Cap augment dels enzims hepàtics és trivial

En aquest article s’ofereix un marc conceptual per a l’estudi i el tractament de les causes freqüents de l’augment dels enzims hepàtics.

Resum

• Els metges d’atenció primària estan a l’avantguarda per indagar els augments dels enzims hepàtics i investigar les possibles causes mitjançant l’anamnesi i l’examen físic detallats, seguits per una investigació diagnòstica apropiada.
• En aquesta revisió es resumeixen les causes més freqüents dels dos mecanismes principals de lesió hepàtica: la colèstasi i la lesió hepatocel·lular.
• S’exploren així mateix els factors de risc associats, els mètodes diagnòstics i el tractament, en especial del fetge gras no alcohòlic, una de les causes més freqüents d’augment dels enzims hepàtics.
• L’augment dels enzims hepàtics (transaminases i fosfatasa alcalina) i la bilirubina en absència de símptomes és freqüent. Cap augment d’aquestes substàncies és trivial.

Tots els augments persistents dels enzims hepàtics necessiten una avaluació metòdica i una hipòtesi diagnòstica apropiada.

Característiques de l’augment: colestàtic o hepatocel·lular

Segons les seves característiques, les causes de l’augment dels enzims hepàtics es poden classificar en problemes de colèstasi i problemes de lesió hepatocel·lular.

CUADRE 1

Com s’han d’avaluar els resultats patològics?

A l’abordar els augments dels enzims hepàtics, el metge ha d’elaborar un diagnòstic diferencial basat sobre l’anamnesi mèdica i social i l’examen físic.

L’alcohol, els medicaments i els greixos:

Les causes més freqüents d’augment dels enzims hepàtics són els efectes tòxics de l’alcohol, la sobredosi de medicaments i el fetge gras.

S’ha de verificar el consum d’alcohol. Es defineix consum “significatiu” com més de 21 gots per setmana pels homes o més de 14 gots per setmana per a les dones durant un període d’almenys 2 anys.

La patogènia exacta de l’hepatitis alcohòlica no es coneix totalment, però l’alcohol es metabolitza principalment en el fetge i és probable que el dany es produeixi durant el metabolisme de l’alcohol consumit.

L’hepatopatia alcohòlica pot ser de difícil diagnòstic, ja que moltes persones es resisteixen a revelar quant beuen, però se l’ha de sospitar quan l’índex GOT: GPT és 2 o major.

En un estudi clàssic es va trobar un índex major de 2 en el 70% dels pacients amb hepatitis alcohòlica i cirrosi, en el 26% dels pacients amb cirrosi post-necròtica, en el 8% d’aquells que patien hepatitis crònica, el 4% d’aquells que patien hepatitis viral i en cap d’aquells que tenien icterícia obstructiva. La malaltia amb freqüència es pot corregir si el pacient aconsegueix estar en abstinència d’alcohol conforme passa el temps.

L’anamnesi detallada sobre la medicació és important i s’ha de centrar sobretot en els medicaments afegits recentment, els canvis de dosi, l’ús excessiu de medicaments i la utilització de fàrmacs de venda lliure i d’herbes medicinals.

Entre els medicaments que afecten als enzims hepàtics estan les estatines, que causen disfunció hepàtica sobretot durant els primers tres mesos de tractament, els antiinflamatoris no esteroides (AINE), els antiepilèptics, els antibiòtics, els esteroides anabòlics i el paracetamol. Les drogues il·legals i les herbes medicinals poden causar hepatitis tòxica.

Si bé en aquests casos la inflamació es resol si l’agent causal es suspèn, la recuperació total pot portar de setmanes a mesos.

Els antecedents socials pertinents inclouen l’exposició a hepatotoxinas ambientals com l’amatoxina (present en alguns fongs) i a riscos laborals (per exemple, clorur de vinil).

S’han d’avaluar els factors de risc per hepatitis viral, entre ells l’ús de fàrmacs intravenosos, les transfusions de sang, el contacte sexual sense protecció, el trasplantament d’òrgans, la transmissió perinatal i els antecedents de treball en serveis sanitaris o de viatge a zones on l’hepatitis A o E és endèmica. 

Els antecedents mèdics i familiars han d’incloure detalls de malalties associades, com:

• Insuficiència cardíaca dreta (causa d’hepatopatia congestiva).
• Síndrome metabòlica (associada amb fetge gras).
• Malaltia intestinal inflamatòria i colangitis esclerosant primària.
• Emfisema d’inici precoç i deficiència d’alfa-1 antitripsina.

L’examen físic ha de ser exhaustiu, posant èmfasi en l’abdomen i cerca d’estigmes d’hepatopatia avançada, com hepatomegàlia, esplenomegàlia, ascites, edema, hemangiomes aracniformes, icterícia i asterixi.

Tot pacient amb evidència d’hepatopatia crònica ha de ser derivat a un subespecialista per a més avaluació.

Altres estudis diagnòstics

Davant l’augment dels enzims hepàtics o l’examen físic patològic s’han de demanar nous estudis.

Per a la colèstasi. Se l’ha de caracteritzar com extrahepàtica o intrahepàtica.

• Les causes freqüents de colèstasi extrahepàtica són l’obstrucció de l’arbre biliar deguda a càlculs o tumor maligne. Sovint se la veu com dilatació del conducte biliar en l’ecografia de l’hipocondri dret.

Les causes més comunes de colèstasi intrahepàtica són l’hepatitis viral o alcohòlica, l’esteatohepatitis no alcohòlica, certs fàrmacs i toxines, com els esteroides alkilats i algunes herbes medicinals, malalties infiltratives com l’amiloïdosi, la sarcoïdosi, el limfoma i la tuberculosi, i la colangitis biliar primària.

Davant resultats patològics en l’ecografia s’han de demanar altres estudis per imatges, per exemple colangiopancreatografia per tomografia computeritzada o ressonància magnètica.

Davant la confirmació d’una lesió amb freqüència es demana una colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica i per obtenir mostres per biòpsia, eliminar les obstruccions i col·locar els stents terapèutics. Quan els intents endoscòpics no aconsegueixen alleujar l’obstrucció, la derivació quirúrgica pot ser apropiada.

Per a problemes no hepatobiliars. Segons les manifestacions clíniques, també pot ser important considerar les causes no hepatobiliars de l’augment dels enzims hepàtics.

La fosfatasa alcalina es troba en molts altres tipus de teixits, entre ells el teixit ossi, renal i placentari i pot estar augmentada durant l’embaràs, l’adolescència i fins i tot després de menjars greixosos. Després d’investigar aquestes causes, l’augment aïllat de la fosfatasa alcalina s’ha d’avaluar mitjançant els de valors de GGT o 5-nucleotidasa, que són més específicament d’origen hepàtic

Si aquests estan dins dels límits normals, s’ha d’avaluar per a trastorns del creixement ossi i el recanvi cel·lular com la malaltia de Paget, l’hiperparatiroïdisme i tumors malignes. S’ha de considerar la síndrome de Stauffer davant l’augment paraneoplàsic de la fosfatasa alcalina en el marc del carcinoma renal sense metàstasis hepàtiques.

Els valors de GOT i GPT també poden estar augmentats en situacions clíniques i síndromes no relacionades amb malaltia hepàtica.

La rabdomiòlisi, per exemple, es pot associat amb augments de la GOT en més del 90% dels casos i de la GPT en més del 75%. S’han d’obtenir marcadors de lesió muscular, entre ells la creatina cinasa en sang, quan el pacient pateix un cop de calor, debilitat muscular, activitat extenuant o convulsions, ja que l’augment de la GOT i la GPT no sempre indica lesió hepàtica.

Donats el nombrosos trastorns que poden augmentar els enzims hepàtics, l’avaluació i el tractament s’han de centrar en identificar i eliminar els agents causals i tractar el procés amb el tractament mèdic apropiat.

Fetge gras

Fins un terç de la població dels EUA (100 milions de persones) potser pateixin EHGNA.

Amb les taxes d’obesitat i diabetis tipus 2 en augment en la població general, identificar el fetge gras no alcohòlic (EHGNA) i l’esteatohepatitis no alcohòlica (EHGNA) exigeix tenir en compte aquestes patologies, així com una estreta coordinació entre els professionals d’atenció primària i els subespecialistes.

Segons les estimacions actuals, fins un terç de la població dels EUA (100 milions de persones) potser pateixin EHGNA, i de l’1% al 3% de la població (4-6 milions) probablement pateixin EHGNA, que es defineix com esteatosi amb inflamació. Els pacients amb EHGNA tenen risc de fibrosi, lesió hepatocel·lular i càncer.

L’EHGNA és més freqüent entre els homes. Està present en prop del 80%-90% dels adults obesos, en els dos terços dels adults amb diabetis tipus 2 i en moltes persones amb hiperlipidèmia. També s’està tornant més freqüent entre els nens obesos.

Diagnòstic de fetge gras

Si bé és més probable que els enzims hepàtics estiguin augmentades en les persones amb EHGNA, molts d’aquests pacients poden tenir valors enzimàtics normals.

La GPT pot estar augmentada en només fins el 20% dels casos i no es relaciona amb el grau de dany hepàtic subjacent, tot i que la GGT en augment pot servir com marcador de fibrosi amb el temps. En contrast amb la lesió alcohòlica, l’índex GOT-GPT habitualment és <1,0.

Els mètodes no invasius per diagnosticar EHGNA són la puntuació de fibrosi EHGNA, que incorpora l’edat, la hiperglucèmia, l’índex de massa corporal, el recompte de plaquetes, la xifra d’albúmina, l’índex GOP-GPT. Aquest i altres algoritmes poden ser útils per diferenciar entre els pacients amb fibrosi mínima d’aquells amb fibrosi avançada.

L’ecografia és una prova diagnòstica de primera línia pel fetge gras, tot i que pot demostrar infiltració grassa només en el 60% dels casos.

La tomografia computeritzada i la ressonància magnètica són més sensibles, però més cares. L’elastografia transitòria és ara més popular i s’associa amb els resultats de la biòpsia hepàtica per diagnosticar o descartar la fibrosi hepàtica avançada.

El mètode de referència per diagnosticar l’EHGNA és identificat els hepatòcits carregats de greix o la inflamació portal en la biòpsia; tot i que la biòpsia en general es reserva pels casos en què el diagnòstic està en dubte.

Tractament conductual

El tractament principal per l’EHGNA és la modificació de la conducta inclosos el descens de pes, l’exercici i el compliment d’una dieta hipograssa, a més del control estricte de la glucèmia i el tractament de qualsevol alteració lipídica subjacent. Estudis van mostrar que el descens del 7% al 10% del pes s’associa amb disminució de la inflamació de l’EHGNA.

Degut a la prevalença de l’EHGNA i la necessitat de tractament longitudinal, els metges d’atenció primària són d’importància significativa pel control i el tractament a llarg termini dels pacients amb EHGNA.

Altres trastorns de la funció hepàtica

Hemocromatosi hereditària

La hemocromatosi hereditària és el trastorn hepàtic més freqüent en adults d’ascendència europea i es pot tractar amb eficàcia si es descobreix precoçment.

El seu diagnòstic clínic pot ser difícil, ja que molts pacients no tenen símptomes a l’inici malgrat tenir augment dels enzims hepàtics. Els símptomes inicials poden ser fatiga intensa, artràlgies i, en els homes, impotència, abans de l’aparició de la tríada clàssica de “diabetis bronzejada” amb cirrosi, diabetis i enfosquiment de la pell.

Si es sospita hemocromatosi, els estudis complementaris han d’incloure el càlcul del percentatge de saturació de la transferrina. La saturació major del 45% justifica el mesurament de la transferrina plasmàtica per avaluar la sobrecàrrega de ferro (ferritina > 200–300 ng/ml en els homes, > 150–200 ng/ml en les dones). Si la sobrecàrrega de ferro es confirma, es recomana derivar a un gastroenteròleg.

La flebotomia terapèutica és el tractament d’elecció i la majoria dels pacients la toleren bé.

Hepatitis crònica per virus B i virus C

Aquestes infeccions són freqüents:

*Infecció crònica pel virus de l’hepatitis C. Els fàrmacs antivirals d’acció directa van revolucionar el tractament de l’hepatitis per virus C (VHC) i van produir una resposta viral sostinguda i presumpta curació a les 12 setmanes en més del 95% dels casos. Donats els nous tractaments, que són eficaços i ben tolerats, els metges d’atenció primària tenen una funció fonamental en la recerca del VHC.

L’American Association for the Study of Liver Diseases i la Infectious Diseases Society of America recomanen la recerca del VHC en les persones amb factors de risc, per exemple:

• Exposició al VHC.
• Infecció per VIH.
• Riscos conductuals o ambientals per contraure el virus, com l’ús de drogues intravenoses. Si la recerca d’anticossos pel VHC és positiva, s’ha d’obtenir l’ARN del VHC amb la finalitat de quantificar la càrrega viral i confirmar la infecció activa i s’han d’efectuar les proves pel genotip per orientar el tractament.

Tot i que les recomanacions i els tractaments evolucionen constantment, l’elecció i la durada del tractament es determinen segons el genotip viral, els antecedents de tractament previ, la fase de la fibrosi hepàtica i les possibles interaccions medicamentoses.

*Infecció pel virus de l’hepatitis B (VHB). El tractament per a la infecció aguda pel VHB és generalment de suport, tot i que pot ser necessària la supressió viral amb tenofovir o entecavir pels pacients amb coagulopatia, hiperbilirubinèmia, o insuficiència hepàtica. El tractament de la infecció crònica pel VHB pot no ser necessari i en general se’l considera per aquells amb augment de la GPT, alta càrrega viral o evidència de fibrosi hepàtica en mesuraments no invasives com l’elastografia transitòria.

*Hepatitis autoimmune

Les causes autoimmunes d’augment dels enzims hepàtics també s’han de considerar durant la recerca inicial. Les proves positives d’anticossos antinuclears i d’anticossos antimúscul llis són comuns en casos d’hepatitis autoimmune.

L’hepatitis autoimmune afecta més a les dones que als homes, en proporció de 4:1. La major incidència és en l’adolescència i entre els 30 i els 45 anys.

*Colangitis biliar primària

L’augment de la fosfatasa alcalina també ha de fer pensar en colangitis biliar primària, un trastorn autoimmune que afecta als conductes biliars intrahepàtics petits i mitjans. El diagnòstic de colangitis biliar primària es pot efectuar amb una prova positiva per anticossos antimitocondrials, presents en gairebé el 90% dels pacients.

*Colangitis esclerosant primària

L’augment de la fosfatasa alcalina és també patognomònic de la colangitis esclerosant primària, que s’associa amb la malaltia intestinal inflamatòria. La colangitis esclerosant primària es caracteritza per inflamació i fibrosi dels conductes biliars intrahepàtics i extrahepàtics, que es visualitzen en la colangiopancreatografia per ressonància magnètica i es confirma per biòpsia de ser necessari.

Derivació

La derivació al subespecialista s’ha de considerar si la causa segueix sent ambigua o desconeguda, si preocupa la possible existència d’alguna hepatopatia rara, com un trastorn autoimmune, malaltia de Wilson o deficiència d’alfa-1 antitripsina, o si es troba evidència de malaltia hepàtica avançada o crònica.

Els metges d’atenció primària estan l’avantguarda per detectar i diagnosticar malaltia hepàtica i l’estreta coordinació amb els subespecialistes és essencial per a l’atenció del pacient.

Font: intramed.net

Autor: Dr. Ricardo Ferreira

Notícia traduïda per l’ASSCAT