Acceso a la atención en enfermedades hepáticas raras o minoritarias: nuevos retos y nuevas oportunidades

29/11/2018 | Artículos, Artículos científicos

Hace pocos meses se publicó en el Journal of Hepatology el artículo titulado: “Access to care in rare liver diseases: New challenges and new opportunities”, en el que se destaca la creación de la Red Europea de Enfermedades Minoritarias, con el objetivo de establecer bases de datos multicéntricas a fin de acumular experiencia que redunde en beneficio de los pacientes. Además, en el artículo se explica el punto de vista del médico asistencial, del paciente/familia afectados, de los responsables de la gestión sanitaria y también la visión de las compañías farmacéuticas.

ASSCAT ha traducido este artículo donde se recoge la problemática de las personas con enfermedades minoritarias hepáticas, también llamadas “raras”, y en que se ha visto que no son tan raras y que se han de afrontar contando con grupos de pacientes bien informados, acompañando a las personas que las padecen para que accedan a un diagnóstico temprano, así como a los controles médicos y tratamientos específicos.

Puntos clave

  • Una enfermedad rara o minoritaria se define en la legislación europea como una enfermedad que tiene una prevalencia de menos de 50 por cada 100.000 personas, aunque ésta es una medida inapropiada para enfermedades agudas, infecciosas y en algunas dolencias malignas.
  • El enfoque médico actual en el proceso diagnóstico y terapéutico de las enfermedades hepáticas habituales es eficiente en cuanto a coste y tiempo, pero deberían mejorar los procesos de diagnóstico, tratamiento y controles en las enfermedades hepáticas minoritarias.
  • Para los pacientes con enfermedades raras, puede ser difícil obtener respuesta a preguntas del día a día, como: ¿Qué puedo comer? ¿Qué puedo beber? ¿Puedo tomar analgésicos? ¿Puedo tomar pastillas para dormir?, entre otras.
  • Los grupos de pacientes bien informados solicitan más información y cambios administrativos a nivel de políticas sanitarias.
  • Asimismo, se han producido avances significativos en las opciones terapéuticas disponibles para algunas enfermedades minoritarias, lo que hace que la prestación de la atención médica sea un reto cada vez más importante.

Los pacientes con enfermedades raras o minoritarias a menudo están en desventaja y especialmente los que sufren enfermedades hepáticas muy raras o minoritarias), las razones principales de tal desventaja serían el diagnóstico tardío, la falta de experiencia local y fallos en recibir una atención de alta calidad, además podrían sufrir déficits en la comprensión científica del proceso de la enfermedad y/o en poder acceder a las opciones terapéuticas. En la enfermedad hepática en adultos, esto puede verse agravado por prejuicios hacia los pacientes con enfermedad hepática en general, debido a la percepción errónea (estigma) de que la enfermedad hepática está relacionada con el estilo de vida y, que por lo tanto, es “autoinfligida”. En las enfermedades hepáticas raras pediátricas, como la atresia biliar, la optimización de resultados requiere un diagnóstico temprano. Independientemente de la edad del paciente, la comunidad científica y médica debe enfrentarse al reto de que se ha de mejorar el conocimiento de las enfermedades hepáticas raras, buscar terapias más efectivas y que sean específicas y proporcionar la infraestructura para brindar la mejor atención a todos los pacientes, bebés, niños y adultos (jóvenes y mayores). La Red Europea de Referencia para Enfermedades Hepáticas Raras es un paso importante en esta dirección.

Introducción

El colectivo médico, por definición, trabaja para atender lo mejor posible a los pacientes. Sin embargo, a nivel de población, la calidad en la atención recibida debería ir de la mano con la equidad; idealmente, la mejor atención posible debería llegar a todos los pacientes afectados de una manera rápida y con seguridad. No obstante, existen factores que limitan la prestación de una atención de buena calidad. Algunos de estos factores son políticos y sociales, por ejemplo: si disponen de seguro de salud, el nivel cultural/alfabetización, el acceso a procedimientos diagnósticos apropiados o si las terapias, cada vez más costosas, no son asequibles. No obstante, una barrera frecuente es la falta de opciones terapéuticas, en muchos casos y la falta de conocimientos especializados en el lugar de atención, también es un impedimento. Si bien la atención de alta calidad constituye un reto importante para las enfermedades comunes, este desafío es mucho mayor en las enfermedades raras o minoritarias tanto para los pacientes, como los clínicos y otras partes interesadas (Tabla 1).

Los retos en torno a las enfermedades raras o minoritarias han llevado recientemente a importantes avances, como es la aparición de redes de enfermedades raras o minoritarias. Según la definición de enfermedad rara, es la que tiene una prevalencia de 50 casos por 100.000 individuos de la población y ha llegado a ser de uso común con los organismos reguladores y los financiadores. No obstante, como se explica más adelante, esta definición es demasiado rígida y puede crear problemas en la práctica. Las enfermedades raras a menudo son poco conocidas, y se está realizando poca investigación en muchas de ellas, lo que lleva a que los avances en la atención clínica sean lentos. Además, las enfermedades minoritarias a menudo son difíciles de diagnosticar ya que no aparecen en las pruebas de rutina y los médicos pueden carecer de experiencia o del conocimiento básico de la enfermedad, lo que limita su confianza tanto en el diagnóstico como en el manejo. Por definición, cuanto más rara es la enfermedad, menos experiencia tienen los clínicos en su manejo. Esta experiencia podría existir en entornos que no suelen ser accesibles para el paciente.

En este artículo, el objetivo será resumir el problema y elaborar una hoja de ruta para atender mejor a los pacientes con enfermedades raras o minoritarias del hígado. La creación de redes de referencia de enfermedades raras o minoritarias en la primavera de 2017, incluida una red de referencia para enfermedades hepáticas raras (ERN RARE-LIVER) en la Comisión Europea, es una muestra para los pacientes y los proveedores de atención médica de que este problema deberá ser abordado con una base amplia.

¿Qué tan raro es raro?

Una enfermedad rara o minoritaria se define en la legislación europea como la que tiene una prevalencia de menos de 50 casos por cada 100.000 personas, aunque ésta es una medida inapropiada para enfermedades agudas, infecciosas y en algunas dolencias malignas.

Raro es, por supuesto, una expresión relativa. En la UE, la definición política de una enfermedad rara, basada en la legislación europea, es la que tiene una prevalencia de menos de 50 por 100.000 de la población. Esto parece ser una definición adecuada para las enfermedades crónicas, pero no es apropiada para las enfermedades agudas, particularmente para las enfermedades infecciosas. La infección por el virus de Epstein-Barr afecta a menos de 50 por 100.000 en cualquier momento, pero no se considera una enfermedad rara. La hepatitis alcohólica aguda es un problema común, pero no afecta a más de 50 por 100.000 en ningún momento. El carcinoma hepatocelular cumple con la definición, pues afecta a menos de 50 personas por cada 100.000 europeos, pero a nivel mundial no es una enfermedad rara. Por lo tanto, la definición de la norma legal de menos de 50 por 100.000 es directamente aplicable a las enfermedades crónicas y es útil en este grupo de pacientes. Sin embargo, corresponde a la comunidad médica proporcionar definiciones más adaptadas en el contexto de enfermedades transitorias, como las enfermedades infecciosas o la hepatitis inducida por fármacos y/o la hepatitis aguda alcohólica, así como para algunas enfermedades neoplásicas.

Dentro de las enfermedades raras, hay, por supuesto, otros subgrupos. Los pacientes con enfermedades hepáticas muy raras se enfrentan a desafíos particulares. La etiología de estas enfermedades muy raras es frecuentemente genética, y en su mayoría monogenética. Sin embargo, hay enfermedades genéticas como la deficiencia de alfa-1 antitripsina que son algo más comunes, pero aún se definen como raras. Y el caso de la hemocromatosis, es una enfermedad rara, pero se presenta en proporción variable de 1 en 200 a 1 en 500 que son homocigotos para la mutación C282Y del gen de la hemocromatosis (HFE), pero se estima que menos del 10% de los homocigotos desarrollan realmente una enfermedad clínica. Los subtipos raros de hemocromatosis presentan un reto particular. Los ejemplos de enfermedades extremadamente raras incluyen enfermedades de almacenamiento, como en la deficiencia de la lipasa ácida lisosomal (LAL), la cual se basa en un trastorno genético caracterizado por una deficiencia de la enzima lipasa ácida lisosomal (LIPA o LAL), y la enfermedad colestásica hereditaria cuya causa es una deficiencia de transportadores biliares (Enfermedades de PFIC). En tales condiciones, el reto clínico se agrega a las dificultades y ansiedades para lograr el diagnóstico genético.

Tabla 1. Los retos de las enfermedades hepáticas raras o minoritarias. 

Grupos interesados Desafíos
Pacientes con enfermedad hepática rara Lograr un diagnóstico temprano
  Confianza en clínicos no expertos
  Acceder a información relevante para ellos
  Incertidumbre sobre el futuro
  Preocupación por el riesgo a la descendencia
  Aislamiento: “No conozco a nadie más que tenga esto”
Clínicos no expertos Falta de experiencia
  No conocen terapias emergentes y posibles ensayos clínicos
  Es difícil atender las demandas de pacientes preocupados y angustiados
Sistemas de salud Han de plantear una prestación equitativa en la atención con un limitado conocimiento especializado
  Costes de las terapias avanzadas
  Equilibrar las necesidades de los pacientes con enfermedades comunes y los enfermos con enfermedades raras
  Deben reclutar clínicos con experiencia relevante
Industria Modelo de negocio específico de enfermedades raras
  Dificultad en los diagnósticos y los costes de abrir varios centros para ensayos clínicos
  Potencial para múltiples ensayos que compiten por un grupo limitado de pacientes

¿Qué tan común es raro?

¡Las enfermedades raras o minoritarias son habituales! Hay tantas enfermedades raras diferentes, que en conjunto una alta proporción de la población se ve afectada por una o más enfermedades raras. Se estima que hay entre 6.000 y 8.000 enfermedades raras diferentes, y más que se van describiendo todo el tiempo. Además, los subtipos raros de enfermedades más comunes comparten muchas características y problemas con las enfermedades raras o minoritarias: diagnóstico tardío, experiencia limitada, pocos centros de expertos, falta de opciones específicas de tratamiento y/o terapias no suficientemente probadas y poco o ningún interés de la industria.

Varias estimaciones de Europa y Estados Unidos sugieren que alrededor del 10% de la población está afectada por una o más enfermedades raras o minoritarias, lo que equivale a aproximadamente a que 30 millones de ciudadanos europeos están afectados. Muchas de las enfermedades raras (pero, lo que es más importante, no todas) son genéticas y muchas de éstas son monogenéticas. Por lo tanto, las enfermedades raras causadas por mutaciones de alto impacto, suelen manifestarse en las primeras etapas de la vida y, por lo tanto, se ven con mayor frecuencia en las poblaciones pediátricas, por ejemplo, las enfermedades biliares, PFIC antes mencionadas.

La presentación en la edad adulta puede ser difícil de diagnosticar. Cada vez más, enfermedades raras o minoritarias, inducidas por problemas del medio ambiente, en especial enfermedades mediadas por el sistema inmune, están recibiendo atención médica. Casi todas las enfermedades autoinmunes tienen importantes factores de riesgo genéticos, pero requieren que se desencadenen por otras causas y, a menudo, se manifiestan en personas adultas. Las enfermedades hepáticas autoinmunes también pueden manifestarse en la infancia, con una prevalencia regional variable de 0,5 a 20 por 100.000 en Estados Unidos y en Europa, pero su máxima incidencia se halla en la quinta-séptima década de vida.

Las enfermedades infecciosas del hígado son otros ejemplos del amplio espectro de enfermedades raras no genéticas, y también algunas enfermedades comunes pueden presentarse con manifestaciones raras. Infecciones como la brucelosis o la leishmaniosis son raras en Europa, al igual que la esquistomiosis, que a escala mundial es una de las enfermedades infecciosas más comunes y una de las enfermedades hepáticas más frecuentes que se conocen. Además, la infección por hepatitis E parece ser muy común en Europa, con una seroprevalencia de anticuerpos anti-VHE estimada en alrededor del 10-20%. Sin embargo, la infección aguda por VHE en Europa es rara, con una incidencia de aproximadamente 1:100.000 a 1:1,000.000. La infección crónica por VHE es infrecuente y sólo se ha descrito en algunos pacientes inmunodeprimidos, como los receptores de trasplantes de órganos o de médula ósea y los pacientes con cirrosis. Otros ejemplos de infecciones raras del hígado serían la hepatitis D y la brucelosis.

Sólo se ve lo que se busca: el reto del diagnóstico

El reto diagnóstico suele ser clave en la atención de pacientes con enfermedades raras o minoritarias. En la Facultad de Medicina se enseñan que “las enfermedades comunes son las más frecuentes”, y los médicos están capacitados para iniciar el proceso diagnóstico con las pruebas más probables para detectar el diagnóstico más probable. Este enfoque puede ser rentable, pero puede tener efectos desfavorables. Primero, el tiempo transcurrido en la búsqueda inútil de una enfermedad común puede afectar el resultado. Este dilema se encuentra con frecuencia en niños con atresia biliar que sufren colestasis neonatal. En la atresia biliar, el diagnóstico temprano sigue siendo un desafío, pero es crucial, ya que no hacer este diagnóstico lo más pronto posible puede tener consecuencias muy graves. No se dispone de un algoritmo de diagnóstico validado para pediatras con menos experiencia. La derivación temprana a un especialista debe considerarse cuando se plantean procedimientos de diagnóstico invasivos.

En segundo lugar, el tratamiento inicial para enfermedades comunes ignora la difícil situación de los pacientes con enfermedades raras o minoritarias. Este enfoque puede ser particularmente peligroso en un paciente que padece una enfermedad común y rara. Por ejemplo, un diabético juvenil con sobrepeso y con elevación de aminotransferasas mostrará un hígado graso en la ecografía y se le diagnosticará una enfermedad de hígado graso no alcohólico. El diagnóstico diferencial de este hallazgo incluye la Enfermedad de Wilson (EW). Sin embargo, dado que la EW es una enfermedad rara con presentaciones clínicas heterogéneas, no existen pautas basadas en la evidencia que aborden específicamente los problemas de diagnóstico de EW en la población pediátrica. Incluso los expertos en hepatología pediátrica varían en su enfoque del diagnóstico y la atención que brindan a los niños con EW. En consecuencia, a menos que alguien piense en la EW, se mida la excreción de cobre en la orina y el contenido de cobre en el tejido hepático y se interpreten los resultados correctamente, puede pasarse por alto una enfermedad hepática amenazante (y tratable) hasta que sea demasiado tarde.

Es probable que con la llegada de tecnologías de diagnóstico avanzado en el campo de la patología molecular, se pueda afrontar este desafío de importancia fundamental no sólo para mejorar la precisión diagnóstica, sino también en el enfoque terapéutico estratificado y personalizado. Ello incluye un acceso fácil a la tecnología genómica y el desarrollo de tecnología transcriptómica para su uso en la práctica clínica. En términos simples, la necesidad de personalización en el diagnóstico y en modelos emergentes de terapia, mitigará la desventaja que experimentan los pacientes con enfermedades raras, ya que se ofrecerá un diagnóstico individual, tanto para las enfermedades raras como para las habituales.

Falta de datos, falta de experiencia: problemas terapéuticos

Las enfermedades raras o minoritarias afectan a pocos pacientes, y por ello por definición, tanto la observación clínica como la evaluación terapéutica, se realizan en pocas ocasiones, igualmente serán raros los ensayos terapéuticos controlados. La realización de grandes ensayos aleatorios, doble ciego, que se han convertido en el estándar para las enfermedades hepáticas comunes, como en las hepatitis B o C, representa un verdadero desafío para responder de manera oportuna a las preguntas terapéuticas que se plantean los pacientes con enfermedades raras. En los casos en que se intentó un abordaje convencional para generar evidencias en enfermedades hepáticas raras, por ejemplo en el desarrollo de terapias novedosas para la colangitis biliar primaria (PBC), los intentos heroicos de realizar ensayos de alta calidad en múltiples centros han provocado críticas pues el tamaño de la muestra era “pequeño”.

La información básica en las enfermedades minoritarias, como su historia natural, el espectro diagnóstico y el valor predictivo positivo y/o negativo de las pruebas diagnósticas específicas pueden ser difíciles de reunir, y siempre pueden estar sujetos a sesgos. Este es un problema científico que se ve agravado por la falta de experiencia clínica, puesto que la medicina clínica es el arte de aplicar el conocimiento médico científico al paciente individual. Los médicos que atienden a los pacientes necesitan experiencia en el tratamiento de enfermedades específicas y en la aplicación de tratamientos para sopesar los riesgos y las posibilidades, de modo que puedan adaptar la terapia a las necesidades y eventuales efectos secundarios individuales, así como a las comorbilidades de cada persona.

Estas consideraciones abogan fuertemente por dos medidas que actualmente se están tomando en muchas enfermedades minoritarias, y que son el foco de la iniciativa de Redes de Referencia Europea (ERN, en sus siglas en inglés) para enfermedades raras recientemente lanzada por la Comisión Europea: la necesidad de establecer centros de referencia para el diagnóstico y manejo de pacientes con enfermedades raras particulares y la necesidad de establecer bases de datos multicéntricas que acumulen la experiencia de esos centros en el manejo de las enfermedades raras en particular. El efecto acumulativo de esta actividad de redes es hacer que las enfermedades raras sean más comunes simplemente sumando los números. Lo que la experiencia individual podría no ser capaz de aprender, al menos aunque no en todas partes, se puede aprender colectivamente al unir todos los datos clave e informar sistemáticamente de los éxitos y de los fracasos en el manejo de estos pacientes.

Perspectiva del paciente

También hay un aspecto único considerando la perspectiva del paciente que tiene una enfermedad minoritaria. Los pacientes y sus familias a menudo se sienten aislados y solos en todo lo que respecta a su enfermedad. Es probable que su médico general nunca haya tenido un paciente con la misma enfermedad, e incluso su especialista puede haber visto muy pocos pacientes con la misma condición. Esto hace que sea muy difícil obtener respuestas para preguntas de su día a día como:

  • ¿Qué se me permite comer y beber?
  • ¿Puedo tomar otros medicamentos, como analgésicos o pastillas para dormir?
  • ¿Qué síntomas debo tener en cuenta y cuándo debo llamar al médico o al hospital?
  • ¿Tengo que preocuparme de que mis hijos y hermanos vayan a desarrollar la enfermedad?

Muchos pacientes y padres se preguntan si han hecho algo mal y si dicho comportamiento es la causa de la enfermedad. La enfermedad como castigo por las malas acciones tiene raíces culturales y religiosas muy profundas en casi todas las sociedades, y plantea dudas, escepticismo y recelos; en cambio para las enfermedades más frecuentes, los pacientes y sus familias pueden obtener información fiable de su médico. Es difícil encontrar fuentes de confianza para informarse sobre las enfermedades raras, y además los medios de comunicación e Internet, en general, pueden proporcionar una pseudoinformación engañosa.

En el caso de la enfermedad hepática minoritaria, hay otro factor a tener en cuenta: la percepción general del público de que la enfermedad hepática en adultos es autoinfligida. En la historia reciente, las dos enfermedades hepáticas más comunes han sido la hepatitis viral, transmitida (en un elevado porcentaje) sexualmente o por abuso de drogas, y la enfermedad hepática alcohólica. De manera similar, la nueva enfermedad hepática más frecuente en los países occidentales, es el hígado por grasa no alcohólica (NAFLD, en sus siglas en inglés), y que en general también se percibe como autoinfligida por la ciudadanía. Por lo tanto, los pacientes con enfermedades hepáticas raras, ya sean metabólicas, autoinmunes o estructurales, dudan en mencionar su condición a sus amigos y familiares, temen ser estigmatizados, temen ser acusados de mentir y ocultar su verdadero problema (por ejemplo, alcoholismo).

Perspectiva de la sociedad

Como las enfermedades minoritarias son colectivamente no tan raras, el coste para la sociedad es alto. Las mejoras en el diagnóstico y en la terapia no darán frutos rápidamente, ya que cada intervención en una enfermedad en particular sólo ayudará a un número limitado de pacientes. Sin embargo, mejorar la atención médica para pacientes con enfermedades raras y aumentar el conocimiento público, puede tener un impacto enorme en la sociedad. Es probable que la información ayude a casi todos los pacientes con enfermedades raras, ya que de repente ya no son los más extraños, sino que forman parte de una gran comunidad de pacientes que presenta una gran variedad de afecciones, rica y cambiante como la humanidad, al igual que la gran variedad de enfermedades.

Los políticos y los responsables de gestionar la asistencia sanitaria, así como las sociedades científicas, las universidades y las organizaciones de investigación tienen que hacer frente al reto de las enfermedades raras. Es preciso desarrollar vías claras y eficientes para los pacientes con enfermedades hasta ahora no diagnosticadas y que se evite el retraso en su diagnóstico. Es necesario establecer protocolos asistenciales para que exista una atención ininterrumpida de alta calidad para enfermedades hepáticas raras en todas las fases de la vida, desde la cuna hasta la tumba. Se han de desarrollar estructuras de atención médica para la derivación a la atención especializada. Y, quizás lo más importante, abordar las cuestiones de reembolso, ya que las estructuras de reembolso influyen decisivamente en las estructuras de atención, y la mayoría de los sistemas de reembolso recompensan la atención simplificada en las enfermedades frecuentes, mientras que la atención para las enfermedades poco comunes, que por su propia naturaleza nunca se simplificará, se halla a menudo en desventaja en este campo del reembolso. El sistema común de Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG, en sus siglas en inglés), por ejemplo, y que se usa en muchos países para codificar los casos clínicos para su reembolso, pero tiene una aplicabilidad limitada en enfermedades raras, lo cual a menudo conduce a una compensación financiera inadecuada, en la atención sanitaria de estos pacientes que a menudo son “de alto coste”. Actualmente están disponibles sistemas de codificación con una cobertura completa para las enfermedades raras (Tabla 2), lo que significa que éste es un problema viable.

Tabla 2. Áreas de enfermedad cubiertas por el ERN RARE-LIVER y sus códigos diagnósticos de grupo ICD/Orphacode. 

Enfermedad hepática rara Códigos ICD/Orphacode
Colangitis biliar primaria 186/K74.3
Hepatitis autoinmune 2137/K75.4
Colangitis esclerosante primaria 171/K83
Enfermedad IgG4 447764/K83
Enfermedad colestásica genética E80.5, E80.6, E80.7, K76.8
Atresia biliar 30391/Q44.2
Quiste de colédoco Q44.4
Enfermedad por déficit de alfa-1-antitripsina 60/E88
Enfermedad de Wilson E830
Enfermedad quística del hígado 2924/Q44.6
Enfermedad vascular hepática K76.5/I82
Colangiocarcinoma intrahepático 99978/C22.1

El reto del desarrollo del acceso equitativo al conocimiento

Hoy en día se percibe que en todos los sistemas de salud occidentales existe una necesidad no satisfecha de un mayor conocimiento de las enfermedades hepáticas raras. El aumento en el coste de una gestión óptima y el reto frente a una población que envejece y tiene comorbilidades están ejerciendo una presión creciente en los sistemas de atención médica. Esto crea problemas de equilibrio entre los equipos médicos de la comunidad y los servicios de emergencias, que ya tienen graves problemas de capacidad para las enfermedades crónicas comunes, y es difícil esperar que se mantengan al día en el manejo de enfermedades raras, puesto que las verán con poca frecuencia y es difícil unir estas circunstancias con la incerteza y las expectativas de los pacientes con enfermedades raras que tienen un deseo legítimo de acceder a una terapia efectiva. A medida que crece el imperativo de trasladar la atención clínica a la comunidad y alejarse del costoso sector de los especialistas (por razones tanto de que el paciente está atendido cerca de su domicilio como para control de costes), este dilema crecerá. Por lo tanto, una pregunta crítica es quién maneja las enfermedades raras y en qué entorno clínico, y cómo se actualizan los conocimientos mantenidos por los médicos que toman decisiones en su manejo (Tabla 3).

Tabla 3. Grupos de enfermedades hepáticas raras y ejemplos.

*(Para enfermedades infecciosas, la «rareza» se ve desde una perspectiva europea; enfermedades como la brucelosis, la esquistosomiasis o la tuberculosis hepática son comunes en muchas regiones del mundo, pero son raras en la mayoría de los países europeos). 

Grupo de enfermedades Ejemplos
Autoinmunes Hepatitis autoinmune
  Colangitis biliar primaria
  Colangitis esclerosante primaria
  Enfermedad relacionada con IgG4
Infecciosas  
Infecciones virales Hepatitis E
Infecciones bacterianas Brucelosis
  Tuberculosis
  Absceso hepático piógeno
Parasitarias Absceso hepático amebiano
  Enfermedad del hígado por esquistosoma
  Parásitos biliares como Clonorchis
Neoplásicas Adenoma hepático
  Hemangioendotelioma
Genéticas/hereditarias  
Enfermedad metabólica genética Enfermedad de Wilson
  Enfermedades de almacenamiento lisosomal
  Deficiencia de alfa1-antitripsina
Enfermedad colestásica genética Síndromes de PFIC
Enfermedad estructural genética Síndrome de Caroli
  Poliquistosis hepática
Vasculares Síndrome de Budd-Chiari
  Enfermedad veno-oclusiva hepática
  Malformaciones arterio-venosas
Miscelánea (etiología desconocida) Atresia biliar (múltiples factores pueden jugar un papel importante: desregulación inmune, asociación con síndromes de malformación, factores genéticos, autoinmunidad)
  Quistes de colédoco

En cirugía, se considera que los resultados mejoran, y en especial, para intervenciones complejas, o sea cuando un cirujano ha realizado la operación cierto número de veces, los resultados esperables mejoran. Así, tanto la experiencia del cirujano individual como la experiencia de la institución van a influir en los resultados. En muchos países, esto se ha tenido en cuenta en las decisiones de políticas de salud. Por ejemplo, los reembolsos a menudo requieren la realización de un número mínimo de procedimientos. En hepatología, el trasplante de hígado, en la mayoría de países, es el ejemplo de un procedimiento vinculado a que se hagan un número mínimo de trasplantes en adultos o en menor volumen para trasplantes de hígado pediátricos. En pacientes no quirúrgicos, la correlación entre la calidad de la atención y la experiencia individual e institucional es probable que también sea relevante, pero es más difícil de medir.

¿En qué momento se diagnostican los pacientes con hepatitis autoinmune en una práctica médica general en comparación con un centro experto, cuántos pacientes se pierden, qué tan buenos son los índices de respuesta al tratamiento, cuál es la frecuencia de los efectos secundarios relevantes del tratamiento y cuál es su incidencia? ¿Cuál es el resultado a largo plazo? El dilema de brindar una atención de alta calidad y que ésta alcance a todas las personas donde sea que vivan es muy relevante para las enfermedades raras. Las nuevas tecnologías, como las consultas por vídeo y las plataformas de información basadas en Internet, combinadas con los protocolos estandarizados y las vías de derivación, deberían ayudar a mejorar la atención al paciente y a proporcionar datos sobre el nivel de atención de calidad que se debe y se puede proporcionar en los diferentes servicios de salud.

El papel del paciente en la prestación de cuidados de salud

Los pacientes que padecen enfermedades hepáticas minoritarias han de afrontar un reto y una oportunidad adicionales en torno a la prestación médica. La llegada de grupos de pacientes altamente informados, a través de Internet y con disponibilidad de datos de investigación, ha cambiado aún más el panorama de la prestación de atención médica, ya que los pacientes se dan cuenta de cuál sería la atención óptima y a qué nivel está su propia atención. Tal empoderamiento tiene un gran potencial positivo, sin embargo, podría generar problemas que han de ser entendidos y manejados.

En los últimos cinco años la enfermedad hepática minoritaria ha proporcionado ejemplos interesantes del empoderamiento en el rol del paciente. Por ejemplo la acción del grupo de pacientes en el área de la CBP, fue crucial ya que:

  • Grupos de pacientes apoyaron el diseño de nuevos ensayos clínicos con la creación de grandes cohortes de enfermos, lo cual ha tenido un gran impacto para la aceleración de los conocimientos y ha facilitado la aprobación de nuevos fármacos.
  • Se apoyó el desarrollo y la realización de ensayos que condujeron después de 20 años a una nueva terapia (ácido obeticólico) con la indicación de CBP y a otras nuevas opciones importantes para el control de los síntomas.
  • Respaldó el desarrollo de herramientas clínicas como la puntuación de riesgo UK-CBP, que ha permitido la evaluación personalizada del estado de la enfermedad (y ha dado a los pacientes un acceso directo a la evaluación de riesgos a través de una aplicación para iPhone).
  • Impulsó el cambio de nombre a colangitis biliar primaria, un área de gran prioridad para el paciente.

Sin embargo, en el fondo también se ha producido un cambio en la actividad de los pacientes “de base”, ya que, en el Reino Unido, una red nacional de coordinadores de pacientes proporciona educación y apoyo a nivel local; un acuerdo importante dada la evidencia emergente que sugiere que el aislamiento social entre los pacientes es un factor importante en la adherencia al tratamiento y se relaciona con una peor calidad de vida percibida.

¿Cómo se debería desarrollar el modelo de paciente activo?

La digitalización del conocimiento ha de ir a la par con el acceso universal y con el uso de las herramientas proporcionadas. Un ejemplo obvio de tal digitalización es la evolución de las vías de atención digital, que traducen el conocimiento de las guías de atención clínica, como las guías de práctica clínica (GPC) de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés), en la toma de decisiones clínicas. Dichas herramientas, apoyan a no expertos para ofrecer una atención óptima. Los grupos de pacientes pueden promover este enfoque a sus médicos en una forma de “educación inversa”. Los pacientes que difunden información sobre estas vías de atención digital a clínicos no expertos tendría un gran potencial para difundir información y favorecer la concienciación.

Sin embargo, el activismo del paciente tiene eventualmente algunos riesgos, como lo demuestra la experiencia con el síndrome de fatiga crónica. Existe una fina línea divisoria entre la participación del paciente en los procesos de toma de decisiones y la promoción del «acceso a toda costa» a terapias emergentes y caras. Existe un reto específico en torno a los enfoques terapéuticos estratificados en los que la falta de idoneidad para un enfoque individual (debido a la baja necesidad, a la baja probabilidad de éxito o a la alta posibilidad de efectos secundarios) se puede interpretar erróneamente como racionamiento. Esto requiere un debate maduro y diálogo en todos los lados. Existen retos adicionales para encontrar el equilibrio entre el deseo comprensible de los pacientes por los avances en su enfermedad específica y las necesidades más amplias de toda la comunidad para la gestión de la salud, donde puede haber una mayor necesidad, quizás en áreas con una promoción menos potente. La relación entre los grupos de pacientes y la industria también necesita ser equilibrada. Si bien la participación del paciente en los ensayos clínicos puede desempeñar un papel clave en el desarrollo de excelentes ensayos que sean más relevantes para cubrir necesidades del paciente, existe un potencial de influencia indebida sobre el pensamiento del grupo de pacientes y la comercialización indirecta.

Hay un aspecto final importante para la participación del grupo de pacientes en la toma de decisiones: la mayoría de los pacientes prefieren no ser estigmatizados con un diagnóstico en particular. De hecho, esta expresión se considera una respuesta correcta de afrontamiento, puesto que un diagnóstico de enfermedad crónica cuesta de aceptar y lo que desean es llevar una vida normal. Por lo tanto, en teoría, es poco probable que los pacientes que se enfrentan mejor se involucren en grupos de pacientes, prefieren no encararse a su enfermedad repetidamente, más allá de los contactos médicos necesarios. Por lo tanto, siempre existen dudas sobre la representatividad de los activistas para el grupo de los pacientes afectados. Además, la legitimación democrática de los representantes de los pacientes no es realmente visible, y probablemente sea muy difícil de establecer. Además, existe un peligro en la toma de decisiones de salud basadas sólo en la defensa del paciente ya que puede conducir a una atención médica poco equitativa. Si bien algunos grupos de pacientes pueden ser activistas abiertos y eficientes, otros grupos, y en particular aquellos pacientes afectados con enfermedades incapacitantes, pueden quedarse cortos. Por lo tanto, se necesita activismo y participación del paciente, pero también se deberían tener en cuenta a los pacientes silenciosos, y como médicos y científicos cuidadosos, se han de identificar y atender las necesidades de todos los pacientes, especialmente aquellos que no pueden o no quieren expresarse.

La oportunidad de la industria

La atención clínica óptima requiere modelos efectivos para brindar dicha atención de la manera más uniforme y equitativa posible. Una de las razones por las cuales la prestación de cuidados en enfermedades hepáticas minoritarias no ha sido vista como un reto hasta ahora ha sido la falta relativa de terapias efectivas, en enfermedades como la colangitis esclerosante primaria, las enfermedades colestásicas genéticas, y también por la falta de fármacos en desarrollo (pipeline) que apoyarían tales terapias en el futuro. El hecho de que ahora exista un reto para la prestación de cuidados es, por lo tanto, un marcador de éxito en la ciencia de las enfermedades hepáticas minoritarias y de la determinación con que los médicos, los investigadores, los pacientes y sus familias han trabajado juntos para atraer a la industria a este campo.

Los ejemplos de progreso en áreas específicas como la CPB, y el éxito de compañías farmacéuticas en este terreno, han generado un interés real en el área de la enfermedad hepática, y se ha demostrado que el modelo de negocio funciona, que las enfermedades son “manejables” con objetivos de enfermedad y medidas de resultados y existen modelos diagnósticos. Se prevé que en los próximos 10 años se verán progresos rápidos con nuevos tratamientos y pruebas diagnósticas, en las enfermedades hepáticas minoritarias, ofreciendo una esperanza real de mejorar los resultados para los pacientes (y para la inversión interna en I+D y fabricación en Europa). El creciente interés de la industria en las enfermedades hepáticas raras requerirá prevenir posibles conflictos de interés entre la industria, los médicos y los grupos de pacientes.

Por supuesto, este rápido y probable progreso colocará una presión creciente en el sistema sanitario, por lo que es aconsejable enfrentar cuanto antes los retos derivados de la prestación de atención médica en las enfermedades hepáticas minoritarias, para que puedan aprovecharse de las nuevas terapias. Es muy probable que con una mejor comprensión de la fisiopatología de las muchas enfermedades hepáticas raras, y con la llegada de nuevas opciones terapéuticas, aumenten las opciones de atención para pacientes con enfermedades hepáticas minoritarias. Esto hará que el diagnóstico óptimo (incluidos los enfoques moleculares que serán esenciales para la administración de terapias en la práctica) y la atención a todos los pacientes afectados sea aún más difícil. Por lo tanto, es una muy buena noticia para los pacientes, que mejore la atención médica en las enfermedades raras, convirtiéndose en una prioridad.

La llegada de la red de referencia europea

Como estructura transnacional, la UE tiene un interés particular en abordar los retos relacionados con la equidad de acceso a los más altos estándares de atención clínica en enfermedades raras, en sus estados miembros y para sus ciudadanos, y en todas las etapas de la vida (desde la atención pediátrica a la de adultos). Para enfrentar el desafío, se ha desarrollado el innovador modelo ERN. Las ERN son redes de excelencia en atención clínica en toda Europa, encargadas de identificar las mejores prácticas y desarrollar modelos para brindar esa atención de manera equitativa en todos los Estados miembros. Las enfermedades objetivo para las ERN se definen como enfermedades raras que ponen en peligro la vida o son debilitantes crónicas y que afectan a tan pocas personas que se necesitan esfuerzos combinados para reducir el número de personas que contraigan dichas enfermedades, evitar que los recién nacidos y los niños pequeños mueran a causa de ellas y preservar tanto la calidad de vida de los pacientes como su potencial socioeconómico. Utilizando la definición de 50 por 100.000, el cálculo de la UE es que hasta 30 millones de personas, o sea el 6-8% de la población europea, se ven afectadas por 5.000 a 8.000 enfermedades raras distintas.

Marzo de 2017 representó un hito en el tratamiento de enfermedades hepáticas raras con el lanzamiento del ERN RARE-LIVER. Esta empresa conjunta entre 28 centros en toda Europa (con la oportunidad de adhesión de nuevos miembros), las sociedades médicas de Hepatología de adultos y de pediatría de la EASL. La Sociedad de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN), respectivamente, y los grupos de pacientes, representan el comienzo de una nueva era en la prestación de atención sistemática en enfermedades hepáticas minoritarias en toda Europa. En el lanzamiento, la ERN cubre 13 grupos de enfermedades hepáticas raras (Tabla 2). Sin embargo, la intención es ampliar la cobertura a todas las enfermedades hepáticas minoritarias durante el desarrollo del programa. Los aspectos clave del enfoque ERN incluyen (Fig. 1):

  • Desarrollo, junto con la EASL y la ESPGHAN, de una biblioteca completa de GPC (guías de práctica clínica) en enfermedades hepáticas minoritarias.
  • Desarrollo de vías de atención y de acompañamiento para facilitar la traducción de la teoría de la guía a la práctica real.
  • Una biblioteca de medios de apoyo para pacientes y el apoyo para grupos de pacientes ambulatorios.
  • Un modelo de “telemedicina” para discusiones de casos clínicos virtuales en áreas de manejo complejo, que permita decisiones por consenso y la creación de un sistema de “amigos”, mediante el cual los centros con menos experiencia en países sin un programa de atención avanzada en enfermedades hepáticas raras pueden asociarse intelectualmente con otros centros para ayudar a su desarrollo.
  • Un sistema de informes de resultados frente los estándares definidos por la red, para apoyar a los centros con sus propios programas de mejora de la calidad.
  • Estandarización de las tecnologías de diagnóstico relevantes para la enfermedad hepática minoritaria, en toda Europa.
  • Un registro de pacientes en Europa que permita recoger la experiencia del paciente y la recopilación de los datos acumulados.
  • Capacitación activa y programas de investigación en enfermedades hepáticas raras para ampliar la base de conocimientos y aumentar el número de clínicos con la experiencia y los conocimientos adecuados.

Fig. 1. Modelos actuales y futuros de la red de atención asistida (ERN). (A) El modelo actual de prestación de atención en enfermedades hepáticas raras suele basarse en atención primaria, secundaria y especializada. En general, no existe un sistema para la discusión avanzada de casos para los pacientes más complejos, excepto a través de redes informales, típicamente orientadas a la investigación. Los patrones de referencia secundarios para la atención especializada pueden ser variables y se basan en la práctica local y el tipo de enfermedad. En las enfermedades raras más comunes, la atención puede prestarse predominantemente en la atención secundaria (en el Reino Unido, el 80% de los pacientes con CBP se controlan en este contexto), sin una guía clara sobre el momento de la derivación. Existen pautas para algunas, pero no para todas las enfermedades hepáticas raras y las vías de atención (herramientas para la implementación de guías en la práctica) se encuentran en sus inicios. Los grupos de pacientes existen para muchas de las enfermedades, pero no para todas; sin embargo, tienden a operar de forma aislada y no están vinculados al desarrollo de una estrategia para la prestación de atención de enfermedades raras, el conocimiento de la atención óptima puede ser un problema en diversos entornos, y existe una necesidad real de un aumento del trabajo experto y en especial en las enfermedades hepáticas raras. (B) El modelo ERN se basa en el concepto de que la atención se brinda en los mismos entornos clínicos, pero que la toma de decisiones y el conocimiento sobre las enfermedades son totalmente compatibles.

Las innovaciones se resumen en los siguientes puntos: 1) El desarrollo sistemático y la actualización de las pautas de atención clínica para todas las enfermedades cubiertas por las ERN, y su vinculación con las vías de atención clínica para respaldar la práctica de diagnóstico clínico, su vinculación a los resultados y a la mejora continua de la práctica. 2) Desarrollo de un modelo de “telemedicina” que facilite la discusión entre centros para los casos clínicos complejos. 3) Una red de pacientes en toda Europa (el Grupo Europeo de Defensa del Paciente) que apoya la participación de los pacientes en el desarrollo clínico. 4) Un programa académico integral que brinda apoyo educativo a clínicos y pacientes, que identifica y capacita a la próxima generación de clínicos para que atienda las enfermedades hepáticas raras y apoye las actividades de investigación y desarrollo.

Conclusiones

Actualmente asistimos a una revolución para la mejor comprensión de las enfermedades hepáticas raras y es una oportunidad. El cambio a la medicina personalizada, en la que las necesidades del paciente individual son el foco del manejo clínico, sin duda ha contribuido. Sin embargo, el panorama político y el interés de la industria en las enfermedades hepáticas raras y la voluntad de la comunidad clínica de unirse se han convertido en el catalizador para hacer que este cambio sea real. Estos son tiempos interesantes para las enfermedades hepáticas raras.

 

Referencia: Jones D E, Sturm E, Lohse A W. Access to care in rare liver diseases: New challenges and new opportunities. Journal of Hepatology 2018;68:577-585

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

29/11/2018

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