Impacte del tractament curatiu del VHC en les llistes d’espera de trasplantament i canvis en les indicacions

Tot i que amb freqüència tendim a identificar als professionals de la salut com els responsables dels èxits terapèutics aconseguits amb els pacients, la realitat és que sense la col·laboració activa d’altres professionals com investigadors, enginyers, informàtics, biòlegs o biotecnòlegs, els avenços en medicina no serien possibles.

Gloria Sánchez Antolín

Cap de la Unitat d’Hepatologia

Hospital Universitari del Río Hortega de Valladolid

L’Hepatitis C és una història d’èxit gràcies a l’aparició d’un nou tipus de fàrmacs dissenyats després de la identificació de les dianes moleculars del virus. Es tracta dels anomenats antivirals d’acció directa (AADs). La primera generació de fàrmacs va aparèixer el 2011 (telaprevir i boceprevir), però el seu ús havia de combinar-se amb interferó pegilat, i els efectes secundaris eren encara molt importants, sobretot en pacients cirròtics i trasplantats. Des de l’any 2015 disposem de fàrmacs antivirals de segona generació, emprats en combinacions exclusivament orals i que estan permetent que assistim a un moment històric, ja que són capaços de canviar la història de l’hepatitis C.

Aquests nous antivirals combinats, actuen en les tres dianes de la replicació del VHC: inhibint la proteasa viral, la polimerasa i la proteïna NS5A. La combinació de fàrmacs que actuen en diferents dianes terapèutiques permet aconseguir altes taxes d’eficàcia en la curació del virus.

Però aquesta nova generació d’AADs, a més de molt eficaços, tenen altres característiques, com ser pangenotípics (eficaços en tots el tipus de virus), tenen una durada curta del tractament (8-12 setmanes), tenen pocs efectes secundaris i la tolerància i la seguretat són molt bones, pel que no precisen monitorització analítica al llarg del tractament. A més, tenen poques interaccions amb altres fàrmacs, inclosos els immunosupressors.

La infecció pel VHC habitualment passa desapercebuda i en la major part dels pacients (70%), la malaltia cronifica produint una hepatitis crònica que, entre el 5% i el 20% dels pacients progressarà a cirrosi hepàtica en un termini de 20 a 30 anys. Entre l’1% i el 5% dels pacients infectats, moriran de cirrosi o càncer hepàtic com a conseqüència de la infecció. Per això, l’hepatitis C es va convertir en la causa més important de trasplantament hepàtic al nostre país i als països del nostre entorn des de finals dels anys 90.

Però es va observar que, després del trasplantament, l’hepatitis C recidivava en el 100% dels empelts trasplantats i la progressió de la malaltia conduïa a cirrosi hepàtica en el 30% dels pacients, als cinc anys postrasplantament.

Fins l’any 2014, els tractaments disponibles per a pacients amb VHC estaven basats en l’ús d’interferó, també en els pacients receptors de trasplantament hepàtic. La taxa de curació era encara més baixa que en els pacients no trasplantats (en torn al 30%), i s’acompanyava a més d’importants efectes secundaris que obligaven a suspendre el tractament i fins i tot contraindicaven el seu ús en pacients amb malaltia hepàtica avançada.

Aquesta situació es va evidenciar en algunes publicacions i en dades procedents del Registre Espanyol de Trasplantament Hepàtic, a l’observar que la supervivència dels pacients trasplantats per VHC, era menor respecte a aquells que no estaven infectats per aquest virus.

L’observació d’una progressió encara més ràpida de la malaltia hepàtica en pacients als quals es retrasplantava per cirrosi VHC sobre el fetge trasplantat, va fer que és qüestionés en alguns grups de trasplantament la realització de retrasplantament en aquests pacients.

En aquest context, és evident que l’aparició l’any 2014 dels nous AAD ha suposat una revolució en el tractament de l’hepatitis C en pacients immunocompetents, però sobretot en pacients trasplantats, permetent un accés massiu al tractament del VHC que prèviament no era tolerat en moltes ocasions, en altres no hi havia resposta al tractament i en un altre grup de pacients ni tan sols es podia iniciar per contraindicacions a l’interferó.

Els AAD actuals (Epclusa®, Maviret®, Zepatier®), han demostrat la seva seguretat i eficàcia quan s’usen en pacients trasplantats i han permès que tots els pacients trasplantats hagin estat tractats des del 2014, fins i tot abans de l’aprovació dels AAD, beneficiant-se els pacients amb malaltia més avançada, de programes d’accés precoç. Fins a l’actualitat han estat tractats tots els pacients trasplantats.

Un altre aspecte del tractament del VHC en relació amb el trasplantament, ha estat el tractament dels pacients en llista d’espera. El tractament en aquest grup de pacients ens ha permès assistir a una nova situació en el món del trasplantament: l’exclusió de la llista d’espera per milloria del pacient.

Com veiem a la Figura 1, la proporció de pacients en llista d’espera de trasplantament hepàtic per cirrosi VHC respecte al total de pacients ha disminuït progressivament des del 37,3% el 2013 fins el 22,08% el 2017 gràcies a la milloria de la funció hepàtica aconseguida en els pacients ja inclosos i que ha permès la seva exclusió de la llista i, d’altra banda, gràcies al tractament de pacients en estadis cirròtics que no han precisat ser inclosos a l’aconseguir aturar l’evolució de la malaltia.

Figura 1. Evolució de la proporció de pacients en llista d’espera de trasplantament hepàtic VHC respecte als pacients totals. Dades del Registre Espanyol del Trasplantament Hepàtic.

*Berenguer et al.

Aquest fet, insòlit fins el moment actual, és degut a un progressiu descens en el nombre d’inclusions en la llista d’espera de trasplantament hepàtic acompanyat a més d’un augment progressiu del nombre de pacients exclosos de la llista d’espera per hepatitis C.

Aquesta situació ha tingut repercussió en les llistes d’espera de molts grups de trasplantament hepàtic espanyols que es reflecteixen en la llista d’espera global del nostre país, que per primer cop a la història mostra un descens en el nombre d’indicacions de trasplantament des del 2015 i, per tant, un descens paral·lel dels pacients en llista d’espera (Figura 2).

Figura 2. Evolució de la llista d’espera 2002-2017. Dades del Registre Espanyol de Trasplantament Hepàtic.

Aquesta situació, inèdita en la història del trasplantament, fa que sorgeixin nous escenaris que es podien implantar quan l’augment progressiu de les inclusions en llista d’espera cada any, per sobre dels donants disponibles, feia que la mortalitat en llista d’espera estigués prop del 10%.

Les conseqüències d’aquesta situació han fet que hepatòlegs i cirurgians de trasplantament, després de valorar els canvis en la llista d’espera, plantegin la possibilitat d’ampliar les indicacions de trasplantament hepàtic a algunes patologies amb resultats sensiblement pitjors que els acceptats actualment, sense perjudicar de manera general als pacients en llista d’espera al disposar d’empelts suficients per evitar la temuda mortalitat en llista d’espera.

Per això, la Societat Espanyola de Trasplantament Hepàtic (SETH) ha propiciat una conferència de consens al setembre del 2019 per valorar ampliar la indicació de trasplantament en casos fins el moment controvertits pels seus resultats en supervivència i que inclouen alguns tumors com el colangiocarcinoma o algunes metàstasis hepàtiques, situacions com l’hepatitis alcohòlica aguda, o l’edat dels receptors de trasplantament.

Pacients, hepatòlegs, cirurgians i infermeres de trasplantament, així com la societat sencera, estem assistint al fet històric de l’eliminació d’una malaltia que ha deixat molts homes i dones morts durant gairebé tres dècades davant la desesperació de famílies i professionals sanitaris. Una història d’èxit com dèiem al principi, que permet abordar nous reptes en trasplantament hepàtic, que potser també avui semblin inassolibles, però que gràcies a l’esforç de tots, potser un dia siguin una altra història d’èxit.

Bibliografia

1.- Werner JM1, Vermehren J. New HCV Therapies and Liver Transplantation. Transplantation. 2016 Feb;100(2):260-1

2.- Berenguer M, de la Rosa Rodríguez G, Domínguez-Gil B. Significant impacto f new oral therapies against HCV on the waiting list for liver transplantation in Spain. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 j 966–986

3.- Registro Español de Trasplante Hepático. Memoria de Resultados. Accesible en: http://www.ont.es/infesp/Registros/MEMORIA%20RETH%202016_GENERAL.pdf

Font: asscatinform@ nº22