuales al curar su hepatitis C, también se obtiene un beneficio más amplio, es el “tratamiento como prevención”.

El acceso sin restricciones al tratamiento es fundamental para maximizar estos beneficios del tratamiento para la salud pública. Si bien un número creciente de países, todos los diagnosticados tienen acceso al tratamiento, en muchos países se mantienen restricciones. Tales restricciones a menudo requieren que un paciente tenga una fibrosis hepática avanzada antes de poder acceder al tratamiento. Esto implica que el único beneficio del tratamiento es detener la enfermedad hepática progresiva; y no se tiene en cuenta los beneficios más amplios que se obtendrían para la ciudadanía.

Incluso en países con acceso ilimitado al tratamiento con los AAD, como Australia, las tasas de inicio del tratamiento alcanzaron su punto máximo en los meses posteriores a la introducción del tratamiento con AADs en el mercado, el cual fue financiado por el gobierno, pero después han disminuido y se han estabilizado. Esto se debe en parte a un efecto de “depósito”, con un gran número de personas que decidieron no recibir el tratamiento con interferón y esperaron a la introducción de los AAD. Esto significa que las personas más motivadas y comprometidas, es probable que ya hayan sido tratadas.

Sigue habiendo una población de PQID que no se presentan a la consulta del médico de familia para recibir atención, muchos de ellos no ven un beneficio directo en el tratamiento o bien consideran que el tratamiento anti-VHC no es una prioridad. Por lo tanto, el acceso universal por sí solo no será suficiente para lograr la eliminación global. Se requiere trabajo adicional para comprender los beneficios personales amplios del tratamiento con AADs para progresar en la aceptación del tratamiento.

Medición de la carga personal de la hepatitis C

Antes de analizar el efecto de los AAD en la persona, primero deberíamos considerar la carga que representa vivir con una hepatitis C no tratada. Los resultados expresados por los propios pacientes permiten comprender el impacto del tratamiento de la hepatitis C con los AAD en la persona. “Resultados del tratamiento informados por el propio paciente” es en general la descripción de cómo lo vive el paciente desde su perspectiva en lugar de la observación del médico. Esto va a permitir una evaluación amplia del estado de salud del individuo, sus síntomas físicos y emocionales, la calidad de vida en general o relacionada con la salud y las experiencias psicosociales como es el estigma percibido. Las herramientas de calidad de vida que se utilizan habitualmente pueden ser genéricas (como el Perfil de Impacto de Enfermedad), específicas de la enfermedad (como el Cuestionario de Enfermedad Hepática Crónica) o como una medida de utilidad de salud, que puede utilizarse para realizar análisis de coste-eficacia o de años de vida ajustados por calidad (como el Euro-QOL o el Índice de Servicios de Salud).

Existe una gran cantidad de literatura que sugiere que las personas que viven con hepatitis C tienen una calidad de vida peor que la población general. Se ha informado de una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud en general y sexual entre las personas que viven con hepatitis C (administrando el Perfil de Impacto de la Enfermedad y la Evaluación de la Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud, escala breve, adaptaciones del Índice Internacional de Función Eréctil e Índice de Función Sexual Femenina, respectivamente). También se han utilizado otros cuestionarios de calidad de vida, donde se destaca el impacto de la hepatitis C en los resultados expresados por los pacientes.

El aumento del absentismo laboral, la fatiga (estudiada con la Escala de Gravedad de Fatiga) y una menor productividad laboral han sido reportados entre las personas que viven con hepatitis C en comparación con la población general. También se ha descrito que tienen más síntomas físicos y emocionales, y los síntomas autoinformados más frecuentes son: cansancio físico, irritabilidad, depresión, cansancio mental, dolor abdominal, falta de memoria, problemas para dormir, dolor en las articulaciones y poca concentración.

Existe una falta de consenso en determinar cuál es la causa de las alteraciones que presentan las personas que viven con hepatitis C. Estudios anteriores apuntan a una combinación de tres factores. En primer lugar, el impacto biológico de la hepatitis C. Algunos estudios informaron de la asociación entre el aclaramiento viral y la mejora de los resultados que perciben los pacientes, hecho que sugiere que la hepatitis C desempeña un papel patógeno en las manifestaciones extrahepáticas, como fatiga, trastornos del sueño, depresión, disfunción neurocognitiva y reducción de la calidad de vida. Los mecanismos fisiopatológicos precisos que conducen a estos problemas siguen siendo poco conocidos, pero es probable que sean multifactoriales, por los efectos endocrinos, la replicación del VHC en células extrahepáticas (como en el cerebro) o una reacción inmune más intensa y con efectos sistémicos.

En segundo lugar, el impacto psicológico de la hepatitis C. Los estudios han destacado la considerable carga emocional y psicológica del diagnóstico del VHC, también conocido en psicología como un “efecto de etiquetado”. En tercer lugar, la propia inyección de drogas podría ser un cofactor perjudicial. Se ha sugerido que el uso de drogas inyectables promueve una reducción en la calidad de vida. La recopilación de los resultados comunicados por el paciente en forma longitudinal (incluso a lo largo y después del tratamiento), junto con marcadores clínicos y sociodemográficos y una gran cantidad de datos cualitativos será clave para comprender cómo la hepatitis C afecta a los resultados informados y percibidos por el paciente.

Medir el impacto de los AAD

Si bien apreciar cuál ha sido hasta ahora el resultado del tratamiento anti-VHC a nivel de la población, que es crucial para eliminar la hepatitis C, también lo es entender el impacto social e individual del tratamiento. La importancia del presente estudio es doble, puesto que, si el tratamiento con AADs ofrece un beneficio social amplio, los gobiernos podrían estar más inclinados a proponer un tratamiento subsidiado para todas las personas con infección crónica y también las personas con hepatitis C crónica desearían recibir antes el tratamiento, suponiendo que éste fuese un tratamiento asequible. Por lo tanto, vale la pena considerar si el tratamiento y la cura de la hepatitis C van a mejorar los resultados percibidos por los propios pacientes.

La mayoría de los resultados disponibles que miden el impacto del tratamiento con AADs expresados por los propios pacientes provienen de ensayos clínicos. Los regímenes que contenían interferón tuvieron un impacto profundamente negativo en los resultados comunicados por los pacientes, durante todo el tratamiento. En los resultados revelados por los pacientes si los regímenes contienen ribavirina (en combinaciones libres de interferón), se observa que pronto vuelven a su situación basal o mejoran. Los individuos que reciben tratamiento sin ribavirina y sin interferón muestran mejoras continuas en los resultados tan sólo a las dos semanas de tratamiento. Independientemente del régimen de tratamiento, el logro de una respuesta virológica sostenida se asocia con mejoras en la mayoría de los resultados informados por los pacientes en comparación con el valor inicial. Además, se observa una trayectoria similar de mejora en los resultados informados por el paciente durante y después del tratamiento con AADs, independientemente del nivel de fibrosis o de si recibe tratamiento de sustitución de los opioides (metadona).

A pesar de la abundancia de datos provenientes de ensayos clínicos, existen muy pocos datos del “mundo real”, sobre los resultados más específicos, informados por los propios pacientes en tratamiento con AADs. Un estudio reciente del mundo real se centró específicamente en los problemas psiquiátricos, en un grupo de personas que tenían hepatitis C, y además dependencia a sustancias psicoactivas (65%) y/o antecedentes de trastorno psiquiátrico (88%). Los pacientes informaron que experimentaron significativamente menos síntomas depresivos a las 12 semanas después de acabar el tratamiento en comparación con el inicio (según lo medido por la Escala de Clasificación de la Depresión de Montgomery Åsberg). Otros estudios han puesto de relieve mejoras significativas en los “síntomas cirróticos” (puntuación de los síntomas relacionados con la cirrosis), trastornos psicológicos (puntuación Kessler-6), calidad del sueño (Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh) y función cognitiva después del tratamiento con AADs en comparación con el inicio.

Datos recientes de ensayos clínicos controlados con placebo subrayan que existe una asociación entre el aclaramiento viral y las mejoras de los resultados expresados por el paciente. Por lo tanto, la obtención de ciertos beneficios extrahepáticos del tratamiento puede depender de la erradicación viral y de la buena adherencia al tratamiento. Las puntuaciones más bajas en diversos aspectos de la calidad de vida, tal como lo refieren los pacientes al inicio del estudio y durante el tratamiento se han asociado a una menor adherencia tanto al interferón como a los tratamientos sin interferón.

Si bien la adherencia al tratamiento con AADs en los ensayos clínicos ha sido extremadamente alta, existe la preocupación de que las tasas de adherencia sean menores en determinados entornos del mundo real, particularmente entre aquellos con indicadores de marginación social, incluidas las PQID. Sin embargo, hasta ahora los estudios del mundo real han demostrado una adherencia al tratamiento con AADs relativamente alta entre las PQID, aquellos con problemas de salud mental e incluso en las personas sin hogar, en especial si el tratamiento se administra a través de una atención integrada, o en programas basados ​​en la comunidad o bien liderados por enfermeras y/o con apoyo al cumplimiento. Se pueden usar medidas sensibles, mediante la información a través de los pacientes, las cuales capturan la salud mental, las relaciones con la atención médica y el aislamiento social para indicar que las personas están recibiendo la atención adecuada para maximizar la adherencia.

La necesidad de un enfoque individual

Una revisión sistemática reciente reveló que entre las personas con hepatitis C crónica, los resultados más frecuentemente comunicados por los pacientes y que se pudieron cuantificar fueron la calidad de vida relacionada con la salud, la productividad laboral y la fatiga. Si bien estos resultados proporcionan algunos datos sobre el impacto del tratamiento en la vida de una persona, no capturan la totalidad de los dominios que se han identificado como más trascendentes a través de la investigación cualitativa.

Actualmente sólo hay datos limitados sobre la experiencia de haber recibido tratamiento con AADs, mientras que la experiencia de vivir con hepatitis C está bien caracterizada. Todos los trabajos previos han revelado que vivir con hepatitis C crónica conlleva una inmensa carga psicológica y social y que a menudo no se evalúa en los resultados de los cuestionarios de calidad de vida percibida por los pacientes y actualmente en uso. Los estudios cualitativos describen sistemáticamente la experiencia de vivir con hepatitis C en el contexto de estigma, discriminación, trastorno biográfico, incertidumbre y preocupaciones sobre la transmisión a otros y que pueden manifestarse como ansiedad, estrés, falta de bienestar, aislamiento social y falta de intimidad. Además, los individuos reportan constantemente “sentimientos de malestar general” que algunos atribuyen a su infección por hepatitis C. La persona que vive con hepatitis C es frecuente que se describa a sí misma y diga que se siente “realmente desanimada”, “con niebla cerebral y mucha fatiga”, “en general mal”, “sin fuerzas” o como si tuviera “un peso que no puede superar” o bien que sufre “una carga silenciosa”.

La encuesta S-F36 se encuentra entre las medidas de calidad de vida reportadas por los pacientes y ha sido frecuentemente utilizada en los estudios de tratamiento con AADs. Las escalas genéricas bien validadas, como S-F36, son útiles para el análisis de coste-beneficio y para la comparación con las normas de la población, pero presentan escalas de “talla única para todos” y no cuentan con elementos específicos para la hepatitis C, pues no fueron diseñadas teniendo en cuenta a las personas que viven con hepatitis C. Por ejemplo, el S-F36 pregunta sobre dificultades con el “trabajo u otras actividades”, “actividades sociales”, “dolor corporal” y “problemas para agacharse o arrodillarse”. Es poco probable que preguntas tan amplias capturen las complejidades y los matices descritos en los estudios cualitativos por las personas que viven con hepatitis C.

Del mismo modo, es poco probable que tales escalas genéricas capturen lo que el tratamiento con AADs ofrece en cuanto a la autoeficacia y en relación con la vida cotidiana. Los datos cualitativos disponibles que examinan el impacto del tratamiento con AADs son limitados, y sugieren que para muchos, el tratamiento con AADs ha tenido un efecto profundo en sus vidas. La finalización exitosa del tratamiento la describen como transformadora tanto psicológica como conductualmente; al reducir el estigma y la vergüenza que tenían internalizados, también en relación al uso de sustancias y la fatiga, los autocuidados y la sensación de control y significado por la propia persona. La mayoría de los participantes en un estudio reciente basado en una entrevista semiestructurada describió el impacto positivo del tratamiento como “una nueva oportunidad en la vida” o que “ya no tienen que preocuparse”.

Un estudio preguntó a individuos en diferentes etapas de tratamiento una sola pregunta: “¿Cómo te sientes acerca de tu diagnóstico de hepatitis C hoy?”. Las respuestas obtenidas sugieren que la percepción del impacto de la hepatitis C evoluciona a lo largo del tratamiento. Las respuestas previas al tratamiento fueron en gran medida negativas, mientras que los participantes comenzaron a sentirse mejor con su diagnóstico de hepatitis C durante el tratamiento. Esto mejoró aún más después de completar el tratamiento. Otro estudio actual y que explora cómo las personas tratadas con AADs se estaban curando, describe que, aunque algunos participantes experimentaron las mejoras en la salud después del tratamiento, las mejoras en el bienestar psicológico tuvieron los mayores impactos en la vida de los participantes. Fue muy destacable para los participantes referir que la reducción en la incertidumbre y el temor a la transmisión a sus contactos. Estos estudios insisten en la necesidad de conceptualizar y medir el beneficio del tratamiento más allá de los resultados clínicos exclusivamente.

La desconexión actual que se aprecia entre conceptos de los resultados informados por el paciente y los informados en estudios cualitativos requiere que los instrumentos de medida (cuestionarios) sean más sensibles y específicos en las personas con hepatitis C. Hoy en día se observa en algunos países un mayor énfasis en la evaluación de la calidad de la atención médica. Ello se basa en el interés que suscitan los modelos de reembolso basados en la calidad (atención basada en el valor) lo cual ha generado mucha discusión. Sin embargo, el desarrollo de herramientas específicas para enfermedades específicas permitiría evaluar y medir los resultados del tratamiento con AADs.

Conclusiones

La discusión sobre el acceso y la aceptación del tratamiento con AADs para la hepatitis C se ha basado en gran medida en los beneficios del tratamiento en la población, la salud pública y en los sistemas de salud. Es vital que se estudien de un modo amplio los beneficios del tratamiento con AADs, a nivel individual. Ello requiere instrumentos de medida, cuestionarios de calidad de vida específicos, diseñados para obtener la información directa del paciente en investigaciones cualitativas. Este tipo de trabajos debería fomentarse, ya que una mejor comprensión de los beneficios personales del tratamiento puede aportar mediante mensajes simples y directos una promoción de la salud, sobre el tratamiento de la hepatitis C, evaluar a los participantes y así detectar intervenciones basadas en la adherencia e informar sobre los modelos de atención basados ​​en el valor.

A medida que se conocen mejor los beneficios del tratamiento, en diferentes aspectos incluso inmediatos, tiene el beneficio potencial de aumentar la aceptación del tratamiento, incluso entre las PQID. El tratamiento oportuno es importante en este grupo, ya que no sólo se beneficia el individuo a través de la cura de la hepatitis C, sino que también se beneficia la comunidad al reducir la transmisión viral, es decir, con el tratamiento se hace prevención. Una información más precisa sobre el impacto de la cura de la hepatitis C en la vida de las personas también informará sobre los modelos de coste-efectividad del tratamiento de la hepatitis C, lo cual apoyaría un tratamiento más amplio por parte de gobiernos que actualmente restringen el acceso al tratamiento.

 

Fuente: Goutzamanis S. et al. Journal of Viral Hepatitis. Doi: 10.1111/jvh.13020

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

13/11/2018

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