NASH y cáncer de hígado: se reconoce su asociación

12/06/2020 | Artículos científicos

El cáncer primario de hígado más común, el carcinoma hepatocelular, está relacionado con la enfermedad por hígado graso y se encuentra entre los cánceres más prevalentes y mortales provocados por la obesidad.

Las tasas crecientes de sobrepeso y obesidad aumentan y paralelamente lo hacen las tasas de cánceres en personas obesas, que aumentaron un 7% entre 2005 y 2014.

A pesar de los grandes avances en la lucha contra el cáncer, el continuo aumento de la obesidad en los Estados Unidos sigue siendo un factor importante que contribuye a la incidencia y muerte por cáncer en general. El término cánceres en relación con la obesidad (obesogénicos), se refiere a los cánceres observados en nuestro entorno por la promoción de grasas, determinadas políticas nutricionales y el estilo de vida, y todavía es relativamente desconocido fuera de la literatura médica. Sin embargo, este tema ha de ser crucial en la agenda de los profesionales de salud pública, gestores sanitarios y ciudadanía.

Los cánceres obesogénicos incluyen cáncer de esófago, colon, mama e hígado. El cáncer de hígado primario más común, el carcinoma hepatocelular (CHC), provocado por la enfermedad del hígado graso, se encuentra entre los cánceres obesogénicos más prevalentes y mortales. En 2014, los cánceres asociados al sobrepeso y la obesidad representaron el 40% de los diagnósticos de cáncer en los Estados Unidos, con un total estimado de 630.000 diagnósticos. Las tasas crecientes de sobrepeso y obesidad aumentaron paralelamente con las tasas de cáncer obesogénico, que aumentaron un 7% entre 2005 y 2014. Mientras, se ha visto como las tasas de cáncer no obesogénico disminuyen durante el mismo período, por lo que es evidente que hay motivos de preocupación.

Enfermedad del hígado graso: el vínculo entre la obesidad y el cáncer de hígado

La epidemia de obesidad en los Estados Unidos se ha destacado en las últimas décadas, con tasas de obesidad en constante aumento. En 2011-2014, más del 70% de los adultos fueron clasificados con sobrepeso u obesidad, en comparación con el 56% en 1988-1994.

Existe una fuerte relación entre la enfermedad del hígado graso y la obesidad. Los investigadores descubrieron que entre el 30% y el 90% de los pacientes obesos tenían enfermedad por hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés). En pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica, más del 90% tenían NAFLD. Para que se diagnostique la NAFLD, debería haber una evidencia histológica de esteatosis hepática (EH) sin tener otra causa secundaria de acumulación de grasa hepática. La forma más avanzada de enfermedad del hígado graso, la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés), se caracteriza por la presencia de inflamación y lesión de las células hepáticas.

NAFLD y NASH se consideran las manifestaciones hepáticas del síndrome metabólico, junto con la diabetes y el colesterol alto. La NAFLD afecta del 30% al 40% de los adultos en los Estados Unidos, y la NASH afecta del 3% al 12%. Aunque estos números son altos, sólo se diagnostica un pequeño porcentaje de los casos de NASH. Más preocupante: el número de pacientes que presentan 2 o más factores de riesgo para NAFLD o NASH, incluida la obesidad, diabetes tipo 2, colesterol alto y triglicéridos altos, y que aumenta constantemente.

NAFLD y NASH no son las únicas enfermedades hepáticas marcadas por tendencias alarmantes. La incidencia del cáncer de hígado va en aumento; más rápido en hombres y mujeres que cualquier otro tipo de cáncer en los Estados Unidos. Este año 2020, más de 42.000 personas en los Estados Unidos serán diagnosticadas de cáncer de hígado, y se estima que 32.000 personas morirán a causa de la enfermedad. Además, con una tasa de supervivencia a 5 años del 18%, el cáncer de hígado se encuentra entre las más bajas de cualquier tipo de cáncer. Cuando el cáncer de hígado se diagnostica en etapas tardías con metástasis a distancia, la tasa de supervivencia a 5 años baja a sólo un 2%.

Históricamente, la mayoría de los casos de HCC, han sido relacionados con hepatitis viral. A medida que aumenta el número, la efectividad y la accesibilidad de los tratamientos curativos para el virus de la hepatitis C (VHC), disminuye el número de casos de cirrosis relacionada con el VHC y de HCC. Con la disminución de la incidencia y prevalencia del HCC relacionado con el VHC, los expertos han estado examinando los roles que juegan la obesidad, el síndrome metabólico y la NAFLD / NASH en el desarrollo del HCC.

Aunque los mecanismos exactos que asocian NALFD y NASH y desarrollo de cáncer de hígado necesitan más estudios, las investigaciones han demostrado una relación entre dichas enfermedades. La NAFLD ha sido reconocida como un desencadenante del cáncer de hígado, con factores de riesgo relacionados para ambas enfermedades: Índice de Masa Corporal (IMC) elevado, obesidad abdominal, resistencia a la insulina y otros factores metabólicos. De hecho, en comparación con las personas que tienen un IMC normal, los pacientes con sobrepeso tienen un riesgo de más del 20% para el desarrollo de cáncer de hígado. Asimismo, los pacientes obesos tienen un riesgo un 87% mayor de desarrollar la enfermedad en comparación con los que tienen el IMC normal.

Retos actuales

El cáncer de hígado debería afrontar unos retos que incluyen: la carga de costes, la fragmentación en las políticas de salud y los problemas asociados con los factores de riesgo de cáncer de hígado, en especial relacionados con la obesidad, NAFLD y NASH.

Los costes directos e indirectos del manejo del cáncer de hígado, específicamente el cáncer de hígado relacionado con la obesidad, son significativos. En 2014, los costes directos e indirectos derivados de la atención médica por la obesidad, en los Estados Unidos alcanzaron 1,42 billones de dólares, con un coste estimado de 63 millones de dólares en cáncer de hígado atribuible a la obesidad. De esos costes, 35 millones de dólares reflejan el coste directo del tratamiento médico para el cáncer de hígado y 28 millones de dólares representan costes indirectos, e incluyen el absentismo, o días de trabajo perdidos y/o pérdida de productividad o bajo rendimiento en el trabajo debido a la enfermedad. Los costes asociados a NAFLD y NASH también son elevados y están aumentando.

Los mundos de la salud y la política de salud se han dividido sobre problemas hepáticos en el pasado. Esto es especialmente evidente en las políticas y programas de detección para pacientes en riesgo de desarrollar HCC. Aunque algunos expertos recomiendan la detección de pacientes en riesgo cada 6 meses, utilizando ultrasonidos con o sin α-fetoproteína sérica, estas recomendaciones no se llevan a cabo.

Aunque se estima que un tercio de los adultos en los Estados Unidos tienen NAFLD, muy pocas personas saben qué es la enfermedad o que pueden estar en riesgo. NAFLD y NASH son en gran medida enfermedades asintomáticas que no se diagnostican. Debido a la falta de educación pública y concienciación y sin síntomas preocupantes, los pacientes están progresando a una enfermedad más avanzada antes de que busquen atención médica.

Otra dificultad es la falta de diagnósticos simples, no invasivos y rentables para NAFLD y NASH, lo que lleva a un diagnóstico tardío y una carga para el paciente. La prueba diagnóstica estándar es una biopsia hepática, un procedimiento invasivo que se descarta de entrada a no ser que se participe en un ensayo clínico. Existen tecnologías no invasivas para el diagnóstico, pero es probable que su adopción aún tarde tiempo por la presión reguladora y otras inercias.

Superando los retos

El Instituto Global del Hígado y otros grupos de defensa y asociaciones (cáncer, enfermedad hepática y obesidad), junto con pacientes y expertos clínicos están colaborando para superar los retos y cambiar la incidencia y trayectoria del cáncer de hígado obesogénico. Se han logrado avances en las últimas décadas en la lucha contra el cáncer y la obesidad. Las organizaciones y campañas de concienciación pública y educación, con aumento de fondos para investigación e innovación y cambios en las políticas están conduciendo a progresos en cáncer y obesidad, en general.

Para abordar el cáncer de hígado provocado por la obesidad, deberíamos abordar el vínculo entre NAFLD y NASH; se podría ver un aumento en el control y tratamiento de la enfermedad y una disminución en el número de pacientes que desarrollan cáncer de hígado asociado con NAFLD y NASH. El primer paso en este proceso es la sensibilización y educación del público, una necesidad que han cumplido las organizaciones de defensa del paciente hepático en todo el mundo. Con campañas, materiales educativos, eventos y ahora un día internacional de concienciación, que se celebra el 12 de junio, el público está obteniendo cada vez más acceso a la información.

Otro pilar en la lucha contra NAFLD y NASH consiste en superar las barreras para el diagnóstico. Esto se aborda en “Más allá de la biopsia”, una campaña de sensibilización con el objetivo de acelerar la aceptación y adopción de tecnologías no invasivas como alternativa a la biopsia hepática. A medida que la NAFLD y la NASH se vuelven más frecuentes, es imperativo que los pacientes tengan acceso no sólo a diagnósticos precisos, también a métodos diagnósticos que no invasivos, sin la carga y el riesgo asociados a la biopsia hepática.

Otras tecnologías no invasivas incluyen los biomarcadores no invasivos de la enfermedad metabólica del hígado (NIMBLE) y la investigación del hígado: utilidad de marcadores de prueba en esteatohepatitis (LITMUS), que operan en los Estados Unidos y en la Unión Europea, respectivamente. El proyecto NIMBLE tiene como objetivo estandarizar y validar un conjunto de biomarcadores no invasivos para el diagnóstico y estadificación de NASH e identificar a los pacientes con riesgo de progresión de la enfermedad a cirrosis y que necesitan intervención. El objetivo del proyecto LITMUS es desarrollar, validar y avanzar hacia biomarcadores que diagnostiquen, estratifiquen el riesgo y monitoreen la progresión de la NAFLD y NASH y la etapa de fibrosis.

Actuar en estados de la enfermedad que conducen al cáncer de hígado ofrece la esperanza de que el número de diagnósticos de cáncer de hígado impulsados ​​por la obesidad comience a disminuir, pero el cáncer de hígado también debe ser un objetivo. La detección del cáncer salva vidas, y cuando el HCC se diagnostica en una etapa temprana, existe una esperanza de optar a un tratamiento curativo.

Octubre es el Mes de Concienciación sobre el Cáncer de Hígado, conmemorado con el lema #OctoberIs4Livers, una campaña de concienciación durante un mes que aborda temas diversos en el continuo del cáncer de hígado. La campaña profundiza en los aspectos básicos del cáncer de hígado, el diagnóstico, las opciones de tratamiento, la investigación y el apoyo. Este año, #OctoberIs4Livers gira en torno a un objetivo común, que es duplicar la tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de hígado al 36%. La tasa actual es del 18% significa que este año, más de 30.000 personas morirán a causa de la enfermedad. Todos han de tener acceso a los recursos que salvan vidas.

Continuar aumentando la inversión de la nación en la investigación del cáncer de hígado será fundamental para alcanzar los objetivos y mejorar los resultados de salud en esta población. En 2019, se estableció el primer Programa Especializado de Excelencia en Investigación (SPORE) para el cáncer de hígado en la Mayo Clinic en Rochester, Minnesota. Se espera que más programas SPORE adicionales para combatir el cáncer de hígado, obtengan aprobación y se conecten rápidamente en línea para continuar el movimiento de la ciencia básica en el entorno clínico.

La Ley de Visibilidad, Educación e Investigación de Enfermedades del Hígado (LIVER) de 2019 (HR 3016), presentada en mayo de 2019, es crucial para avanzar en la investigación del cáncer de hígado. La Ley LIVER autorizará fondos para la investigación del cáncer de hígado y la hepatitis B en los Institutos Nacionales de Salud (en Estados Unidos) y elevar la División de Enfermedades del Hígado del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales a una división. La Ley también ordenaría al Instituto Nacional del Cáncer que establezca un grupo de trabajo interinstitucional y cree programas para coordinar las agendas de investigación centradas en encontrar mejores resultados y curas para el cáncer de hígado y otras enfermedades del hígado. Además, la Ley autoriza fondos para subsidios destinados a la prevención y concienciación en los CDC, incluidos subsidios para exámenes de detección, vacunación y tratamiento para cáncer de hígado, NAFLD y cirrosis hepática.

Otro paso adelante en la política de salud proviene de Hawái, donde se promulgó el proyecto de ley 654 de la Cámara de Hawái. Asigna fondos al Centro de Cáncer de la Universidad de Hawái en Honolulu para determinar las etiologías de la alta incidencia de cáncer de hígado y conducto biliar en el estado y establece los requisitos de los informes. El proyecto de ley también destaca la NASH como causa de cáncer de hígado.

Se necesita más investigación para comprender la relación entre la epidemia de NAFLD y NASH y las tendencias de incidencia y mortalidad por cáncer de hígado para que se pueda hacer más para elevar e, idealmente, resolver estos problemas de salud relacionados. El Dr. Peter Campbell, director estratégico de investigación sobre el cáncer del tracto gastrointestinal de la Sociedad Americana del Cáncer afirma: “Junto con la reducción de los riesgos conocidos (consumo excesivo de alcohol e infección por hepatitis), mantener un peso corporal saludable, comer sano y mantenerse físicamente activo para reducir el riesgo de diabetes pueden ser estrategias preventivas importantes para reducir el riesgo de cáncer de hígado”.

Si las tendencias de política e investigación continúan en la dirección correcta, esperamos ver que los diagnósticos de cáncer de hígado y las muertes disminuyen progresivamente. Pero esto no se logrará sin una conciencia pública y educación generalizadas sobre el cáncer de hígado, NAFLD y NASH. Mirando hacia el futuro, los responsables políticos, los líderes de opinión, los expertos en investigación, los médicos y los pacientes deben unirse para cambiar la narrativa del cáncer de hígado y alterar la trayectoria de esta enfermedad y mientras salvar vidas.

 

Fuente: ajmc.com

Autora: Donna R. Cryer, JD. Cryer ha canalizado su experiencia personal como paciente de trasplante de hígado y enfermedad inflamatoria intestinal, como fundadora de la firma de consultoría CryerHealth, LLC sobre asociaciones entre pacientes e industria; el Global Liver Institute (GLI), que es la única organización sin fines de lucro para la salud del hígado dirigida por pacientes que opera en los Estados Unidos y en Europa; y ahora como directora ejecutiva interina de la People-Centered Research Foundation, la oficina central de PCORnet. Además de liderar el Consejo de Cáncer de Hígado en la GLI, la experiencia oncológica de Cryer incluye servir como directora gerente de la Asociación de Centros de Cáncer Comunitarios, función de reclutamiento de ensayos clínicos multiculturales para una agencia de relaciones públicas, y evaluar las capacidades y oportunidades de defensa de los pacientes y asuntos públicos para compañías farmacéuticas en oncología. Es una oradora frecuente sobre la centralidad del paciente en la investigación y la prestación de asistencia sanitaria en las reuniones de las principales organizaciones de la industria y la investigación farmacéutica, biotecnológica y oncológica.

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT

12/06/2020

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