Algunes reflexions sobre l’eliminació del virus de l’hepatitis C com una amenaça per a la salut pública: més enllà dels objectius mundials proposats per l’OMS. Es necessiten dades longitudinals de qualitat

Cada cop un major nombre de països s’ha anat comprometent a complir els objectius de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per eliminar el virus de l’hepatitis C (VHC) com una amenaça per a la salut pública pel 2030.

Aquests objectius són: cobertura del servei (90% de diagnosticats i 80% de pacients diagnosticats tractats) i objectius d’impacte (80% i 65% ​​de reducció en la incidència i mortalitat, respectivament, en comparació amb els nivells de 2015). Actualment, una dotzena de països estan en camí d’assolir els objectius del 2030 de l’OMS pel VHC.

No obstant, encara que és important lluitar pels objectius de l’OMS, s’ha de reconèixer que el progrés en els objectius d‘impacte es deriva de models matemàtics que projecten disminucions en la incidència i en la mortalitat a escala global. Malgrat l’accés al tractament anti-VHC en molts països des de fa diversos anys, les dades disponibles per avaluar el progrés cap a l’eliminació són limitats. En alguns països, les reduccions substancials d’incidència i mortalitat basades en assolir els objectius de cobertura de serveis de l’OMS poden ser inassolibles. Per exemple, en països amb poblacions envellides infectades amb hepatitis C, encara que tinguin una resposta al tractament de l’hepatitis C de qualitat, l’alta morbiditat relacionada amb l’hepatitis C a l’inici de l’estudi, pot que no sigui reversible, fins i tot amb una major capacitat de diagnòstic i tractament anti-VHC. Finalment, els objectius de l’OMS no són necessàriament fàcils de mesurar.

El mesurament dels objectius d’impacte relatiu requereix dades d’alta qualitat a l’inici (és a dir, 2015) i dades longitudinals per avaluar la progressió i les tendències temporals. En aquest comentari, els autors proposen mesures addicionals alternatives per rastrejar el progrés en la reducció de la càrrega del VHC, oferint exemples en els quals els objectius de l’OMS pot que no siguin informatius o assolibles, i exposen també possibles solucions pràctiques.

Introducció

El 2016, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va establir objectius ambiciosos per eliminar les hepatitis víriques com una amenaça per a la salut pública; implicant reduir la incidència del virus de l’hepatitis C (VHC) en un 80% i la mortalitat relacionada amb el VHC en un 65% pel 2030 (en comparació amb el 2015). Per assolir-los, s’han d’aconseguir els següents objectius de cobertura del servei: (a) 90% de les persones diagnosticades (en comparació amb <5% el 2015), (b) 80% de les persones diagnosticades que siguin tractades per VHC (<1% en 2015), (c) cobertura de reducció de danys de> 300 agulles i xeringues estèrils per persona que s’injecti medicaments per any i (d) el 100% de les donacions de sang analitzades i el 90% de les injeccions realitzades han de ser-ho de manera segura (ús de dispositius d’un sol ús).

Les reduccions modelades en incidència i mortalitat es basen en l’assoliment d’aquests objectius de cobertura de serveis a nivell mundial i s’han utilitzat com a resultats principals en els plans d’acció regionals de l’OMS. L’OMS recomana que cada país desenvolupi el seus objectius específics dins dels seus plans nacionals i que s’alineïn amb la seva situació epidemiològica. Tanmateix, això planteja la següent pregunta: Assolir els objectius proposats per l’OMS a nivell regional o subpoblacional sempre conduirà a una reducció de la incidència i mortalitat local pel 2030?

En alguns països, les reduccions substancials d’incidència i mortalitat basades en assolir els objectius de cobertura del servei poden ser impossibles d’assolir, com es demostra en els resultats del VIH. La modelització de l’epidèmia de VIH a Austràlia va demostrar que l’assoliment del 95% diagnosticat (95% en tractament contra el VIH), el 95% d’objectius de cascada d’atenció del VIH suprimits per virus pel 2030 reduiria la incidència del VIH en un 17% en comparació amb el 2010, molt per sota del modelat ~90% que és l’objectiu de la reducció de la incidència global.

Aquest descobriment és degut a l’alta cobertura inicial dels serveis a Austràlia. El mateix podria ser cert per a països diferents d’Austràlia amb una alta cobertura dels serveis de base pel VHC. A més, en països amb poblacions amb infeccions pel VHC de llarga evolució, l’alta morbiditat relacionada amb el VHC a l’inici de l’estudi podria no ser reversible fins i tot tenint un augment de la captació i el diagnòstic pel tractament del VHC. A més, països o subpoblacions amb baixa incidència inicial podrien reduir dràsticament la càrrega d’infecció per VHC sense complir l’objectiu de reducció de la incidència del 80%. Tanmateix, actualment només s‘ha desenvolupat un objectiu d’impacte relatiu per definir l’eliminació del VHC com una amenaça per a la salut pública.

Una altra qüestió és si aquests objectius són mesurables. El mesurament dels objectius d’impacte re altiu requereix dades d’alta qualitat a l’inici (és a dir, el 2015) i dades longitudinals per avaluar les tendències temporals. Per tant, un sistema de vigilància, que utilitzi enllaços de dades, estudis de cohorts o emmagatzematge de mostres, ha d’haver existit des de abans del 2015. Una enquesta de perfil de país sobre l’eliminació del VHC entre els estats membres de l’OMS va trobar que la majoria dels països no tenien aquests resultats o estimacions de referència. Tenint en compte aquestes dades i per avaluar els objectius d’impacte és més probable que es recopilin en certes àrees geogràfiques o grups de risc dades a nivell de població concreta més que a nivell nacional, els mesurament dels objectius d’impacte és probablement més factible dins d’una subpoblació definida o en un nivell regional també conegut com a microeliminación.

Per fer un seguiment del progrés en els objectius d’impacte de l’OMS a nivell local o en el desenvolupament d’objectius específics de cada país per reduir la càrrega de morbiditat pel VHC, és important avaluar si els objectius poden mesurar-se i si són assolibles a nivell local. Per a cada entorn o subpoblació, s’ha de considerar l’estat de l’epidèmia i el marc de control de malalties més adequat.

Si bé els objectius d’impacte actuals de l’OMS segueixen sent els indicadors clau per a l’eliminació del VHC com una amenaça per a la salut pública, en situacions en què aquests objectius podrien no ser apropiats o informatius, es podrien considerar altres objectius d’impacte complementaris addicionals per refinar les mesures locals d’eliminació.

Més enllà dels objectius globals de l’OMS

Si bé els objectius de l’OMS són una eina de defensa sòlida i ofereixen orientació per a l’eliminació del VHC com una amenaça per a la salut pública, en certes circumstàncies hem de mirar més enllà dels objectius d’impacte global de l’OMS.

Es justifica adaptar el control de l’eliminació del VHC a l’epidèmia local perquè la cobertura del servei global i els objectius d’impacte poden no aplicar-se en tots els entorns. Proposem objectius i definicions de VHC alternatius per seguir el progrés en la disminució de la infecció pel VHC i la càrrega de la malaltia.

En primer lloc, sense una vigilància longitudinal de qualitat, dades de cohorts o estimacions inicials abans de l’accés ampli al tractament amb els AADs, s’ha de considerar un llindar absolut d’incidència i/o prevalença crònica i objectius de mortalitat a més de les estimacions relatives. Un llindar de taxa d’incidència és particularment important en entorns amb un baix risc de transmissió, que seria de referència on els objectius de reducció relativa poden ser difícils d’assolir.

En segon lloc, com l’objectiu final és disminuir la càrrega de morbiditat pel VHC, es justifica mirar més enllà de la cura del VHC; per tant, podria desenvolupar-se un objectiu de detecció posterior a la RVS i relacionar-lo amb l’estat del fetge, a més de la mortalitat. Es necessiten més estudis per avaluar la freqüència de la detecció posterior a la RVS necessària per reduir la mortalitat relacionada amb el fetge en un 65%. L’evidència científica ha de guiar un ampli consens entre les parts interessades, inclosa l’OMS, els gestors de polítiques sanitàries, les persones que viuen amb i en risc d’hepatitis i la comunitat d’investigació i equips mèdics i sanitaris.

Els models futurs o els estudis epidemiològics haurien de guiar el desenvolupament d’objectius locals mitjançant l’avaluació de l’impacte de l’epidèmia, la cobertura del servei de referència i la població en risc en relació amb la incidència local i la reducció de la mortalitat.

Font: Journal of Viral Hepatitis

Referència: van Santen DK, Sacks-Davis R, Doyle JS, Scott N, Prins M, Hellard M. Measuring hepatitis C virus elimination as a public health threat: Beyond global targets. J Viral Hepat. 2020;27:770–773. https://doi.org/10.1111/ jvh.13294

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT