Algunas reflexiones sobre la eliminación del virus de la hepatitis C como una amenaza para la salud pública: más allá de los objetivos mundiales propuestos por la OMS. Se necesitan datos longitudinales de calidad

Cada vez un mayor número de países se ha ido comprometiendo a cumplir los objetivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para eliminar el virus de la hepatitis C (VHC) como una amenaza para la salud pública para 2030.

Estos objetivos son: cobertura del servicio (90% de diagnosticados y 80% de pacientes diagnosticados tratados) y objetivos de impacto (80% y 65% ​​de reducción en la incidencia y mortalidad, respectivamente, en comparación con los niveles de 2015). Actualmente, una docena de países están en camino de alcanzar los objetivos de 2030 de la OMS para el VHC.

Sin embargo, aunque es importante luchar por los objetivos de la OMS, se debe reconocer que el progreso en los objetivos de impacto se deriva de modelos matemáticos que proyectan disminuciones en la incidencia y en la mortalidad a escala global. A pesar del acceso al tratamiento anti-VHC en muchos países desde hace varios años, los datos disponibles para evaluar el progreso hacia la eliminación son limitados. En algunos países, las reducciones sustanciales de incidencia y mortalidad basadas en alcanzar los objetivos de cobertura de servicios de la OMS pueden ser inalcanzables. Por ejemplo, en países con poblaciones envejecidas infectadas con hepatitis C, aunque tengan una respuesta al tratamiento de la hepatitis C de calidad, la alta morbilidad relacionada con la hepatitis C al inicio del estudio, puede que no sea reversible, incluso con una mayor capacidad de diagnóstico y tratamiento anti-VHC. Finalmente, los objetivos de la OMS no son necesariamente fáciles de medir.

La medición de los objetivos de impacto relativo requiere datos de alta calidad al inicio (es decir, 2015) y datos longitudinales para evaluar la progresión y las tendencias temporales. En este comentario, los autores proponen medidas adicionales alternativas para rastrear el progreso en la reducción de la carga del VHC, ofreciendo ejemplos en los que los objetivos de la OMS puede que no sean informativos o alcanzables, y exponen también posibles soluciones prácticas.

Introducción

En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció objetivos ambiciosos para eliminar las hepatitis víricas como una amenaza para la salud pública; implicando reducir la incidencia del virus de la hepatitis C (VHC) en un 80% y la mortalidad relacionada con el VHC en un 65% para 2030 (en comparación con 2015). Para lograrlos, se deben alcanzar los siguientes objetivos de cobertura del servicio: (a) 90% de las personas diagnosticados (en comparación con <5% en 2015), (b) 80% de las personas diagnosticadas que sean tratadas por VHC (<1% en 2015), (c) cobertura de reducción de daños de> 300 agujas y jeringuillas estériles por persona que se inyecte medicamentos por año y (d) el 100% de las donaciones de sangre analizadas y el 90% de las inyecciones realizadas han de serlo de manera segura (uso de dispositivos desechables).

Las reducciones modeladas en incidencia y mortalidad se basan en el logro de estos objetivos de cobertura de servicios a nivel mundial y se han utilizado como resultados principales en los planes de acción regionales de la OMS. La OMS recomienda que cada país desarrolle sus objetivos específicos dentro de sus planes nacionales y que se alineen con su situación epidemiológica. Sin embargo, esto plantea la siguiente pregunta: ¿Alcanzar los objetivos propuestos por la OMS a nivel regional o subpoblacional siempre conducirá a una reducción de la incidencia y mortalidad local para 2030?

En algunos países, las reducciones sustanciales de incidencia y mortalidad basadas en alcanzar los objetivos de cobertura del servicio pueden ser imposibles de alcanzar, como se demuestra en los resultados del VIH. La modelización de la epidemia de VIH en Australia demostró que el logro del 95% diagnosticado (95% en tratamiento contra el VIH), el 95% de objetivos de cascada de atención del VIH suprimidos por virus para 2030 reduciría la incidencia del VIH en un 17% en comparación con 2010, muy por debajo del modelado ~90% que es el objetivo de la reducción de la incidencia global.

Este hallazgo se debe a la alta cobertura inicial de los servicios en Australia. Lo mismo podría ser cierto para países distintos de Australia con una alta cobertura de los servicios de base para el VHC. Además, en países con poblaciones con infecciones por el VHC de larga evolución, la alta morbilidad relacionada con el VHC al inicio del estudio podría no ser reversible incluso teniendo un aumento de la captación y el diagnóstico para el tratamiento del VHC. Además, países o subpoblaciones con baja incidencia inicial podrían reducir drásticamente la carga de infección por VHC sin cumplir el objetivo de reducción de la incidencia del 80%. Sin embargo, actualmente sólo se ha desarrollado un objetivo de impacto relativo para definir la eliminación del VHC como una amenaza para la salud pública.

Otra cuestión es si estos objetivos son medibles. La medición de los objetivos de impacto relativo requiere datos de alta calidad al inicio (es decir, 2015) y datos longitudinales para evaluar las tendencias temporales. Por lo tanto, un sistema de vigilancia, que utilice enlaces de datos, estudios de cohortes o almacenamiento de muestras, debe haber existido desde antes de 2015. Una encuesta de perfil de país sobre la eliminación del VHC entre los estados miembros de la OMS encontró que la mayoría de los países carecían de estos resultados o estimaciones de referencia. Teniendo en cuenta esos datos y para evaluar los objetivos de impacto es más probable que se recopilen en ciertas áreas geográficas o grupos de riesgo datos a nivel de población concreta más que a nivel nacional, la medición de los objetivos de impacto es probablemente más factible dentro de una subpoblación definida o en un nivel regional también conocido como microeliminación.

Para hacer un seguimiento del progreso en los objetivos de impacto de la OMS a nivel local o en el desarrollo de objetivos específicos de cada país para reducir la carga de morbilidad por el VHC, es importante evaluar si los objetivos pueden medirse y si son alcanzables a nivel local. Para cada entorno o subpoblación, se debe considerar el estado de la epidemia y el marco de control de enfermedades más adecuado.

Si bien los objetivos de impacto actuales de la OMS siguen siendo los indicadores clave para la eliminación del VHC como una amenaza para la salud pública, en situaciones en las que estos objetivos podrían no ser apropiados o informativos, se podrían considerar otros objetivos de impacto complementarios adicionales para refinar las medidas locales de eliminación.

Más allá de los objetivos globales de la OMS

Si bien los objetivos de la OMS son una herramienta de defensa sólida y brindan orientación para la eliminación del VHC como una amenaza para la salud pública, en ciertas circunstancias debemos mirar más allá de los objetivos de impacto global de la OMS.

Se justifica adaptar el control de la eliminación del VHC a la epidemia local porque la cobertura del servicio global y los objetivos de impacto pueden no aplicarse en todos los entornos. Proponemos objetivos y definiciones de VHC alternativos para seguir el progreso en la disminución de la infección por el VHC y la carga de la enfermedad.

En primer lugar, sin una vigilancia longitudinal de calidad, datos de cohortes o estimaciones iniciales antes del acceso amplio al tratamiento con los AADs, se debe considerar un umbral absoluto de incidencia y/o prevalencia crónica y objetivos de mortalidad además de las estimaciones relativas. Un umbral de tasa de incidencia es particularmente importante en entornos con un bajo riesgo de transmisión, que sería de referencia donde los objetivos de reducción relativa pueden ser difíciles de alcanzar.

En segundo lugar, como el objetivo final es disminuir la carga de morbilidad por el VHC, se justifica mirar más allá de la cura del VHC; por lo tanto, podría desarrollarse un objetivo de detección posterior a la RVS y relacionarlo con el estado del hígado, además de la mortalidad. Se necesitan más estudios para evaluar la frecuencia de la detección posterior a la RVS necesaria para reducir la mortalidad relacionada con el hígado en un 65%. La evidencia científica debe guiar un amplio consenso entre las partes interesadas, incluida la OMS, los gestores de políticas sanitarias, las personas que viven con y en riesgo de hepatitis y la comunidad de investigación y equipos médicos y sanitarios.

Los modelos futuros o los estudios epidemiológicos deberían guiar el desarrollo de objetivos locales mediante la evaluación del impacto de la epidemia, la cobertura del servicio de referencia y la población en riesgo en relación con la incidencia local y la reducción de la mortalidad.

Fuente: Journal of Viral Hepatitis

Referencia: van Santen DK, Sacks-Davis R, Doyle JS, Scott N, Prins M, Hellard M. Measuring hepatitis C virus elimination as a public health threat: Beyond global targets. J Viral Hepat. 2020;27:770–773. https://doi.org/10.1111/ jvh.13294

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT