Accés a l’atenció en malalties hepàtiques rares o minoritàries: nous reptes i noves oportunitats

Fa pocs mesos es va publicar al Journal of Hepatology l’article titulat: “Access to care in rare liver diseases: New challenges and new opportunities”, en el qual es destaca la creació de la Xarxa Europea de Malalties Minoritàries, amb l’objectiu d’establir bases de dades multicèntriques amb la finalitat d’acumular experiència que redundi en benefici dels pacients. A més, en l’article s’explica el punt de vista del metge assistencial, del pacient/família afectats, dels responsables de la gestió sanitària i també la visió de les companyies farmacèutiques.

L’ASSCAT ha traduït aquest article on es recull la problemàtica de les persones amb malalties minoritàries hepàtiques, també anomenades “rares”, i en què s’ha vist que no són tan rares i que s’han d’afrontar comptant amb grups de pacients ben informats, acompanyant a les persones que les pateixen perquè accedeixin a un diagnòstic precoç, així com als controls mèdics i tractaments específics.

Punts clau

• Una malaltia rara o minoritària es defineix en la legislació europea com una malaltia que té una prevalença de menys de 50 per cada 100.000 persones, encara aquesta és una mesura inadequada per a malalties agudes, infeccioses i en algunes dolències malignes.
• L’enfoc mèdic actual en el procés diagnòstic i terapèutic de les malalties hepàtiques habituals és eficient quant a cost i temps, però haurien de millorar els processos de diagnòstic, tractament i controls en les malalties hepàtiques minoritàries.
• Pels pacients amb malalties rares, pot ser difícil obtenir resposta a preguntes del dia a dia, com Què puc menjar? Què puc beure? Puc prendre analgèsics? Puc prendre pastilles per dormir?, entre d’altres.
• Els grups de pacients ben informats sol·liciten més informació i canvis administratius a nivell de polítiques sanitàries.
• Així mateix, s’han produït avenços significatius en les opcions terapèutiques disponibles per algunes malalties minoritàries, el que fa que la prestació de l’atenció mèdica sigui un repte cada cop més important.

Els pacients amb malalties rares o minoritàries sovint estan en desavantatge i especialment els que pateixen malalties hepàtiques molt rares o minoritàries), les raons principals de tal desavantatge serien el diagnòstic tardà, la manca d’experiència local i errors en rebre una atenció d’alta qualitat, a més podien patir dèficits en la comprensió científica del procés de la malaltia i/o en poder accedir a les opcions terapèutiques. En la malaltia hepàtica en adults, això pot veure’s agreujat per prejudicis fins els pacients amb malaltia hepàtica en general, degut a la percepció errònia (estigma) que la malaltia hepàtica està relacionada amb l’estil de vida i, que per tant, és “autoinfligida”. En les malalties hepàtiques rares pediàtriques, com l’atrèsia biliar, l’optimització de resultats requereix un diagnòstic precoç. Independentment de l’edat del pacient, la comunitat científica i mèdica ha d’enfrontar-se al repte que s’ha de millorar el coneixement de les malalties hepàtiques rares, buscar teràpies més efectives i que siguin específiques i proporcionar la infraestructura per oferir la millor atenció a tots els pacients, nadons, nens i adults (joves i grans). La Xarxa Europea de Referència per a Malalties Hepàtiques Rares és un pas important en aquesta direcció.

Introducció

El col·lectiu mèdic, per definició, treballa per atendre el millor possible als pacients. No obstant, a nivell de població, la qualitat en l’atenció rebuda hauria d’anar de la mà amb l’equitat; idealment, la millor atenció possible hauria d’arribar a tots els pacients afectats d’una manera ràpida i amb seguretat. No obstant, existeixen factors que limiten la prestació d’una atenció de bona qualitat. Alguns d’aquests factors són polítics i socials, per exemple: si disposen d’assegurança de salut, el nivell cultural/alfabetització, l’accés a procediments diagnòstics apropiats o si les teràpies, cada cop més costoses, no són assequibles. No obstant, una barrera freqüent és la manca d’opcions terapèutiques, en molts casos i la manca de coneixements especialitzats en el lloc d’atenció, també és un impediment. Si bé l’atenció d’alta qualitat constitueix un repte important per a les malalties comunes, aquest repte és molt major en les malalties rares o minoritàries tant pels pacients, com els clínics i d’altres parts interessades (Taula 1).

Els reptes en torn a les malalties rares o minoritàries han portat recentment a importants avenços, com és l’aparició de xarxes de malalties rares o minoritàries. Segons la definició de malaltia rara, és la que té una prevalença de 50 casos per 100.000 individus de la població i ha arribat a ser d’ús comú amb els organismes reguladors i els finançadors. No obstant, com s’explica més endavant, aquesta definició és massa rígida i pot crear problemes en la pràctica. Les malalties rares sovint són poc conegudes, i s’està realitzant poca investigació en moltes d’elles, el que porta a què els avenços en l’atenció clínica siguin lents. A més, les malalties minoritàries sovint són difícils de diagnosticar ja que no apareixen en les proves de rutina i els metges poden no tenir experiència ni coneixement bàsic de la malaltia, el que limita la seva confiança tant en el diagnòstic com en el maneig. Per definició, com més rara és la malaltia, menys experiència tenen els clínics en el seu maneig. Aquesta experiència podria existir en entorns que no solen ser accessibles pel pacient.

En aquest article, l’objectiu serà resumir el problema i elaborar un full de ruta per atendre millor als pacients amb malalties rares o minoritàries del fetge. La creació de xarxes de referència de malalties rares o minoritàries en la primavera del 2017, inclosa una xarxa de referència per a malalties hepàtiques rares (ERN RARE-LIVER) a la Comissió Europea, és una mostra pels pacients i els proveïdors d’atenció mèdica que aquest problema haurà de ser abordat amb una base àmplia.

Com de rara és rara?

Una malaltia rara o minoritària es defineix en la legislació europea com aquella que té una prevalença de menys de 50 casos per cada 100.000 persones, tot i que aquesta és una mesura inapropiada per malalties agudes, infeccioses i en algunes dolències malignes.

Rara és, per suposat, una expressió relativa. A la UE, la definició política d’una malaltia rara, basada en la legislació europea, és la que té una prevalença de menys de 50 per 100.000 de la població. Això sembla ser una definició adequada per a les malalties cròniques, però no és apropiada per a les malalties agudes, particularment per a les malalties infeccioses. La infecció pel virus d’Epstein-Barr afecta a menys de 50 per 100.000 en qualsevol moment, però no es considera una malaltia rara. L’hepatitis alcohòlica aguda és un problema comú, però no afecta a més de 50 per 100.000 en cap moment. El carcinoma hepatocel·lular compleix amb la definició, doncs afecta a menys de 50 persones per cada 100.000 europeus, però a nivell mundial no és una malaltia rara. Per tant, la definició de la norma legal de menys de 50 per 100.000 és directament aplicable a les malalties cròniques i és útil en aquest grup de pacients. No obstant, correspon a la comunitat mèdica proporcionar definicions més adaptades en el context de malalties transitòries, com les malalties infeccioses o l’hepatitis induïda per fàrmacs i/o l’hepatitis aguda alcohòlica, així com per algunes malalties neoplàsiques.

Dins de les malalties rares, hi ha, per suposat, d’altres subgrups. Els pacients amb malalties hepàtiques molt rares s’enfronten a reptes particulars. L’etiologia d’aquestes malalties molt rares és freqüentment genètica, i en la seva majoria monogenètica. No obstant, hi ha malalties genètiques com la deficiència d’alfa-1 antitripsina que són una mica més comuns, però encara es defineixen com a rares. I el cas de l’hemocromatosi, és una malaltia rara, però es presenta en proporció variable de 1 en 200 a 1 en 500 que són homozigots per a la mutació C282Y del gen de l’hemocromatosi (HFE), però s’estima que menys del 10% dels homozigots desenvolupen realment una malaltia clínica. Els subtipus estranys d’hemocromatosi presenten un repte particular. Els exemples de malalties extremadament rares inclouen malalties d’emmagatzematge, com en la deficiència de la lipasa àcida lisosomal (LAL), la qual es basa en un trastorn genètic caracteritzat per una deficiència de l’enzim lipasa àcida lisosomal (LIPA o LAL), i la malaltia colestásica hereditària la causa de la qual és una deficiència de transportadors biliars (Malalties de PFIC). En aquestes condicions, el repte clínic s’afegeix a les dificultats i ansietats per aconseguir el diagnòstic genètic.

Taula 1. Els reptes de les malalties hepàtiques rares o minoritàries.

Com de comuna és rara?

Les malalties rares o minoritàries són habituals! Hi ha tantes malalties rares diferents, que en conjunt una alta proporció de la població es veu afectada per una o més malalties rares. S’estima que hi ha entre 6.000 i 8.000 malalties rares diferents, i més que es van descrivint tot el temps. A més, els subtipus estranys de malalties més comunes comparteixen moltes característiques i problemes amb les malalties rares o minoritàries: diagnòstic tardà, experiència limitada, pocs centres d’experts, manca d’opcions específiques de tractament i/o teràpies no suficientment provades i poc o cap interès de la indústria.

Diverses estimacions d’Europa i Estats Units suggereixen que prop del 10% de la població està afectada per una o més malalties rares o minoritàries, el que equival a aproximadament a què 30 milions de ciutadans europeus estan afectats. Moltes de les malalties rares (però, el que és més important, no totes) són genètiques i moltes d’aquestes son monogenètiques. Per tant, les malalties rares causades per mutacions d’alt impacte, solen manifestar-se en les primeres etapes de la vida i, per tant, es veuen amb major freqüència en les poblacions pediàtriques, per exemple, les malalties biliars, PFIC abans mencionades.

La presentació en l’edat adulta pot ser difícil de diagnosticar. Cada cop més, malalties rares o minoritàries, induïdes per problemes del medi ambient, en especial malalties mitjançades pel sistema immune, estan rebent atenció mèdica. Gairebé totes les malalties autoimmunes tenen importants factors de risc genètics, però requereixen que es desencadenin per altres causes i, sovint, es manifesten en persones adultes. Les malalties hepàtiques autoimmunes també poden manifestar-se en la infància, amb una prevalença regional variable de 0,5 a 20 per 100.000 als Estats Units i a Europa, però la seva màxima incidència es troba en la cinquena-setena dècada de vida.

Les malalties infeccioses del fetge són altres exemples de l’ampli espectre de malalties rares no genètiques, i també algunes malalties comunes poden presentar-se amb manifestacions rares. Infeccions com la brucel·losi o la leishmaniosi són rares a Europa, a l’igual que l’esquistomiosi, que a escala mundial és una de les malalties infeccioses més comunes i una de les malalties hepàtiques més freqüents que es coneixen. A més, la infecció per hepatitis E sembla ser molt comuna a Europa, amb una seroprevalença d’anticossos anti-VHE estimada al voltant del 10-20%. No obstant, la infecció aguda per VHE a Europa és rara, amb una incidència d’aproximadament 1:100.000 a 1:1,000.000. La infecció crònica per VHE és infreqüent i només s’ha descrit en alguns pacients immunodeprimits, com els receptors de trasplantaments d’òrgans o de medul·la òssia i els pacients amb cirrosi. Altres exemples d’infeccions rares del fetge serien l’hepatitis D i la brucel·losi.

Només es veu el que es busca: el repte del diagnòstic

El repte diagnòstic sol ser clau en l’atenció de pacients amb malalties rares o minoritàries. En la Facultat de Medicina s’ensenyen que “les malalties comunes són les més freqüents”, i els metges estan capacitats per iniciar el procés diagnòstic amb les proves més probables per detectar el diagnòstic més probable. Aquest enfoc pot ser rendible, però pot tenir efectes desfavorables. Primer, el temps transcorregut en la cerca inútil d’una malaltia comuna pot afectar el resultat. Aquest dilema es troba amb freqüència en nens amb atrèsia biliar que pateixen colèstasi neonatal. En l’atrèsia biliar, el diagnòstic precoç segueix sent un repte, però és crucial, ja que no fer aquest diagnòstic el més aviat possible pot tenir conseqüències molt greus. No es disposa d’un algoritme de diagnòstic validat per pediatres amb menys experiència. La derivació precoç a un especialista ha de considerar-se quan es plantegen procediments de diagnòstic invasius.

En segon lloc, el tractament inicial per a malalties comunes ignora la difícil situació dels pacients amb malalties rares o minoritàries. Aquest enfoc pot ser particularment perillós en un pacient que pateix una malaltia comuna i rara. Per exemple, un diabètic juvenil amb sobrepès i amb elevació d’aminotransferases mostrarà un fetge gras en l’ecografia i se li diagnosticarà una malaltia de fetge gras no alcohòlic. El diagnòstic diferencial d’aquest descobriment inclou la Malaltia de Wilson (MW). No obstant, donat que la MW és una malaltia rara amb presentacions clíniques heterogènies, no existeixen pautes basades en l’evidència que aborden específicament els problemes de diagnòstic de MW en la població pediàtrica. Fins i tot els experts en hepatologia pediàtrica varien en el seu enfoc del diagnòstic i l’atenció que ofereixen als nens amb MW. En conseqüència, a no ser que algú pensi en la MW, es mesuri l’excreció de coure a l’orina i el contingut de coure en el teixit hepàtic i s’interpretin els resultats correctament, pot passar-se per alt una malaltia hepàtica amenaçant (i tractable) fins que sigui massa tard.

És probable que amb l’arribada de tecnologies de diagnòstic avançat en el camp de la patologia molecular, es pugui fer front a aquest repte d’importància fonamental no només per millorar la precisió diagnòstica, sinó també en l’enfoc terapèutic estratificat i personalitzat. Això inclou un accés fàcil a la tecnologia genòmica i el desenvolupament de tecnologia transcriptòmica pel seu ús en la pràctica clínica. En termes simples, la necessitat de personalització en el diagnòstic i en models emergents de teràpia, mitigarà el desavantatge que experimenten els pacients amb malalties rares, ja que s’oferirà un diagnòstic individual, tant per a les malalties rares com per a les habituals.

Manca de dades, manca d’experiència: problemes terapèutics

Les malalties rares o minoritàries afecten a pocs pacients, i per això per definició, tant l’observació clínica com l’avaluació terapèutica, es realitzen en poques ocasions, igualment seran estranys els assajos terapèutics controlats. La realització de grans assajos aleatoris, doble cec, que s’han convertit en l’estàndard per a les malalties hepàtiques comunes, com en les hepatitis B o C, representa un veritable repte per respondre de manera oportuna a les preguntes terapèutiques que es plantegen els pacients amb malalties rares. En els casos en què es va intentar un abordatge convencional per generar evidències en malalties hepàtiques rares, per exemple en el desenvolupament de teràpies noves per a la colangitis biliar primària (PBC), els intents heroics de realitzar assajos d’alta qualitat en múltiples centres han provocat crítiques doncs la mida de la mostra era “petit”.

La informació bàsica en les malalties minoritàries, com la seva història natural, l’espectre diagnòstic i el valor predictiu positiu i/o negatiu de les proves diagnòstiques específiques poden ser difícils de reunir, i sempre poden estar subjectes a biaixos. Aquest és un problema científic que es veu agreujat per la manca d’experiència clínica, donat que la medicina clínica és l’art d’aplicar el coneixement mèdic científic al pacient individual. Els metges que atenen als pacients necessiten experiència en el tractament de malalties específiques i en l’aplicació de tractaments per sospesar els riscos i les possibilitats, de manera que puguin adaptar la teràpia a les necessitats i eventuals efectes secundaris individuals, així com a les comorbiditats de cada persona.

Aquestes consideracions advoquen fortament per dues mesures que actualment s’estan prenent en moltes malalties minoritàries, i que són el focus de la iniciativa de Xarxes de Referència Europa (ERN, en les seves sigles en anglès) per a malalties rares recentment llançada per la Comissió Europea: la necessitat d’establir centres de referència pel diagnòstic i maneig de pacients amb malalties rares particulars i la necessitat d’establir bases de dades multicèntriques que acumulin l’experiència d’aquests centres en el maneig de les malalties rares en particular. L’efecte acumulatiu d’aquesta activitat de xarxes és fer que les malalties rares siguin més comunes simplement sumant els números. El que l’experiència individual podria no ser capaç d’aprendre, almenys tot i que no a tot arreu, es pot aprendre col·lectivament a l’unir totes les dades clau i informar sistemàticament dels èxits i dels fracassos en el maneig d’aquests pacients.

Perspectiva del pacient

També hi ha un aspecte únic considerant la perspectiva del pacient que té una malaltia minoritària. Els pacients i les seves famílies sovint es senten aïllats o sols en tot el relacionat amb la seva malaltia. És probable que el seu metge general mai hagi tingut un pacient amb la mateixa malaltia, i fins i tot el seu especialista pot haver vist molt pocs pacients amb la mateixa condició. Això fa que sigui molt difícil obtenir respostes per preguntes del seu dia a dia com:

• Què se’m permet menjar i beure?
• Puc prendre altres medicaments, com analgèsics o pastilles per dormir?
• Quins símptomes he de tenir en compte i quan he de trucar al metge o a l’hospital?
• He de preocupar-me que els meus fills i germans desenvolupin la malaltia?

Molts pacients i pares es pregunten si han fet quelcom malament i si aquest comportament és la causa de la malaltia. La malaltia com a càstig per les males accions té arrels culturals i religioses molt profundes en gairebé totes les societats, i planteja dubtes, escepticisme i recels; en canvi per a les malalties més freqüents, els pacients i les seves famílies poden obtenir informació fiable del seu metge. És difícil trobar fonts de confiança per informar-se sobre les malalties rares, i a més els mitjans de comunicació i Internet, en general, poden proporcionar una pseudoinformació enganyosa.

En el cas de la malaltia hepàtica minoritària, hi ha un altre factor a tenir en compte: la percepció general del públic que la malaltia hepàtica en adults és autoinfligida. En la història recent, les dues malalties hepàtiques més comunes han estat l’hepatitis viral, transmesa (en un elevat percentatge) sexualment o per abús de drogues, i la malaltia hepàtica alcohòlica. De manera similar, la nova malaltia hepàtica més freqüent en els països occidentals, és el fetge per greix no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès), i que en general també es percep com autoinfligida per la ciutadania. Per tant, els pacients amb malalties hepàtiques rares, ja siguin metabòliques, autoimmunes o estructurals, dubten en mencionar la seva condició als seus amics i familiars, tenen por a ser estigmatitzats, tenen por de ser acusats de mentir i ocultar el seu veritable problema (per exemple, alcoholisme).

Com les malalties minoritàries són col·lectivament no tan rares, el cost per a la societat és alt. Les millores en el diagnòstic i en la teràpia no donaran fruits ràpidament, ja que cada intervenció en una malaltia en particular només ajudarà a un nombre limitat de pacients. No obstant, millorar l’atenció mèdica per a pacients amb malalties rares i augmentar el coneixement públic, pot tenir un impacte enorme en la societat. És probable que la informació ajudi a gairebé tots els pacients amb malalties rares, ja que de sobte ja no són els més estranys, sinó que formen part d’una gran comunitat de pacients que presenta una gran varietat d’afeccions, rica i canviant com la humanitat, a l’igual que la gran varietat de malalties.

Els polítics i els responsables de gestionar l’assistència sanitària, així com les societats científiques, les universitats i les organitzacions d’investigació tenen que fer front al repte de les malalties rares. És precís desenvolupar vies clares i eficients pels pacients amb malalties fins ara no diagnosticades i que s’eviti el retard en el seu diagnòstic. És necessari establir protocols assistencials perquè existeixi una atenció ininterrompuda d’alta qualitat per a malalties hepàtiques rares en totes les fases de la vida, des del bressol fins a la tomba. S’han de desenvolupar estructures d’atenció mèdica per a la derivació a l’atenció especialitzada. I, potser el més important, abordar les qüestions de reemborsament, ja que les estructures de reemborsament influeixen decisivament en les estructures d’atenció, i la majoria dels sistemes de reemborsament recompensen l’atenció simplificada en les malalties freqüents, mentre que l’atenció per a les malalties poc comunes, que per la seva pròpia naturalesa mai es simplificarà, es troba sovint en desavantatge en aquest camp del reemborsament. El sistema comú de Grup Relacionat amb el Diagnòstic (DGR, en les seves sigles en anglès), per exemple, i que s’usa en molts països per codificar els casos clínics pel seu reemborsament, però té una aplicabilitat limitada en malalties rares, el qual sovint condueix a una compensació financera inadequada, en l’atenció sanitària d’aquests pacients que sovint són “d’alt cost”. Actualment estan disponibles sistemes de codificació amb una cobertura completa per a les malalties rares (Taula 2), el que significa que aquest és un problema viable.

Taula 2. Àrees de malaltia cobertes per l’ERN RARE-LIVER i els seus codis diagnòstics de grup ICD/Orphacode. 

 El repte del desenvolupament de l’accés equitatiu al coneixement

Avui en dia es percep que en tots els sistemes de salut occidentals existeix una necessitat no satisfeta d’un major coneixement de les malalties hepàtiques rares. L’augment en el cost d’una gestió òptima i el repte enfront a una població que envelleix i té comorbiditats estan exercint una pressió creixent en els sistemes d’atenció mèdica. Això crea problemes d’equilibri entre els equips mèdics de la comunitat i els serveis d’emergències, que ja tenen greus problemes de capacitat per a les malalties cròniques comunes, i és difícil esperar que es mantinguin al dia en el maneig de malalties rares, donar que les veuran amb poca freqüència i és difícil unir aquestes circumstàncies amb la incertesa i les expectatives dels pacients amb malalties rares que tenen un desig legítim d’accedir a una teràpia efectiva. A mesura que creix l’imperatiu de traslladar l’atenció clínica a la comunitat i allunyar-se del costós sector dels especialistes (per raons tant que el pacient està atès a prop del seu domicili com per control de costos), aquest dilema creixerà. Per tant, una pregunta crítica és qui gestiona les malalties rares i en quin entorn clínic, i com s’actualitzen els coneixements mantinguts pels metges que prenen decisions en el seu maneig (Taula 3).

Taula 3. Grups de malalties hepàtiques rares i exemples.

*(Per a malalties infeccioses, la “raresa” es veu des d’una perspectiva europea; malalties com la brucel·losi, l’esquistosomiasi o la tuberculosi hepàtica són comunes en moltes regions del món, però són rares en la majoria dels països europeus).

En cirurgia, es considera que els resultats milloren, i en especial, per intervencions complexes, o sigui quan un cirurgià ha realitzat l’operació cert nombre de vegades, els resultats esperables milloren. Així, tant l’experiència del cirurgià individual com l’experiència de la institució influiran en els resultats. En molts països, això s’ha tingut en compte en les decisions de polítiques de salut. Per exemple, els reemborsaments sovint requereixen la realització d’un nombre mínim de procediments. En hepatologia, el trasplantament de fetge, en la majoria de països, és l’exemple d’un procediment vinculat a què es facin un nombre mínim de trasplantaments en adults o en menor volum per a trasplantaments de fetge pediàtrics. En pacients no quirúrgics, la correlació entre la qualitat de l’atenció i l’experiència individual i institucional és probable que també sigui rellevant, però és més difícil de mesurar.

En quin moment es diagnostiquen els pacients amb hepatitis autoimmune en una pràctica mèdica general en comparació amb un centre expert, quants pacients es perden, com són de bons els índexs de resposta al tractament, quina és la freqüència dels efectes secundaris rellevants del tractament i quina és la seva incidència? Quin és el resultat a llarg termini? El dilema d’oferir una atenció d’alta qualitat i que aquesta abasti a totes les persones on sigui que visquin és molt rellevant per a les malalties rares. Les noves tecnologies, com les consultes per vídeo i les plataformes d’informació basades en Internet, combinades amb els protocols estandarditzats i les vies de derivació, haurien d’ajudar a millorar l’atenció al pacient i a proporcionar dades sobre el nivell d’atenció de qualitat que es deu i es pot proporcionar en els diferents serveis de salut.

El paper del pacient en la prestació de cures de salut

Els pacients que pateixen malalties hepàtiques minoritàries han de fer front a un repte i una oportunitat addicionals en torn a la prestació mèdica. L’arribada de grups de pacients altament informats, a través d’Internet i amb disponibilitat de dades d’investigació, ha canviat encara més el panorama de la prestació d’atenció mèdica, ja que els pacients es donen compte de quina seria l’atenció òptima i a quin nivell està la seva pròpia atenció. Aquest empoderament té un gran potencial positiu, no obstant, podria generar problemes que han de ser entesos i gestionats.

En els últims cinc anys la malaltia hepàtica minoritària ha proporcionat exemples interessants de l’empoderament en el rol del pacient. Per exemple l’acció del grup de pacients en l’àrea de la CBP:

• Grups de pacients van donar suport al disseny de nous assajos clínics amb la creació de grans cohorts de malalts, fet que ha tingut un gran impacte per a l’acceleració dels coneixements i ha facilitat l’aprovació de nous fàrmacs.
• Es va donar suport al desenvolupament i la realització d’assajos que van conduir després de 20 anys a una nova teràpia (àcid obeticólico) amb la indicació de CBP i a d’altres noves opcions importants pel control dels símptomes.
• Va recolzar el desenvolupament d’eines clíniques com la puntuació de risc UK-CBP, que ha permès l’avaluació personalitzada de l’estat de la malaltia (i ha donat als pacients un accés directe a l’avaluació de riscos a través d’una aplicació per iPhone).
• Va impulsar el canvi de nom a colangitis biliar primària, un àrea de gran prioritat pel pacient.

No obstant, en el fons també s’ha produït un canvi en l’activitat dels pacients “de base”, ja que, al Regne Unit, una xarxa nacional de coordinadors de pacients proporciona educació i suport a nivell local; un acord important donada l’evidència emergent que suggereix que l’aïllament social entre els pacients és un factor important en l’adherència al tractament i es relaciona amb una pitjor qualitat de vida percebuda.

Com s’hauria de desenvolupar el model de pacient actiu?

La digitalització del coneixement ha d’anar de la mà amb l’accés universal i amb l’ús de les eines proporcionades. Un exemple obvi d’aquesta digitalització és l’evolució de les vies d’atenció digital, que tradueixen el coneixement de les guies d’atenció clínica, com les guies de pràctica clínica (GPC) de l’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge (EASL, en les seves sigles en anglès), en la presa de decisions clíniques. Aquestes eines, donen suport a no experts per oferir una atenció òptima. Els grups de pacients poden promoure aquest enfoc als seus metges en una forma “d’educació inversa”. Els pacients que difonen informació sobre aquestes vies d’atenció digital a clínics no experts tindria un gran potencial per difondre informació i afavorir la conscienciació.

No obstant, l’activisme del pacient té eventualment alguns riscos, com ho demostra l’experiència amb la síndrome de fatiga crònica. Existeix una fina línia divisòria entre la participació del pacient en els processos de presa de decisions i la promoció de “l’accés a tota costa” a teràpies emergents i cares. Existeix un repte específic en torn als enfocs terapèutics estratificats en els quals la manca d’idoneïtat per un enfoc individual (degut a la baixa necessitat, a la baixa probabilitat d’èxit o a l’alta possibilitat d’efectes secundaris) es pot interpretar erròniament com a racionament. Això requereix un debat madur i diàleg en tots els costats. Existeixen reptes addicionals per trobar l’equilibri entre el desig comprensible dels pacients pels avenços en la seva malaltia específica i les necessitats més àmplies de tota la comunitat per a la gestió de la salut, on pot haver-hi una major necessitat, potser en àrees amb una promoció menys potent. La relació entre els grups de pacients i la indústria també necessita ser equilibrada. Si bé la participació del pacient en els assajos clínics pot exercir un paper clau en el desenvolupament d’excel·lents assajos que siguin més rellevants per cobrir necessitats del pacient, existeix un potencial d’influència indeguda sobre el pensament del grup de pacients i la comercialització indirecta.

Hi ha un aspecte final important per a la participació del grup de pacients en la presa de decisions: la majoria dels pacients prefereixen no ser estigmatitzats amb un diagnòstic en particular. De fet, aquesta expressió es considera una resposta correcta d’afrontament, donat que un diagnòstic de malaltia crònica costa d’acceptar i el que desitgen és portar una vida normal. Per tant, en teoria, és poc probable que els pacients que s’enfronten millor s’involucrin en grups de pacients, prefereixen no encarar-se a la seva malaltia repetidament, més enllà dels contactes mèdics necessaris. Per tant, sempre existeixen dubtes sobre la representativitat dels activistes pel grup dels pacients afectats. A més, la legitimació democràtica dels representants dels pacients no és realment visible, i probablement sigui molt difícil d’establir. A més, existeix un perill en la presa de decisions de salut basades només en la defensa del pacient ja que pot conduir a una atenció mèdica poc equitativa. Si bé alguns grups de pacients poden ser activistes oberts i eficients, altres grups, i en particular aquells pacients afectats amb malalties incapacitants, poden quedar-se curts. Per tant, es necessita activisme i participació del pacient, però també s’haurien de tenir en compte als pacients silenciosos, i com a metges i científics curosos, s’han d’identificar i atendre les necessitats de tots els pacients, especialment aquells que no poden o no volen expressar-se.

L’oportunitat de la indústria

L’atenció clínica òptima requereix models efectius per oferir aquesta atenció de la manera més uniforme i equitativa possible. Una de les raons per les quals la prestació de cures en malalties hepàtiques minoritàries no ha estat vista com un repte fins ara ha estat la manca relativa de teràpies efectives, en malalties com la colangitis esclerosant primària, les malalties colestàsiques genètiques, i també per la manca de fàrmacs en desenvolupament (pipeline) que donarien suport a aquestes teràpies en el futur. El fet que ara existeixi un repte per a la prestació de cures és, per tant, un marcador d’èxit en la ciència de les malalties hepàtiques minoritàries i de la determinació amb què els metges, els investigadors, els pacients i les seves famílies han treballat junts per atreure a la indústria a aquest camp.

Els exemples de progrés en àrees específiques com la CBP, i l’èxit de companyies farmacèutiques en aquest terreny, han generat un interès real en l’àrea de la malaltia hepàtica, i s’ha demostrat que el model de negoci funciona, que les malalties són “gestionables” amb objectius de malaltia i mesures de resultats i existeixen models diagnòstics. Es preveu que en els propers 10 anys es veuran progressos ràpids amb nous tractaments i proves diagnòstiques, en les malalties hepàtiques minoritàries, oferint una esperança real de millorar els resultats pels pacients (i per a la inversió interna en I+D i fabricació a Europa). El creixent interès de la indústria en les malalties hepàtiques rares requerirà prevenir possibles conflictes d’interès entre la indústria, els metges i els grups de pacients.

Per suposat, aquest ràpid i probable progrés col·locarà una pressió creixent en el sistema sanitari, pel que és aconsellable enfrontar com abans els reptes derivats de la prestació d’atenció mèdica en les malalties hepàtiques minoritàries, perquè puguin aprofitar-se de les noves teràpies. És molt probable que amb una millor comprensió de la fisiopatologia de les moltes malalties hepàtiques rares, i amb l’arribada de noves opcions terapèutiques, augmentin les opcions d’atenció per a pacients amb malalties hepàtiques minoritàries. Això farà que el diagnòstic òptim (inclosos els enfocs moleculars que seran essencials per a l’administració de teràpies en la pràctica) i l’atenció a tots els pacients afectats sigui encara més difícil. Per tant, és una molt bona notícia pels pacients, que millori l’atenció mèdica en les malalties rares, convertint-se en una prioritat.

L’arribada de la xarxa de referència europea

Com a estructura transnacional, la UE té un interès particular en abordar els reptes relacionats amb l’equitat d’accés als més alts estàndards d’atenció clínica en malalties rares, en els seus estats membres i pels seus ciutadans, i en totes les etapes de la vida (des de l’atenció pediàtrica a la d’adults). Per enfrontar el repte, s’ha desenvolupat l’innovador model ERN. Les ERN són xarxes d’excel·lència en atenció clínica a tot Europa, encarregades d’identificar les millors pràctiques i desenvolupar models per oferir aquesta atenció de manera equitativa en tots els Estats membres. Les malalties objectiu per a les ERN es defineixen com malalties rares que posen en perill la vida o són debilitants cròniques i que afecten a tan poques persones que es necessiten esforços combinats per reduir el nombre de persones que contraguin aquestes malalties, evitar que els recent nascuts i els nens petits morin a causa d’elles i preservar tant la qualitat de vida dels pacients com el seu potencial socioeconòmic. Utilitzant la definició de 50 per 100.000, el càlcul de la UE és que fins a 30 milions de persones, o sigui el 6-8% de la població europea, es veuen afectades per 5.000 a 8.000 malalties rares diferents.

El març del 2017 va representar una fita en el tractament de malalties hepàtiques rares amb el llançament de l’ERN RARE-LIVER. Aquesta empresa conjunta entre 28 centres a tot Europa (amb l’oportunitat d’adhesió de nous membres), les societats mèdiques d’Hepatologia d’adults i de pediatria de l’EASL. La Societat de Gastroenterologia Pediàtrica, Hepatologia i Nutrició (ESPGHAN), respectivament, i els grups de pacients, representen l’inici d’una nova era en la prestació d’atenció sistemàtica en malalties hepàtiques minoritàries a tot Europa. En el llançament, l’ERN cobreix 13 grups de malalties hepàtiques rares (Taula 2). No obstant, la intenció és ampliar la cobertura a totes les malalties hepàtiques minoritàries durant el desenvolupament del programa. Els aspectes clau de l’enfoc ERN inclouen (Fig. 1):

• Desenvolupament, juntament amb l’EASL i l’ESPGHAN, d’una biblioteca completa de GPC (guies de pràctica clínica) en malalties hepàtiques minoritàries.
• Desenvolupament de vies d’atenció i d’acompanyament per facilitar la traducció de la teoria de la guia a la pràctica real.
• Una biblioteca de mitjans de suport per a pacients i el suport per a grups de pacients ambulatoris.
• Un model de “telemedicina” per a discussions de casos clínics virtuals en àrees de maneig complex, que permeti decisions per consens i la creació d’un sistema “d’amics”, mitjançant el qual els centres amb menys experiència en països sense un programa d’atenció avançada en malalties hepàtiques rares poden associar-se intel·lectualment amb altres centres per ajudar al seu desenvolupament.
• Un sistema d’informes de resultats enfront als estàndards definits per la xarxa, per donar suport als centres amb els seus propis programes de millora de la qualitat.
• Estandardització de les tecnologies de diagnòstic rellevants per a la malaltia hepàtica minoritària, a tot Europa.
• Un registre de pacients a Europa que permeti recollir l’experiència del pacients i la recopilació de les dades acumulades.
• Capacitació activa i programes d’investigació en malalties hepàtiques rares per ampliar la base de coneixements i augmentar el nombre de clínics amb l’experiència i els coneixements adequats.

Fig. 1. Models actuals i futurs de la xarxa d’atenció assistida (ERN). (A) El model actual de prestació d’atenció en malalties hepàtiques rares sol basar-se en atenció primària, secundària i especialitzada. En general, no existeix un sistema per a la discussió avançada de casos pels pacients més complexos, excepte a través de xarxes informals, típicament orientades a la investigació. Els patrons de referència secundaris per a l’atenció especialitzada poden ser variables i es basen en la pràctica local i el tipus de malaltia. En les malalties rares més comunes, l’atenció pot prestar-se predominantment en l’atenció secundària (al Regne Unit, el 80% dels pacients amb CBP es controlen en aquest context), sense una guia clara sobre el moment de la derivació. Existeixen pautes per algunes, però no per a totes les malalties hepàtiques rares i les vies d’atenció (eines per a la implementació de guies en la pràctica) es troben en els seus inicis. Els grups de pacients existeixen per a moltes de les malalties, però no per a totes; no obstant, tendeixen a operar de forma aïllada i no estan vinculats al desenvolupament d’una estratègia per a la prestació d’atenció de malalties rares, el coneixement de l’atenció òptima pot ser un problema en diversos entorns, i existeix una necessitat real d’un augment del treball expert i en especial en les malalties hepàtiques rares. (B) El model ERN es basa en el concepte que l’atenció s’ofereix en els mateixos entorns clínics, però que la presa de decisions i el coneixement sobre les malalties són totalment compatibles.

Les innovacions es resumeixen en els següents punts: 1) El desenvolupament sistemàtic i l’actualització de les pautes d’atenció clínica per a totes les malalties cobertes per les ERN, i la seva vinculació amb les vies d’atenció clínica per donar suport a la pràctica de diagnòstic clínic, la seva vinculació als resultats i a la millora contínua de la pràctica. 2) Desenvolupament d’un model de “telemedicina” que faciliti la discussió entre centres pels casos clínics complexos. 3) Una xarxa de pacients a tot Europa (el Grup de Defensa del Pacient) que dóna suport a la participació dels pacients en el desenvolupament clínic. 4) Un programa acadèmic integral que ofereix suport educatiu a clínics i pacients, que identifica i capacita a la propera generació de clínics perquè atengui les malalties hepàtiques rares i doni suport a les activitats d’investigació i desenvolupament.

Conclusions

Actualment assistim a una revolució per a la millor comprensió de les malalties hepàtiques rares i és una oportunitat. El canvi a la medicina personalitzada, en què les necessitats del pacient individual són el focus del maneig clínic, sense dubte ha contribuït. No obstant, el panorama polític i l’interès de la indústria en les malalties hepàtiques rares i la voluntat de la comunitat clínica d’unir-se s’han convertit en el catalitzador per fer que aquest canvi sigui real. Aquests són temps interessants per a les malalties hepàtiques rares.

Referència: Jones D E, Sturm E, Lohse A W. Access to care in rare liver diseases: New challenges and new opportunities. Journal of Hepatology 2018;68:577-585 

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT