Hepatitis Autoimmune, una malaltia infradiagnosticada?

L’hepatitis autoimmune ha estat típicament una malaltia infradiagnosticada.

Mar Riveiro-Barciela

Servei d’Hepatologia-Medicina Interna, Hospital Universitari Vall Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona i Centre d’Investigació Biomèdica en Xarxa de Malalties Hepàtiques i Digestives (CIBERehd)

L’hepatitis autoimmune va ser descrita per primer cop l’any 1953 pel suec Jan Waldenström, i posteriorment tipificada pel grup de Cowling et al. com una malaltia hepàtica típica de dones, amb alts nivells de gammaglobulines i immunoglobulina (Ig) G i amb franca resposta terapèutica als corticoides, característiques que encara a dia d’avui defineixen la malaltia. Tot i que es considera una malaltia poc freqüent, amb una prevalença estimada a Europa de 15 a 25 casos per cada 100.000 habitants, estudis recents han mostrat que la seva incidència està en augment. Al registre nacional d’hepatitis autoimmune de Dinamarca, entre els anys 1994 i 2012 la incidència de casos reportats es va doblar durant el període d’estudi, passant d’1,37 a 2,33 per cada 100.000 habitants/any¹. Si bé aquestes dades podrien suggerir un augment en la prevalença de la malaltia, probablement també estiguin en relació amb el fet que l’hepatitis autoimmune ha estat típicament una malaltia infradiagnosticada.

A dia d’avui no es coneixen amb exactitud els mecanismes fisiopatològics que la produeixen, si bé es pensa que individus amb una determinada predisposició genètica, com aquells amb els haplotipus DRB1*03:01, DRB1*04:01, en un moment donat desencadenat per un estímul infecciós, medicamentós o en molts casos desconegut, mitjançant un fenomen de “mimetisme molecular” desenvolupen autoantígens en el fetge, és a dir, per similitud estructural entre proteïnes patògenes externes a l’organisme i proteïnes de les cèl·lules hepàtiques es produeix l’activació del sistema immune, el que condueix a l’inici i perpetuació de la lesió hepàtica.

L’hepatitis autoimmune és una malaltia que afecta sobretot a dones (75% dels casos) presentant-se en dos pics d’edat: adolescents i dones entre els 40-60 anys. A més a més, és característica la seva presentació després del part. Com es mostra a la Figura 1, l’espectre de l’hepatitis autoimmune és molt variable². Una altra de les seves característiques distintives és la seva associació amb altres malalties autoimmunes, principalment les alteracions tiroïdines (tiroïditis e hipotiroïdisme), però també vitílig, lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoïde, celiaquia i diabetis mellitus tipus 1. També s’ha observat associació familiar de la malaltia, amb una incidència 5 cops major en familiars de primer grau.

Figura 1. Espectre clínic de l’hepatitis autoimmune

Fins un terç dels pacients estan asimptomàtics, diagnosticant-se per l’elevació fluctuant dels nivells de transaminases. Molts individus refereixen símptomes inespecífics com fatiga i dolor abdominal, i fins un 25% debuta com hepatitis aguda, és a dir, nivells de transaminases 10 cops superiors a la normalitat, que en alguns casos pot derivar a hepatitis aguda fulminant amb icterícia, coagulopatia i coma hepàtic.

La sospita d’hepatitis autoimmune es basa en dades clíniques i analítiques, sent la imatge típica la d’una dona, jove o de mitjana edat, asimptomàtica o amb símptomes inespecífics, amb elevació fluctuant dels nivells de transaminases i fins i tot hepatitis aguda, juntament amb hipergammaglobulinèmia i nivells elevats d’IgG i anticossos positius, principalment antinuclears (ANA) a títols iguals o superiors a 1:80. Els criteris diagnòstics del grup internacional d’hepatitis autoimmune es resumeixen en la Taula 1³. Dins dels criteris hi ha dos ítems que mereixen una menció especial: la biòpsia hepàtica i la resposta a la corticoteràpia.

Taula 1. Criteris diagnòstics del grup internacional d’hepatitis autoimmune

Aquells individus amb una puntuació pretractament >10 el diagnòstic es considera probable i si és >15 definitiu; post-tractament, una puntuació >12 suggeriria un diagnòstic probable i definitiu en cas de ser >17. 

*ANA, anticossos antinuclears; AMA, anticossos antimicondrials; anti-SM, anticossos antimúscul llis; anti-LKM-1, anticossos microsomals de fetge i ronyó tipus 1; AST, aspartat aminotransferasa; FA, fosfatasa alcalina.

Els descobriments histològics típics de l’hepatitis autoimmune inclouen l’hepatitis d’interfase, infiltrat limfoplasmocitari i la presència de rosetes en els hepatòcits. Si bé aquestes característiques no són patognomòniques de la malaltia, la seva presència en una biòpsia realitzada en un pacient que no rep corticoides, dona suport al diagnòstic i, per tant, és útil en pràctica clínica. A més a més, la seva realització aporta informació sobre el grau de fibrosi hepàtica, dada molt rellevant, ja que s’estima que 1 de cada 3 adults amb hepatitis autoimmune es troba en fase de cirrosi al diagnòstic, independentment de la clínica inicial

L’altre factor característic és la seva bona resposta al tractament amb corticoides. El tractament estàndard es basa en l’ús de corticoides, juntament amb immunosupressors (normalment azatioprina), en aquells casos en els quals es constati resposta als corticoides que donin suport al diagnòstic d’hepatitis autoimmune². Aquesta pauta aconsegueix assolir la remissió completa (normalització dels nivells de transaminases i IgG) en la majoria dels pacients, podent retirar-se els corticoides en molts pacients, mantenint només azatioprina. Fins i tot en casos d’hepatitis aguda greu el tractament precoç amb corticoides s’associa a un millor pronòstic, amb una menor necessitat de trasplantament hepàtic⁴. Aquells pacients que presenten intolerància a l’azatioprina, principalment digestiva, el canvi a micofenolato manté la remissió completa amb un millor perfil d’efectes secundaris. En cas d’absència de remissió completa, altres fàrmacs com el tacrolimus o fins i tot teràpies biològiques amb infliximab o rituximab han mostrat ser eficaces². En alguns casos el tractament immunosupressor pot susprendre’s als 2 anys d’aconseguir la remissió completa, tot i que la malaltia pot recidivar.

Malgrat que un terç dels pacients amb hepatitis autoimmune estan en fase de cirrosi en el diagnòstic, l’evolució de la malaltia és molt favorable, amb un risc acumulat de càncer hepàtic menor que en altres malalties hepàtiques (0,7% als 10 anys) i exclusiu dels individus amb cirrosi, sent l’estimació de mortalitat als 10 anys del 26%¹.

En resum, l’hepatitis autoimmune és una malaltia cada cop més freqüent que s’observa en dones joves, inicialment sense símptomes i que presenten una elevació de transaminases o hepatitis aguda, juntament amb nivells alts de gammaglobulines i autoanticossos. La importància del seu diagnòstic és que és una malaltia amb bona resposta i evolució sota tractament immunosupressor.

Referències:

1.- L. Gronbaek, H. Vilstrup and P. Jepsen, Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study, Journal of hepatology 60 (2014) 612-7.

2.- EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 63 (2015) 971-1004.

3.- F. Alvarez, P.A. Berg, F.B. Bianchi, L. Bianchi, A.K. Burroughs, E.L. Cancado, R.W. Chapman, W.G. Cooksley, A.J. Czaja, V.J. Desmet, P.T. Donaldson, A.L. Eddleston, L. Fainboim, J. Heathcote, J.C. Homberg, J.H. Hoofnagle, S. Kakumu, E.L. Krawitt, I.R. Mackay, R.N. MacSween, W.C. Maddrey, M.P. Manns, I.G. McFarlane, K.H. Meyer zum Buschenfelde, M. Zeniya and et al., International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis, Journal of hepatology 31 (1999) 929-38.

4.- A.D. Yeoman, R.H. Westbrook, Y. Zen, W. Bernal, T. Al-Chalabi, J.A. Wendon, J.G. O’Grady and M.A. Heneghan, Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome, Journal of hepatology 61 (2014) 876-82.

Font: asscatinform@ nº22