Hepatitis del viatger

L’hepatitis és una causa important d’infecció en el viatger, qui viatja a països exòtics (turisme, ONGs, etc.) i el que torna al seu país.

Els pacients presenten una infecció hepàtica primària acompanyada o no d’icterícia o bé pateixen una malaltia febril sistèmica i complicada per “hepatitis” (inflamació del fetge).

En rares ocasions, pot donar lloc a insuficiència hepàtica fulminant potencialment mortal. Una història clínica el més precisa possible permet reduir el diagnòstic diferencial i seleccionar els estudis més apropiats. Les hepatitis virals agudes A, B, C i E són endèmiques a tot el món pel que s’han de considerar en les investigacions inicials. Tanmateix, és important descartar el paludisme així com altres patògens importants, com leptospirosi, mononucleosi infecciosa, febre groga i dengue, i també paràsits hepàtics. Malgrat la disponibilitat de vacunes efectives contra les hepatitis A i B, aquestes segueixen sent causes freqüents de malaltia en els viatgers que tornen.

L’hepatitis E és també una causa comuna d’hepatitis aguda al Regne Unit i pot causar una malaltia greu en alguns subgrups de la població. La naturalesa dels viatges està canviant, amb un major nombre de persones que visiten regions tropicals i subtropicals. Això, combinat amb un creixent interès en els esports d’aventura, significa que és probable que causes d’hepatitis que són poc freqüents en el país d’origen continuïn apareixent a les clíniques que atenen als viatgers en un futur immediat.

Punts clau

• L’hepatitis és una causa important de malaltia en el viatger que es presenta com una infecció hepàtica primària o com a part d’una malaltia febril sistèmica.
• Tot i que és poc freqüent, s’ha d’investigar si l’hepatitis s’associa a una insuficiència hepàtica i aquests casos han de remetre’s urgentment a un hospital que disposi d’una unitat d’Hepatologia.
• Les hepatitis A i B són infeccions que es poden prevenir per vacunació pel que s’aconsella vacunar durant les consultes prèvies al viatge.
• L’hepatitis E és més comuna del que es pensava anteriorment i certes persones tenen un major risc de malaltia greu per la seva situació clínica, per exemple, embaràs, immunodeprimit, malaltia hepàtica preexistent.
• El nombre de viatgers d’alt risc i amb diferents motivacions és creixent: visites a amics i familiars, viatges d’aventura, persones que requereixen immunosupressió, etc.

Introducció

En els tròpics, existeixen causes infeccioses i no infeccioses d’hepatitis (inflamació del fetge) (Figura 1). L’hepatitis en el viatger es presenta com una alteració de la funció hepàtica, possible “icterícia” i/o malaltia febril sistèmica. En una enquesta de GeoSentinel (entitat que vigila la salut dels viatgers al tornar al Regne Unit), van detectar hepatitis agudes en 115 per cada 1.000 viatgers que tornaven amb un trastorn gastrointestinal no diarreic; van analitzar els resultats observats entre el 1997 i el 2007, i van observar que l’hepatitis viral aguda A o B era la segona causa més comuna d’una malaltia que es pot prevenir amb vacuna que es presentava en els viatgers malalts.

Figura 1. Causes infeccioses i no infeccioses d’hepatitis del viatger

 Avaluació clínica, diagnòstic diferencial i diagnòstic de la gravetat

La gravetat de la malaltia s’ha d’avaluar, i les persones prèviament malaltes o bé amb risc alt han de ser hospitalitzades. Les característiques que suggereixen una insuficiència hepàtica aguda requereixen la remissió urgent del pacient a un hospital amb unitat d’Hepatologia Ç(Figura 2). L’historial del viatge i el cronograma són fonamentals, inclosos els llocs, les activitats, el contacte amb els animals, el contacte amb l’aigua, els aliments, el sanejament, l’historial de vacunes i quimioprofilaxi, l’activitat sexual i l’atenció mèdica. Els viatgers que visiten a amics i familiars estan en major risc de problemes de salut relacionats amb els viatges. Els antecedents de la història mèdica (per exemple, malaltia prèvia del fetge), els medicaments (per exemple, immunosupressors) i la història social (per exemple, alcohol) són importants.

Figura 2. Hepatitis del viatger associada a insuficiència hepàtica aguda

 Les investigacions inicials inclouen cultius de sang, orina i femta seguits de serologia per a les hepatitis A/B/C/E, virus d’Epstein Barr (EBV), citomegalovirus (CMV) i VIH. La malària sempre ha de considerar-se si l’individu ha estat potencialment exposat a ella. L’eosinofília, si està present en l’analítica, pot suggerir una infecció per paràsits, per exemple, fasciolasi, opistorquiasi o clonorquiasi. L’ecografia del fetge pot revelar evidència de malaltia hepàtica crònica, obstrucció biliar, infestació parasitària o lesions massives.

Causes d’hepatitis en viatgers

Hepatitis A

El virus de l’hepatitis A (VHA) causa una hepatitis aguda autolimitada i, rara vegada, insuficiència hepàtica fulminant. Es transmet per via oral i té un potencial epidèmic explosiu. A nivell mundial, és una infecció infantil asimptomàtica que condueix a una immunitat de per vida; els adults rara vegada es veuen afectats. No obstant, a l’augmentar el sanejament, les taxes de seroprevalença d’anti-VHA estan disminuint, a l’igual que la immunitat de grup.

El període d’incubació és de 2 a 6 setmanes i les persones solen presentar icterícia, febre, nàusees i vòmits. La immunoglobulina anti-VHA IgM confirma l’exposició recent. El maneig és de suport simptomàtic i la majoria dels pacients es recuperen per complet. L’anticòs anti-VHA IgG indica una exposició/vacunació prèvia.

S’aconsella oferir vacunació prèvia al viatge als viatgers a zones endèmiques. Independentment dels seus plans de viatge, les persones susceptibles i d’alt risc han de vacunar-se; com són els homes que tenen sexe amb homes, els usuaris de drogues i els portadors del VIH, hepatitis B i/o hepatitis C cròniques.

Hepatitis E

El virus de l’hepatitis E (VHE) també causa una hepatitis aguda autolimitada. Els genotips 1 i 2 circulen en els éssers humans (transmissió fecal-oral), mentre que els genotips 3 i 4 són zoonosi porcines s’originen al menjar carn poc cuita d’animals afectatas. El VHE és la causa més comuna d’hepatitis aguda al Regne Unit i el nombre de casos autòctons està augmentant (genotip 3), mentre que el dels casos importats (en la seva majoria genotip 1 del sud de l’Àsia) es manté estable.

El període d’incubació i la presentació són similars al VHA. Els pacients poden presentar insuficiència hepàtica fulminant (generalment genotip 1), l’embaràs, la malaltia hepàtica preexistent i la immunosupressió augmenten aquest risc. L’anti-VHE IgM, confirma l’exposició recent; en àrees on el VHE és menys comú, es prefereix la reacció en cadena de la polimerasa (PCR) quantitativa. El tractament es simptomàtic; les persones embarassades o amb malaltia fulminant han de ser ingressades en l’hospital. Una vacuna està disponible, però només a la Xina.

Hepatitis B i C

Les hepatitis B i C són virus transmesos per la sang amb endemicitat mundial. Ambdós poden causar hepatitis aguda, tot i que estan més comunament associats amb malalties cròniques, que poden conduir a fibrosi hepàtica, cirrosi i/o carcinoma hepatocel·lular. En conjunt, són responsables de la major part de la càrrega global associada amb l’hepatitis viral, superant al VIH, la tuberculosi i la malària per convertir-se en la setena causa de mort a tot el món.

L’hepatitis B aguda es diagnostica al detectar l’antigen de superfície de l’hepatitis B (HBsAg) i l’anticòs IgM contra l’antigen del core (IgM anti-HBc). Degut a que la majoria dels adults eliminen el virus de manera espontània, el tractament de l’hepatitis B aguda només està indicat si existeixen característiques de malaltia greu (alteració de la coagulació amb con INR >1,5) o fulminant (encefalopatia hepàtica, hipoglucèmia, etc.).

Per a l’hepatitis C, una prova d’anticossos (anti-VHC) confirma l’exposició i una càrrega viral detectable confirma la infecció actual. Una minoria d’individus eliminen espontàniament l’hepatitis C, en les primeres 12 setmanes, i si la càrrega viral persisteix detectable als 6 mesos confirma la infecció crònica. El panorama del tractament de l’hepatitis C actualment és excel·lent amb els antivirals d’acció directa.

Malària

La infecció per Plasmodium falciparum pot ser ràpidament fatal pel que s’ha de descartar precoçment. Els pacients poden presentar icterícia com a resultat de l’hemòlisi d’eritròcits infectats. El risc d’icterícia que complica la malària greu augmenta amb l’edat i s’associa a una major mortalitat. Alguns dels medicaments utilitzats per a la profilaxi o el tractament de la malària poden causar hepatitis tòxica; aquests inclouen quinina, amodiaquina, atovacuona/proguanil, doxiciclina i derivats d’artemisinina.

Leptospirosi

Aquesta zoonosi és causada per Leptospira spp. Els mamífers petits (particularment els rosegadors) són el reservori principal. La infecció s’adquireix a través de la pell (membranes mucoses o talls) exposada a l’orina infectada. És comuna a les regions tropicals i subtropicals on els brots segueixen a les fortes pluges o inundacions.

Aproximadament el 10% dels individus desenvolupen una forma greu amb insuficiència hepàtica i renal )malaltia de Weil i mortalitat del 5% al 10%). Altres complicacions inclouen meningitis asèptica, hemorràgia pulmonar, miocarditis, uveïtis, aortitis i arteritis coronària. El diagnòstic es confirma amb l’anàlisi específica d’IgM (ELISA) seguida d’una prova d’aglutinació microscòpica. Les tècniques de diagnòstic molecular estan cada cop més disponibles.

La teràpia empírica amb penicil·lina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima ha d’iniciar-se de forma precoç; la doxiciclina oral i l’azitromicina són alternatives. La quimioprofilaxi amb doxiciclina pot considerar-se per exposicions a curt termini, inevitables, per a viatgers d’alt risc.

Quadres que semblen hepatitis en viatgers

Síndrome similar a la mononucleosi infecciosa

La síndrome similar a la mononucleosi infecciosa és comuna en joves. La tríada clàssica de febre, faringitis i limfadenopatia cervical pot anar acompanyada de transaminases elevades i, en ocasions, icterícia. La causa més comuna és el virus d’Ebstein Bar (VEB), però també pot ser causa pel CMV, el VIH i la toxoplasmosi. El tractament per EBV/CMV és simptomàtic i s’aconsella evitar els esports de contacte durant almenys 1 mes degut al risc de trencament esplènic.

És important considerar la infecció primària per VIH, i si es confirma, els pacients han de ser remesos urgentment a un servei de VIH per a la seva avaluació. L’inici precoç de la teràpia antiretroviral de per vida s’associa amb un millor pronòstic. Aquest és especialment el cas si l’individu presenta d’entrada una taxa més ràpida de progressió de la malaltia, per exemple, alta càrrega viral en plasma (> 100.000 còpies/ml), sota recompte inicial de CD4 i/o curt interval de prova (diagnòstic dins de les 12 setmanes d’una prova negativa prèvia).

Febre groga

El virus de la febre groga és un flavivirus transmès pels mosquits Aedes i Haemagogus. És endèmica a l’Àfrica i Amèrica Central i del Sud. El virus generalment es limita als micos a les selves tropicals, però un cop introduït en un hoste humà, té el potencial de causar brots urbans. Una petita proporció de pacients desenvolupa un quadre greu caracteritzat per icterícia, lesió hepàtica, lesió renal i hemorràgia (amb una mortalitat de fins el 50%). El tractament és simptomàtic. Un brot a Angola i la República Democràtica del Congo el 2016, es va associar amb una taxa de mortalitat del 13,7%. Va haver-hi problemes de fabricació que van amenaçar les reserves mundials de vacuna, destacant la importància de tenir previstos lots de vacunes per emergències degut a brots.

Dengue

El virus del dengue és un flavivirus transmès per mosquits Aedes que existeix en totes les regions tropicals i subtropicals. El curs clínic generalment no és complicat, la majoria dels casos són lleus i asimptomàtics. En ocasions es desenvolupa dengue greu, caracteritzat per sagnat i/o fallida multiorgànica. Les transaminases (AST)/(ALT) sovint s’eleven de 2,5 a 5,0 cops el límit superior de la normalitat i es correlacionen amb la gravetat de la malaltia, així una concentració d’AST o ALT de 1.000 U/litre és un criteri de dengue greu. La icterícia i la insuficiència hepàtica aguda en ocasions compliquen el quadre clínic.

Paràsits hepàtics

Els paràsits hepàtics rara vegada són causa d’icterícia, en ocasions, s’associen amb eosinofília, com en la fasciolasi (present en els créixens, i en preparacions de khat), la clonorquiasi i l’opistorciasi (que es troba en peixos d’aigua dolça crus o poc cuinats).

Referència: Jones C R, Cooke G S. Hepatitis in the traveler. Medicine 2018; 46(1):20-23.

Referències citades en l’article:

1) Boggild A, Castelli F, Gautret P, et al. Vaccine preventable diseases in returned international travelers: results from the GeoSentinel Surveillance Network. Vaccine 2010; 28: 7389e95.

2) Freeman D, Weld L, Kozarsky P, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006; 354: 119e30.

3) Ijaz S, Said B, Boxall E, et al. Indigenous hepatitis E in England and Wales from 2003 to 2012: evidence of an emerging novel phylotype of viruses. J Infect Dis 2014; 209: 1212e8.

4) Stanaway J, Flaxman A, Naghavi M, et al. The global burden of viral hepatitis from 1990 to 2013: findings from the global burden of disease study 2013. Lancet 2016; 388: 1081e8.

5) Lundgren J, Babiker A, Gordin F, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 2015; 373: 795e807.

Lectura recomanada: Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Geneva: World Health Organization, 2016.

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT