La pandèmia de COVID-19 tindrà un impacte durador en la qualitat de l’atenció mèdica que requereixen els pacients amb cirrosi

La pandèmia que s’està vivint el 2020 amb la infecció per COVID-19 ha paralitzat tots els protocols assistencials de tractament i prevenció pels quals les persones amb cirrosi (compensada, descompensada, amb hepatocarcinoma, etc.), reben una atenció de qualitat.

La crisi ha transformat aquesta atenció, però s’han après lliçons duradores. En aquest article, es revisa com COVID-19 està afectant i afectarà a l’atenció de la cirrosi. Es descriu com l’impacte es desenvoluparà en 3 fases; 1) un període intens amb atenció prioritària i aguda amb procediments electius retardats a més de l’atenció de rutina durant el distanciament físic, 2) un difícil ‘retorn a la normalitat’, després del final del distanciament físic, en el qual es presentaran més descompensacions greus amb complicacions que s’hauran d’atendre de manera urgent per l’acumulació d’atenció diferida, i 3) un període prolongat amb resultats no òptims caracteritzat per diagnòstics perduts, malaltia progressiva i pèrdua de seguiment. Es descriuen els passos concrets necessaris per preservar la qualitat de l’atenció que requereixen els pacients amb cirrosi. Això inclou una intensificació de l’atenció preventiva que es realitza a pacients amb cirrosi compensada, amb el maneig proactiu de la malaltia crònica, programes sòlids de telemedicina i una reorganització de la prestació sanitària per proporcionar un servei complet d’atenció amb personal clínic flexible. Gestionar la pandèmia d’una malaltia crònica greu (com és la cirrosi) en mig d’una pandèmia infecciosa mundial és un repte. És responsabilitat de tots els equips mèdics i sanitaris ser el suficientment forts com per resistir la tempesta. El canvi és necessari.

La cirrosi és dolència comuna i la seva prevalença està augmentant. El seu curs es caracteritza per complicacions que limiten la qualitat de vida i la supervivència, com són: hemorràgia varicosa, ascites, encefalopatia hepàtica (EH) i carcinoma hepatocel·lular (HCC). A nivell mundial, causa 2 milions de morts per any. Les intervencions, basades en l’evidència científica, dirigides a la prevenció i tractament de cada complicació hepàtica, poden millorar els resultats del pacient. Els exemples inclouen proves de detecció precoç d’HCC basades en imatges, detecció endoscòpica de varius, immunització contra l’hepatitis viral i teràpia òptima per a l’EH. L’evidència reproduïble de millors resultats pels pacients on l’atenció és concordant amb els indicadors de qualitat ha validat cada mesura.

Les guies, per tant, han codificat aquestes pràctiques com a mesures de procés que defineixen l’atenció de qualitat en la pràctica clínica. On l’accés a l’atenció és limitat, com en l’actualitat en resposta a pandèmies (és a dir, COVID-19) o desastres naturals, les prioritats canvien. De fet, la pandèmia de COVID va destruir els processos, sovint desenvolupats meticulosament al llarg dels anys, mitjançant els quals oferim una atenció de qualitat, COVID va exposar els defectes profunds estructurals i de procés desenvolupats en el seguiment dels pacients i l’evacuació de l’estat de la malaltia i la resposta a la teràpia, a més de detectar complicacions, que requereixen una interacció física freqüent entre el pacient i el metge. Donat el futur incert, tant en relació a la gravetat com a la durada, existeix una necessitat crucial d’adaptar-se per preservar els resultats que els nostres pacients amb cirrosi mereixen. Aquí, es revisa com va impactar el COVID i com es podria millorar la qualitat de l’atenció.

Com la qualitat assistencial es veurà afectada negativament per COVID?

Actualment estem començant a comprendre l’impacte de la pandèmia COVID en la qualitat de l’atenció. És probable que la nostra resposta es desenvolupi en 3 fases.

1.- La primera fase. Inicialment es van aplaçar les exploracions i visites dels pacients “estables” amb l’objectiu de desviar i intensificar els recursos pels pacients més malalts en un esforç per reduir la utilització hospitalària per part de pacients no-COVID i es van reassignar recursos per mitigar la propagació del SARS-CoV2. Hi ha tres exemples principals d’atenció diferida.

Un, durant un període indeterminat es van paralitzar totes les proves de detecció de varius i de carcinoma hepatocel·lular (HCC). La detecció tardana de les varius serà segura per a la majoria. No obstant, podria augmentar el risc relatiu de presentar hemorràgia varicosa ja que hi ha persones amb varius d’alt risc d’acord amb els criteris de Baveno VI. De la mateixa manera, tot i que el cribratge tardà d’HCC es podria fer en la gran majoria dels pacients, això podria augmentar el risc d’un diagnòstic d’HCC en una etapa no precoç en aproximadament el 25% dels pacients amb malaltia hepàtica més agressiva.

Dos, s’han cancel·lat procediments terapèutics electius. Aquests inclouen trasplantament de fetge de donant viu, així com reseccions d’HCC / teràpies locorregionals de l’HCC. En la majoria de casos s’obtindran bons resultats, però en alguns no serà així per les mateixes raons que anteriorment.

Tres, s’han disminuït els trasplantaments de fetge procedents de donants cadavèrics. Degut a la situació actual, no es té una garantia amb respecte a la disponibilitat de llits i ventiladors en cures intensives, productes sanguinis (transfusions) i/o teràpia substitutiva renal (diàlisi) en el context de l’atenció COVID. Per tot això han disminuït els trasplantaments realitzats. Només es realitzen trasplantaments en cas d’hepatitis fulminants. La incertesa en relació a la precisió de la prova de coronavirus i la transmissió és també un repte en les avaluacions dels donants així com les restriccions quant als viatges dels equips de trasplantament en la seva cerca de donants. De fet, l’oferta de possibles donants va disminuir un 25% en les primeres 4 setmanes de la pandèmia de COVID a Itàlia. La mortalitat en la llista d’espera podria augmentar.

2.- La segona fase. En aquest període es reprendran les exploracions, les visites i les operacions clíniques electives, i s’assistirà a una acumulació massiva de rutina.

Les visites poden saturar i sobrepassar durant mesos les capacitats prèvies a la pandèmia. El llindar més alt per a l’atenció d’urgència en la primera etapa donarà com a resultat una major incidència i gravetat en general de les visites en aquesta segona fase, agreujades per la seva atenció tardana, receptes ja caducades i la por a buscar atenció mèdica. Aquells que van ser classificats erròniament com de baix risc durant la primera etapa, podrien presentar descompensacions que requeririen recursos addicionals, amb el risc de tornar a aplaçar els aplaçaments en cascada, pels pacients actualment compensats. L’aïllament genera tensions addicionals en els pacients i familiars. Pel pacient descompensat, les polítiques de distanciament físic restringeixen la mobilitat i limiten el grup potencial de cuidadors, alhora que redueixen l’accés a l’assistència comunitària, inclosos els grups de suport i els programes d’entrega d’àpats. Aquests factors poden perpetuar encara més la fragilitat i la desnutrició i empitjorar la salut mental. Alhora, l’orientació nutricional també és difícil de seguir en una pandèmia. Els aliments barats i processats poden ser més accessibles, el que impedeix la correcta restricció de sal per evitar una sobrecàrrega de volum, mentre que un sistema aclaparat difícilment podrà respondre a una creixent demanda de paracentesi. Finalment, s’ha publicat que les vendes d’alcohol han augmentat, així com el consum de begudes amb un major contingut d’alcohol (https://www.forbes.com/sites/joemicallef/2020/04/04/how-the-covid-19-pandemic-is-upending-the-alcohic-drink-industry/#56a8f7664b0b). Tots aquests factors augmenten el risc de descompensació aguda que caracteritzarà la segona fase.

3.- La tercera etapa. En aquest període, ens trobarem amb complicacions de la pandèmia, i podria durar anys, degut a diagnòstics fallits i seguiment no correcte. Això inclouria erros en el diagnòstic precoç de l’HCC, complicacions degudes a tractaments mèdics sense controls de laboratori i procediments de vigilància demorats (inclosa la colonoscòpia) sense els seguiments clínics habituals després de les proves diagnòstiques. A més, qualsevol cita posposada podria conduir a una pèrdua involuntària en el seguiment. Finalment, anticipem una crisi econòmica prolongada. Això podria afectar a la cobertura de l’assegurança, així com a la capacitat de viatjar o agafar un permís del treball per rebre atenció mèdica. La conseqüència és un augment de la migració i la conversió del curable en incurable.

L’impacte de cada fase es veurà agreujat pels recursos del sistema sanitari per a l’atenció mèdica (espais limitats per a visites / procediments aclaparats per la demanda), suport inadequat (retallades anticipades, llicències del personal i realineació de la infraestructura d’atenció mèdica per compensar pèrdues financeres), i més factors importants relacionats amb el pacient (pacients més malalts, pèrdua d’assegurança i pèrdua de llocs de treball degut a la crisi econòmica). L’esgotament del metge ja és alt en l’entorn mèdic actual. Cadascuna de les fases comentades podria exacerbar el cost psicològic de l’atenció mèdica a l’augmentar l’exposició a resultats adversos, ja que els procediments i intervencions diferits poden conduir a una alta taxa d’events adversos malgrat els millors esforços. S’ha de tenir en compte que hi haurà en els professionals sentiments resultants d’impotència els quals hauran de ser contrarestats durant algun temps.

Com la infecció COVID-19 hauria de canviar el nostre enfocament de qualitat

Algunes eines per a les intervencions i la infraestructura del programa haurien d’adaptar-se.

Primer, s’hauria d’afavorir l’atenció proactiva vs. l’atenció reactiva per reduir la necessitat o el risc d’intervencions addicionals. En un paradigma d’atenció basat en la resposta davant d’una pandèmia, s’han fomentat intervencions per reduir de manera segura els riscos, disminuir visites a urgències i/o visites d’urgència evitables i la necessitat de procediments electius. Això implica que en la pràctica s’hauria d’intensificar l’atenció a les persones amb cirrosi compensada. L’equip assistencial d’hepatologia es centraria en la coordinació proactiva, compartint informació i recursos, i oferint serveis secundaris que podrien reduir eventualment les complicacions per la cirrosi, com: vacunes, assessorament nutricional i teràpies pel trastorn per abús d’alcohol i/o substàncies.

En segon lloc, s’haurien de modificar algunes intervencions. El canvi més directe des del punt de vista conceptual seria l’ús liberalitzat del tractament amb beta bloquejants no selectius (NSBB, en les seves sigles en anglès). Mentre que la pràctica actual empra l’endoscòpia per ajustar la selecció de la profilaxi primària basada en el tractament amb els NSBB, s’ha de reconèixer que la detecció endoscòpica és costosa i podria reduir l’accés d’altres pacients que també requereixen procediments endoscòpics. Moltes persones compleixen amb els criteris de Baveno VI i es beneficiaran dels NSBB i no esperar l’examen endoscòpic, doncs els riscos són baixos. A més, s’ha publicat que les persones amb tractament amb NSBB presenten un menor risc de complicacions cirròtiques, inclosa l’ascites. Els marcadors de risc no invasius basats en les anàlisis de sang per exemple, FIB-4, poden substituir a l’estratificació del risc basada en elastografia (FibroScan®), el qual disminueix les necessitats d’imatges. La infusió e.v. ambulatòria d’albúmina, pel tractament de l’ascites i la retenció de líquids, podrien prevenir reingressos i millorar la supervivència. Les intervencions per reduir la càrrega de l’encefalopatia hepàtica a través del seu reconeixement precoç i inici de teràpia precoç i profilàctica podrien implementar-se fàcilment, amb mètodes diagnòstics senzills i aplicacions mòbils per involucrar a pacients i cuidadors.

En tercer lloc, l’atenció òptima per a les persones amb cirrosi ha d’incloure la telemedicina integrada amb la història clínica. Si bé és essencial per oferir l’atenció individualitzada en una pandèmia, la utilitat de la telemedicina s’estén molt més enllà del seu paper com a substitut de les visites clíniques durant el distanciament físic. La telemedicina permet el monitoreig remot per part de l’equip d’atenció, el que permet una educació enfocada (per exemple, nutrició), el suport del cuidador i la realització d’intervencions precoces per garantir el compliment de la medicació i evitar la descompensació dels pacients després de l’alta. La telemedicina està associada amb múltiples beneficis centrats en el pacient, que inclouen una disminució dels danys (per exemple, dosis omeses de lactulosa), una disminució dels costos (estacionament, viatges) i una disminució de l’absentisme per aquells que treballen. També s’ha demostrat que la telemedicina a través de les visites per vídeo milloren la llista d’espera de possibles candidats per a trasplantaments i redueixen les derivacions i els viatges pels no candidats. L’avaluació de trasplantaments podria fer-se sense visites presencials.

Tanmateix, es necessiten iniciatives per facilitar la posta en marxa de la telemedicina. Primer, algunes jurisdiccions com als EUA on les polítiques limiten la telemedicina (és a dir, no poden passar a través de línies estatals), i s’advoca per la llibertat i la flexibilitat. En segon lloc, molts dels pacients amb cirrosi, són grans, viuen sols i/o en ocasions no tenen el suport instrumental necessari. La telemedicina ha de ser flexible, incloses les visites per vídeo i per telèfon. No està clar si els pacients romandran tan compromesos i motivats sense contacte personal. Per tant, la telemedicina requereix el desplegament conjunt d’intervencions conductuals destinades a millorar la participació del pacient en diversos estrats socioeconòmics i culturals i una major consciència tecnològica.

Quart, l’atenció de qualitat implica una atenció coordinada. Primer, com ho demostren les experiències dels “hospitals de dia”, on els pacients amb necessitats emergents identificades a la clínica o per telemedicina es beneficien de l’atenció coordinada de diferents especialistes i infermeres que atenen tota la pràctica. La creació d’un espai clínic on els pacients amb cirrosi puguin rebre una avaluació i un maneig oportuns de les seves afeccions comunes (inclosos procediments, psicometria i assessorament sobre abús d’alcohol/substàncies) requereix l’establiment prospectiu de protocols d’atenció, un nou algoritme organitzatiu i creatiu del personal i tolerar certa redundància dins dels horaris clínics per facilitar la no planificació, i potencialment llargues visites.

En segon lloc, per optimitzar els resultats per a pacients que viuen a gran distància del centre de referència, s’haurien d’instituir consultes, mitjançant un aprenentatge previ basat en casos i habilitat per telecomunicacions per enfortir el coneixement de la malaltia hepàtica complexa. Aquesta estratègia, Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO), va ser pionera en el tractament comunitari de l’hepatitis C basada en interferó, però s’ha adaptat per millorar els resultats per a les persones amb cirrosi. Programes de teleconsulta similars s’han implementat a Espanya per capacitar als metges a les presons per tractar l’hepatitis C. Democratitzar el coneixement i proporcionar als equips sanitaris eines per a una gestió exitosa, és crucial.

Tercer, l’atenció col·laborativa en lloc de ser molt concentrada hauria de ser més flexible i respondre a les necessitats urgents. Quan l’equip d’atenció d’un pacient involucra múltiples especialistes, i ofereixen atenció sense interrupcions, és més probable que els problemes urgents es gestionen sense hospitalització, reingrés i amb un menor risc de complicacions greus. Pel contrari, aquestes dades també mostren que l’atenció que es concentra a les mans d’un metge s’associa amb resultats subòptims.

Finalment, s’han de coordinar millor les transicions de l’atenció després de l’hospitalització, que és un enfocament crucial. També s’ha vist que el seguiment precoç, en persona o per telemedicina, per part de qualsevol membre de l’equip d’atenció produeix millors resultats clínics.

Totes aquestes intervencions exigeixen inversions per garantir que la infraestructura del sistema de salut sigui el suficientment àgil per adaptar-se. Les clíniques han de capacitar al personal per a múltiples funcions, agilitzar la dotació de personal als equips d’atenció assignats certs dies o setmanes per consolidar les visites en persona i reestructurar l’espai clínic per proporcionar serveis, procediments i tractaments endovenosos. Es necessiten registres per recordar al personal les necessitats de totes les persones d’alt risc o immunodeprimides. Les noves iniciatives de qualitat han de ser confiables (entrega de medicaments a domicili), capacitació per a noves aplicacions robustes (monitoreig de pes remot, aplicacions d’atenció mèdica, materials per a cuidadors) i infraestructura confiable per disseminar coneixement (projecte ECHO).

Conclusió

COVID ha transformat l’atenció, però s’han après lliçons duradores. Es necessiten noves mètriques de qualitat per posar el focus en la importància de l’atenció en equip i la telemedicina. A més, una definició de qualitat que depèn de processos i procediments que no són sostenibles en el context de pandèmies. Controlar la pandèmia d’una malaltia crònica greu com és una cirrosi en mig d’una pandèmia infecciosa mundial serà difícil. Es necessitaran canvis. És responsabilitat de tota la comunitat mèdica ser el suficientment forta per resistir la tempesta.

Font: Journal of Hepatology

Referència: Tapper EB, Asrani SK, COVID-19 pandemic will have a long-lasting impact on the quality of cirrhosis care, Journal of Hepatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jhep.2020.04.005.

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT