La pandemia de COVID-19 tendrá un impacto duradero en la calidad de la atención médica que requieren los pacientes con cirrosis

La pandemia que se está viviendo en 2020 con la infección por COVID-19 ha paralizado todos los protocolos asistenciales de tratamiento y prevención por los que las personas con cirrosis (compensada, descompensada, con hepatocarcinoma, etc.), reciben una atención de calidad.

La crisis ha transformado dicha atención, pero se han aprendido lecciones duraderas. En este artículo, se revisa cómo COVID-19 está afectando y afectará la atención de la cirrosis. Se describe cómo el impacto se desarrollará en 3 fases; 1) un período intenso con atención prioritaria y aguda con procedimientos electivos retrasados ​​además de la atención de rutina durante el distanciamiento físico, 2) un difícil ‘retorno a la normalidad’, después del final del distanciamiento físico, en el que se presentarán más descompensaciones graves con complicaciones que se deberán atender de modo urgente por la acumulación de atención diferida, y 3) un período prolongado con resultados no óptimos caracterizado por diagnósticos perdidos, enfermedad progresiva y pérdida de seguimiento. Se describen los pasos concretos necesarios para preservar la calidad de la atención que requieren los pacientes con cirrosis. Esto incluye una intensificación de la atención preventiva que se realiza a pacientes con cirrosis compensada, con el manejo proactivo de la enfermedad crónica, programas sólidos de telemedicina y una reorganización de la prestación sanitaria para proporcionar un servicio completo de atención con personal clínico flexible. Manejar la pandemia de una enfermedad crónica grave (como es la cirrosis) en medio de una pandemia infecciosa mundial es un reto. Es responsabilidad de todos los equipos médicos y sanitarios ser lo suficientemente fuertes como para resistir la tormenta. El cambio es necesario.

La cirrosis es una dolencia común y su prevalencia está aumentando. Su curso se caracteriza por complicaciones que limitan la calidad de vida y la supervivencia, como son: hemorragia varicosa, ascitis, encefalopatía hepática (EH) y carcinoma hepatocelular (HCC). A nivel mundial, causa 2 millones de muertes por año. Las intervenciones, basadas en la evidencia científica, dirigidas a la prevención y tratamiento de cada complicación hepática, pueden mejorar los resultados del paciente. Los ejemplos incluyen pruebas de detección precoz de HCC basadas en imágenes, detección endoscópica de varices, inmunización contra la hepatitis viral y terapia óptima para la EH. La evidencia reproducible de mejores resultados para los pacientes donde la atención es concordante con los indicadores de calidad ha validado cada medida.

Las guías, por lo tanto, han codificado estas prácticas como medidas de proceso que definen la atención de calidad en la práctica clínica. Donde el acceso a la atención es limitado, como en la actualidad en respuesta a pandemias (es decir, COVID-19) o desastres naturales, las prioridades cambian. De hecho, la pandemia de COVID destruyó los procesos, a menudo desarrollados meticulosamente a lo largo de los años, mediante los cuales brindamos una atención de calidad, COVID expuso los defectos profundos estructurales y de proceso desarrollados en el seguimiento de los pacientes y la evaluación del estado de la enfermedad y la respuesta a la terapia, además de detectar complicaciones, que requieren una interacción física frecuente entre el paciente y el médico. Dado el futuro incierto, tanto en lo que respecta a la gravedad como a la duración, existe una necesidad crucial de adaptarse para preservar los resultados que nuestros pacientes con cirrosis merecen. Aquí, se revisa cómo impactó el COVID y cómo se podría mejorar la calidad de la atención.

¿Cómo la calidad asistencial se verá afectada negativamente por COVID?

Actualmente estamos comenzando a comprender el impacto de la pandemia COVID en la calidad de la atención. Es probable que nuestra respuesta se desarrolle en 3 fases.

1.- La primera fase. Inicialmente se aplazaron las exploraciones y visitas de los pacientes “estables” con el objetivo de desviar e intensificar los recursos para los pacientes más enfermos en un esfuerzo por reducir la utilización hospitalaria por parte de pacientes no-COVID y se reasignaron recursos para mitigar la propagación del SARS-CoV2. Hay tres ejemplos principales de atención diferida.

Uno, durante un período indeterminado se paralizaron todas las pruebas de detección de varices y de carcinoma hepatocelular (HCC). La detección tardía de las varices será segura para la mayoría. Sin embargo, podría aumentar el riesgo relativo de presentar hemorragia varicosa ya que hay personas con varices de alto riesgo de acuerdo con los criterios de Baveno VI. Del mismo modo, aunque el cribado tardío de HCC se podría hacer en la gran mayoría de los pacientes, ello podría aumentar el riesgo de un diagnóstico de HCC en una etapa no precoz en aproximadamente el 25% de los pacientes con enfermedad hepática más agresiva.

Dos, se han cancelado procedimientos terapéuticos electivos. Éstos incluyen trasplante de hígado de donante vivo, así como resecciones de HCC / terapias locorregionales del HCC. En la mayoría de casos se obtendrán buenos resultados, pero en algunos no será así por las mismas razones que anteriormente.

Tres, se han disminuido los trasplantes de hígado procedentes de donantes cadavéricos. Debido a la situación actual, no se tiene una garantía con respecto a la disponibilidad de camas y ventiladores en cuidados intensivos, productos sanguíneos (transfusiones) y/o terapia sustitutiva renal (diálisis) en el contexto de la atención COVID. Por todo ello han disminuido los trasplantes realizados. Sólo se realizan trasplantes en caso de hepatitis fulminantes. La incertidumbre con respecto a la precisión de la prueba de coronavirus y la transmisión es también un reto en las evaluaciones de los donantes así como las restricciones en cuanto a los viajes de los equipos de trasplante en su búsqueda de donantes. De hecho, la oferta de posibles donantes disminuyó un 25% en las primeras 4 semanas de la pandemia de COVID en Italia. La mortalidad en la lista de espera podría aumentar.

2.- La segunda fase. En este período se reanudarán las exploraciones, las visitas y las operaciones clínicas electivas, y se asistirá a una acumulación masiva de rutina.

Las visitas pueden saturar y sobrepasar durante meses las capacidades previas a la pandemia. El umbral más alto para la atención de urgencia en la primera etapa dará como resultado una mayor incidencia y gravedad en general de las visitas en esta segunda fase, agravadas por su atención tardía, recetas ya caducadas y el miedo a buscar atención médica. Aquellos que fueron clasificados erróneamente como de bajo riesgo durante la primera etapa, podrían presentar descompensaciones que requerirían recursos adicionales, con el riesgo de volver a aplazar los aplazamientos en cascada, para los pacientes actualmente compensados. El aislamiento genera tensiones adicionales en los pacientes y familiares. Para el paciente descompensado, las políticas de distanciamiento físico restringen la movilidad y limitan el grupo potencial de cuidadores, al tiempo que reducen el acceso a la asistencia comunitaria, incluidos los grupos de apoyo y los programas de entrega de comidas. Estos factores pueden perpetuar aún más la fragilidad y la desnutrición y empeorar la salud mental. Al mismo tiempo, la orientación nutricional también es difícil de seguir en una pandemia. Los alimentos baratos y procesados ​​pueden ser más accesibles, lo que impide la correcta restricción de sal para evitar una sobrecarga de volumen, mientras que un sistema abrumado difícilmente podrá responder a una creciente demanda de paracentesis. Finalmente, se ha publicado que las ventas de alcohol han aumentado, así como el consumo de bebidas con un mayor contenido de alcohol (https://www.forbes.com/sites/joemicallef/2020/04/04/how-the-covid-19-pandemic-is-upending-the-alcohic-drink-industry/#56a8f7664b0b). Todos estos factores aumentan el riesgo de descompensación aguda que caracterizará la segunda fase.

3.- La tercera etapa. En este período, nos encontraremos con complicaciones de la pandemia, y podría durar años, debido a diagnósticos fallidos y seguimiento no correcto. Esto incluiría fallos en el diagnóstico precoz del HCC, complicaciones debidos a tratamientos médicos sin controles de laboratorio y procedimientos de vigilancia demorados (incluida la colonoscopia) sin los seguimientos clínicos habituales tras las pruebas diagnósticas. Además, cualquier cita pospuesta podría conducir a una pérdida involuntaria en el seguimiento. Finalmente, anticipamos una crisis económica prolongada. Esto podría afectar la cobertura del seguro, así como la capacidad de viajar o tomar un permiso del trabajo para recibir atención médica. La consecuencia es un aumento de la migración y la conversión de lo curable en incurable.

El impacto de cada fase se verá agravado por los recursos del sistema sanitario para la atención médica (espacios limitados para visitas / procedimientos abrumados por la demanda), apoyo inadecuado (recortes anticipados, licencias del personal y realineación de la infraestructura de atención médica para compensar pérdidas financieras), y más factores importantes relacionados con el paciente (pacientes más enfermos, pérdida de seguro y pérdida de empleos debido a la crisis económica). El agotamiento del médico ya es alto en el entorno médico actual. Cada una de las fases comentadas podría exacerbar el coste psicológico de la atención médica al aumentar la exposición a resultados adversos, ya que los procedimientos e intervenciones diferidos pueden conducir a una alta tasa de eventos adversos a pesar de los mejores esfuerzos. Se ha de tener en cuenta que habrá en los profesionales sentimientos resultantes de impotencia los cuales deberán ser contrarrestados durante algún tiempo.

Cómo la infección COVID-19 debería cambiar nuestro enfoque de calidad

Algunas herramientas para las intervenciones y la infraestructura del programa deberían adaptarse.

Primero, se debería favorecer la atención proactiva vs la atención reactiva para reducir la necesidad o el riesgo de intervenciones adicionales. En un paradigma de atención basado en la respuesta ante una pandemia, se han fomentado intervenciones para reducir de manera segura los riesgos, disminuir visitas a urgencias y/o visitas de urgencia evitables y la necesidad de procedimientos electivos. Esto implica que en la práctica se debería intensificar la atención a las personas con cirrosis compensada. El equipo asistencial de hepatología se centraría en la coordinación proactiva, compartiendo información y recursos, y ofreciendo servicios secundarios que podrían reducir eventualmente las complicaciones por la cirrosis, como: vacunas, asesoramiento nutricional y terapias para el trastorno por abuso de alcohol y/o sustancias.

En segundo lugar, se deberían modificar algunas intervenciones. El cambio más directo desde el punto de vista conceptual sería el uso liberalizado del tratamiento con beta bloqueantes no selectivos (NSBB, en sus siglas en inglés). Mientras que la práctica actual utiliza la endoscopia para ajustar la selección de la profilaxis primaria basada en el tratamiento con los NSBB, se ha de reconocer que la detección endoscópica es costosa y podría reducir el acceso de otros pacientes que también requieren procedimientos endoscópicos. Muchas personas cumplen con los criterios de Baveno VI y se beneficiarán de los NSBB y no esperar el examen endoscópico, pues los riesgos son bajos. Además, se ha publicado que las personas con tratamiento con NSBB presentan un menor riesgo de complicaciones cirróticas, incluida la ascitis. Los marcadores de riesgo no invasivos basados ​​en los análisis de sangre por ejemplo, FIB-4, pueden sustituir a la estratificación del riesgo basada en elastografía (FibroScan®), lo cual disminuye las necesidades de imágenes. La infusión e.v. ambulatoria de albúmina, para el tratamiento de la ascitis y la retención de líquidos, podrían prevenir reingresos y mejorar la supervivencia. Las intervenciones para reducir la carga de la encefalopatía hepática a través de su reconocimiento temprano e inicio de terapia precoz y profiláctica podrían implementarse fácilmente, con métodos diagnósticos sencillos y aplicaciones móviles para involucrar a pacientes y cuidadores.

En tercer lugar, la atención óptima para las personas con cirrosis debe incluir la telemedicina integrada con la historia clínica. Si bien es esencial para brindar la atención individualizada en una pandemia, la utilidad de la telemedicina se extiende mucho más allá de su papel como sustituto de las visitas clínicas durante el distanciamiento físico. La telemedicina permite el monitoreo remoto por parte del equipo de atención, lo que permite una educación enfocada (por ejemplo, nutrición), el apoyo del cuidador y la realización de intervenciones tempranas para garantizar el cumplimiento de la medicación y evitar la descompensación de los pacientes después del alta. La telemedicina está asociada con múltiples beneficios centrados en el paciente, que incluyen una disminución de los daños (por ejemplo, dosis omitidas de lactulosa), una disminución de los costes (estacionamiento, viajes) y una disminución del absentismo para quienes trabajan. También se ha demostrado que la telemedicina a través de las visitas por vídeo mejoran la lista de espera de posibles candidatos para trasplantes y reducen las derivaciones y los viajes para los no candidatos. La evaluación de trasplantes podría realizarse sin visitas presenciales.

Sin embargo, se necesitan iniciativas para facilitar la puesta en marcha de la telemedicina. Primero, algunas jurisdicciones como en los EEUU donde las políticas limitan la telemedicina (es decir, no pueden ocurrir a través de líneas estatales), y se aboga por la libertad y la flexibilidad. En segundo lugar, muchos de los pacientes con cirrosis, son mayores, viven solos y/o en ocasiones carecen del apoyo instrumental necesario. La telemedicina debe ser flexible, incluidas las visitas por vídeo y por teléfono. No está claro si los pacientes permanecerán tan comprometidos y motivados sin contacto personal. Por lo tanto, la telemedicina requiere el despliegue conjunto de intervenciones conductuales destinadas a mejorar la participación del paciente en diversos estratos socioeconómicos y culturales y una mayor conciencia tecnológica.

Cuarto, la atención de calidad implica una atención coordinada. Primero, como lo demuestran las experiencias de los “hospitales de día”, en los que pacientes con necesidades emergentes identificadas en la clínica o por telemedicina se benefician de la atención coordinada de diferentes especialistas y enfermeras que atienden toda la práctica. La creación de un espacio clínico donde los pacientes con cirrosis puedan recibir una evaluación y un manejo oportunos de sus afecciones comunes (incluidos procedimientos, psicometría y asesoramiento sobre abuso de alcohol/sustancias) requiere el establecimiento prospectivo de protocolos de atención, un nuevo algoritmo organizativo y creativo del personal y tolerar cierta redundancia dentro de los horarios clínicos para facilitar la no planificación, y potencialmente largas visitas.

En segundo lugar, para optimizar los resultados para pacientes que viven a gran distancia del centro de referencia, se deberían instituir consultas, mediante un aprendizaje previo basado en casos y habilitado por telecomunicaciones para fortalecer el conocimiento de la enfermedad hepática compleja. Esta estrategia, Extension for Community Healthcare Outcomes (ECHO), fue pionera en el tratamiento comunitario de la hepatitis C basada en interferón, pero se ha adaptado para mejorar los resultados para las personas con cirrosis. Programas de teleconsulta similares se han implementado en España para capacitar a los médicos en las cárceles para tratar la hepatitis C. Democratizar el conocimiento y proporcionar a los equipos sanitarios herramientas para una gestión exitosa, es crucial.

Tercero, la atención colaborativa en lugar de ser muy concentrada debería ser más flexible y responder a las necesidades urgentes. Cuando el equipo de atención de un paciente involucra múltiples especialistas, y ofrecen atención sin interrupciones, es más probable que los problemas urgentes se manejen sin hospitalización, reingreso y con un menor riesgo de complicaciones graves. Por el contrario, estos datos también muestran que la atención que se concentra en las manos de un médico se asocia con resultados subóptimos.

Finalmente, se han de coordinar mejor las transiciones de la atención después de la hospitalización, lo cual es un enfoque crucial. También se ha visto que el seguimiento temprano, en persona o por telemedicina, por parte de cualquier miembro del equipo de atención produce mejores resultados clínicos.

Todas estas intervenciones exigen inversiones para garantizar que la infraestructura del sistema de salud sea lo suficientemente ágil para adaptarse. Las clínicas deben capacitar al personal para múltiples funciones, agilizar la dotación de personal a los equipos de atención asignados ciertos días o semanas para consolidar las visitas en persona y reestructurar el espacio clínico para proporcionar servicios, procedimientos y tratamientos endovenosos. Se necesitan registros para recordar al personal las necesidades de todas las personas de alto riesgo o inmunodeprimidas. Las nuevas iniciativas de calidad deben ser confiables (entrega de medicamentos a domicilio), capacitación para nuevas aplicaciones robustas (monitoreo de peso remoto, aplicaciones de atención médica, materiales para cuidadores) e infraestructura confiable para diseminar conocimiento (proyecto ECHO).

Conclusión

COVID ha transformado la atención, pero se han aprendido lecciones duraderas. Se necesitan nuevas métricas de calidad para enfatizar la importancia de la atención en equipo y la telemedicina. Además, una definición de calidad que depende de procesos y procedimientos que no son sostenibles en el contexto de pandemias. Controlar la pandemia de una enfermedad crónica grave como es una cirrosis en medio de una pandemia infecciosa mundial será difícil. Se necesitarán cambios. Es responsabilidad de toda la comunidad médica ser lo suficientemente fuerte para resistir la tormenta.

Fuente: Journal of Hepatology

Referencia: Tapper EB, Asrani SK, COVID-19 pandemic will have a long-lasting impact on the quality of cirrhosis care, Journal of Hepatology (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.jhep.2020.04.005.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT