NASH i càncer de fetge: es reconeix la seva associació
El càncer primari de fetge més comú, el carcinoma hepatocel·lular, està relacionat amb la malaltia per fetge gras i es troba entre els càncers més prevalents i mortals provocats per l’obesitat.
Les taxes creixents de sobrepès i obesitat augmenten i paral·lelament ho fan les taxes de càncers en persones obeses, que van augmentar un 7% entre el 2005 i el 2014.
Malgrat els grans avenços en la lluita contra el càncer, el continu augment de l’obesitat als Estats Units segueix sent un factor important que contribueix a la incidència i mort per càncer en general. El terme càncers en relació amb l’obesitat (obesogènics), es refereix als càncers observats en el nostre entorn per la promoció de greixos, determinades polítiques nutricionals i l’estil de vida, i encara és relativament desconegut fora de la literatura mèdica. No obstant, aquest tema ha de ser crucial a l’agenda dels professionals de la salut pública, gestors sanitaris i ciutadania.
Els càncers obesogènics inclouen càncer d’esòfag, colon, mama i fetge. El càncer de fetge primari més comú, el carcinoma hepatocel·lular (CHC), provocat per la malaltia del fetge gras, es troba entre els càncers obesogènics més prevalents i mortals. El 2014, els càncers associats al sobrepès i l’obesitat van representar el 40% dels diagnòstics de càncer als Estats Units, amb un total estimat de 630.000 diagnòstics. Les taxes creixents de sobrepès i obesitat van augmentar paral·lelament amb les taxes de càncer obesogènic, que van augmentar un 7% entre el 2005 i el 2014. Mentrestant, s’ha vist com les taxes de càncer no obesogènic disminueixen durant el mateix període, pel que és evident que hi ha motius de preocupació.
Malaltia del fetge gras: el vincle entre l’obesitat i el càncer de fetge
L’epidèmia d’obesitat als Estats Units s’ha destacat en les últimes dècades, amb taxes d’obesitat en constant augment. El 2011-2014, més del 70% dels adults van ser classificar amb sobrepès o obesitat, en comparació amb el 56% el 1988-1994.
Existeix una forta relació entre la malaltia del fetge gras i l’obesitat. Els investigadors van descobrir que entre el 30% i el 90% dels pacients obesos tenien malaltia per fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès). En pacients amb obesitat mòrbida sotmesos a cirurgia bariàtrica, més del 90% tenien NAFLD. Per a què es diagnostiqui la NAFLD, hauria d’haver-hi una evidència histològica d’esteatosi hepàtica (EH) sense tenir una altra causa secundària d’acumulació de greix hepàtic. La forma més avançada de malaltia del fetge gras, l’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, en les seves sigles en anglès), es caracteritza per la presència d’inflamació i lesió de les cèl·lules hepàtiques.
NAFLD i NASH es consideren les manifestacions hepàtiques de la síndrome metabòlica, juntament amb la diabetis i el colesterol alt. La NAFLD afecta del 30% al 40% dels adults als Estats Units, i la NASH afecta del 3% al 12%. Encara que aquests números són alts, només es diagnostica un petit percentatge dels casos de NASH. Més preocupant: el nombre de pacients que presenten 2 o més factors de risc per a NAFLD o NASH, inclosa l’obesitat, diabetis tipus 2, colesterol alt i triglicèrids alts, i que augmenta constantment.
NAFLD i NASH no són les úniques malalties hepàtiques marcades per tendències alarmants. La incidència del càncer de fetge va en augment; més ràpid en homes u dones que qualsevol altre tipus de càncer als Estats Units. Aquest any 2020, més de 42.000 persones als Estats Units seran diagnosticades de càncer de fetge, i s’estima que 32.000 persones moriran a causa de la malaltia. A més, amb una taxa de supervivència a 5 anys del 18%, el càncer de fetge es troba entre les més baixes de qualsevol tipus de càncer. Quan el càncer de fetge es diagnostica en etapes tardanes amb metàstasi a distància, la taxa de supervivència a 5 anys baixa a només un 2%.
Històricament, la majoria dels casos d’HCC, han estat relacionats amb hepatitis viral. A mesura que augmenta el nombre, l’efectivitat i l’accessibilitat dels tractaments curatius pel virus de l’hepatitis C (VHC), disminueix el nombre de casos de cirrosi relacionada amb el VHC i d’HCC. Amb la disminució de la incidència i prevalença de l’HCC relacionat amb el VHC, els experts han estat examinant els rols que juguen l’obesitat, la síndrome metabòlica i la NAFLD / NASH en el desenvolupament de l’HCC.
Tot i que els mecanismes exactes que associen NAFLD i NASH i desenvolupament de càncer de fetge necessiten més estudis, les investigacions han demostrat una relació entre aquestes malalties. La NAFLD ha estat reconeguda com un desencadenant del càncer de fetge, amb factors de risc relacionats per ambdues malalties: Índex de Massa Corporal (IMC) elevat, obesitat abdominal, resistència a la insulina i altres factors metabòlics. De fet, en comparació amb les persones que tenen un IMC normal, els pacients amb sobrepès tenen un risc de més del 20% pel desenvolupament de càncer de fetge. Així mateix, els pacients obesos tenen un risc un 87% major de desenvolupar la malaltia en comparació amb aquells que tenen l’IMC normal.
Reptes actuals
El càncer de fetge hauria de fer front a uns reptes que inclouen: la càrrega de costos, la fragmentació en les polítiques de salut i els problemes associats amb els factors de risc de càncer de fetge, en especial relacionats amb l’obesitat, NAFLD i NASH.
Els costos directes i indirectes del maneig del càncer de fetge, específicament el càncer de fetge relacionat amb l’obesitat, són significatius. El 2014, els costos directes i indirectes derivats de l’atenció mèdica per l’obesitat, als Estats Units van arribar als 1,42 bilions de dòlars, amb un cost estimat de 63 milions de dòlars en càncer de fetge atribuïble a l’obesitat. D’aquests costos, 35 milions de dòlars reflecteixen el cost directe del tractament mèdic pel càncer de fetge i 28 milions de dòlars representen costos indirectes, i inclouen l’absentisme, o dies de treball perduts i/o pèrdua de productivitat o baix rendiment a la feina degut a la malaltia. Els costos associats a NAFLD i NASH també són elevats i estan augmentant.
Els mons de la salut i la política de salut s’han dividit sobre problemes hepàtics en el passat. Això és especialment evident en les polítiques i programes de detecció per a pacients en risc de desenvolupar HCC. Encara que alguns experts recomanen la detecció de pacients en risc cada 6 mesos, utilitzant ultrasons amb o sense α-fetoproteïna sèrica, aquestes recomanacions no es duen a terme.
Tot i que s’estima que un terç dels adults als Estats Units tenen NAFLD, molt poques persones saben quina és la malaltia o que poden estar en risc. NAFLD i NASH són en gran mesura malalties asimptomàtiques que no es diagnostiquen. Degut a la falta d’educació pública i conscienciació i sense símptomes preocupants, els pacients estan progressant a una malaltia més avançada abans que busquin atenció mèdica.
Una altra dificultat és la falta de diagnòstics simples, no invasius i rendibles per a NAFLD i NASH, el que porta a un diagnòstic tardà i una càrrega pel pacient. La prova diagnòstica estàndard és una biòpsia hepàtica, un procediment invasiu que es descarta d’entrada a no ser que es participi en una assaig clínic. Existeixen tecnologies no invasives pel diagnòstic, però és probable que la seva adopció encara trigui temps per la pressió reguladora i altres inèrcies.
Superant els reptes
L’Institut Global del Fetge i d’altres grups de defensa i associacions (càncer, malaltia hepàtica i obesitat), juntament amb pacients i experts clínics estan col·laborant per superar els reptes i canviar la incidència i trajectòria del càncer de fetge obesogènic. S’han aconseguit grans avenços en les últimes dècades en la lluita contra el càncer i l’obesitat. Les organitzacions i campanyes de conscienciació pública i educació, amb augment de fons per a recerca i innovació i canvis en les polítiques estan conduint a progressos en càncer i obesitat, en general.
Per abordar el càncer de fetge provocat per l’obesitat, hauríem d’abordar el vincle entre NAFLD i NASH; es podria veure un augment en el control i tractament de la malaltia i una disminució en el nombre de pacients que desenvolupen càncer de fetge associat amb NAFLD i NASH. El primer pas en aquest procés és la sensibilització i educació del públic, una necessitat que han complert les organitzacions de defensa del pacient hepàtic a tot el món. Amb campanyes, materials educatius, events i ara un dia internacional de conscienciació, que es celebra el 12 de juny, el públic està obtenint cada cop més accés a la informació.
Un altre pilar en la luita contra NAFLD i NASH consisteix en superar les barreres pel diagnòstic. Això s’aborda a “Més enllà de la biòpsia”, una campanya de sensibilització amb l’objectiu d’accelerar l’acceptació i adopció de tecnologies no invasives com alternativa a la biòpsia hepàtica. A mesura que la NAFLD i la NASH es tornin més freqüents, és imperatiu que els pacients tinguin accés no només a diagnòstics precisos, també a mètodes diagnòstics que no invasius, sense la càrrega i el risc associats a la biòpsia hepàtica.
D’altres tecnologies no invasives inclouen els biomarcadors no invasius de la malaltia metabòlica del fetge (NIMBLE) i la investigació del fetge: utilitat de marcadors de prova en esteatohepatitis (LITMUS), que operen als Estats Units i a la Unió Europea, respectivament. El projecte NIMBLE té com a objectiu estandarditzar i validar un conjunt de biomarcadors no invasius pel diagnòstic i estadificació de NASH i identificar als pacients amb risc de progressió de la malaltia a cirrosi i que necessiten intervenció. L’objectiu del projecte LITMUS és desenvolupar, validar i avançar cap a biomarcadors que diagnostiquin, estratifiquin el risc i facin monitoreig de la progressió de la NAFLD i NASH i l’etapa de fibrosi.
Actuar en estats de la malaltia que condueixen al càncer de fetge ofereix l’esperança que el nombre de diagnòstics de càncer de fetge impulsats per l’obesitat comenci a disminuir, però el càncer de fetge també ha de ser un objectiu. La detecció del càncer salva vides, i quan l’HCC es diagnostica en una etapa precoç, existeix una esperança d’optar a un tractament curatiu.
Octubre és el Mes de Conscienciació sobre el Càncer de Fetge, commemorat amb el lema #OctoberIs4Livers, una campanya de conscienciació durant un mes que aborda temes diversos en el continu del càncer de fetge. La campanya aprofundeix en els aspectes bàsics del càncer de fetge, el diagnòstic, les opcions de tractament, la investigació i el suport. Aquest any, #OctoberIs4Livers gira en torn a un objectiu comú, que és duplicar la taxa de supervivència a cinc anys pel càncer de fetge al 36%. La taxa actual és del 18% significa que aquest any, més de 30.000 persones moriran a causa de la malaltia. Tots han de tenir accés als recursos que salven vides.
Continuar augmentant la inversió de la nació en la investigació del càncer de fetge serà fonamental per assolir els objectius i millorar els resultats de salut en aquesta població. El 2019, es va establir el primer Programa Especialitzat de Excel·lència en Investigació (SPORE) pel càncer de fetge a la Mayo Clinic a Rochester, Minnesota. S’espera que més programes SPORE addicionals per combatre el càncer de fetge, obtinguin aprovació i es connectin ràpidament en línia per continuar el moviment de la ciència bàsica en l’entorn clínic.
La Llei de Visibilitat, Educació i Investigació de Malalties del Fetge (LIVER) del 2019 (HR 3016), presentada al maig del 2019, és crucial per avançar en la investigació del càncer de fetge. La Llei LIVER autoritzarà fons per a la investigació del càncer de fetge i l’hepatitis B als Instituts Nacionals de Salut (als Estats Units) i elevar la Divisió de Malalties del Fetge de l’Institut Nacional de Diabetis i Malalties Digestives i Renals a una divisió. La Llei també ordenaria a l’Institut Nacional del Càncer que estableixi un grup de treball interinstitucional i creï programes per coordinar les agendes d’investigació centrades en trobar millors resultats i cures pel càncer de fetge i altres malalties del fetge. A més, la Llei autoritza fons per a subsidis destinats a la prevenció i conscienciació als CDC, inclosos subsidis per exàmens de detecció, vacunació i tractament per a càncer de fetge, NAFLD i cirrosi hepàtica.
Un altre pas endavant en la política de salut prové de Hawaii, on es va promulgar el projecte de llei 654 de la Cambra de Hawaii. Assigna fons al Centre de Càncer de la Universitat de Hawaii a Honolulú per determinar les etiologies de l’alta incidència de càncer de fetge i conducte biliar a l’estat i estableix els requisits dels informes. El projecte de llei també destaca la NASH com a causa de càncer de fetge.
Es necessita més investigació per comprendre la relació entre l’epidèmia de NAFLD i NASH i les tendències d’incidència i mortalitat per càncer de fetge per a què es pugui fer més per elevar i, idealment, resoldre aquests problemes de salut relacionats. El Dr. Peter Campbell, director estratègic d’investigació sobre el càncer del tracte gastrointestinal de la Societat Americana del Càncer afirma: “Juntament amb la reducció dels riscos coneguts (consum excessiu d’alcohol i infecció per hepatitis), mantenir un pes corporal saludable, menjar sa i mantenir-se físicament actiu per reduir el risc de diabetis poden ser estratègies preventives importants per reduir el risc de càncer de fetge”.
Si les tendències de política i investigació continuen en la direcció correcta, esperem veure que els diagnòstics de càncer de fetge i les morts disminueixen progressivament. Però això no s’aconseguirà sense una consciència pública i educació generalitzades sobre el càncer de fetge, NAFLD i NASH. Mirant cap al futur, els responsables polítics, els líders d’opinió, els experts en investigació, els metges i els pacients han d’unir-se per canviar la narrativa del càncer de fetge i alterar la trajectòria d’aquesta malaltia i mentrestant salvar vides.
Font: ajmc.com
Autora: Donna R. Cryer, JD. Cryer ha canalitzat la seva experiència personal com a pacient de trasplantament de fetge i malaltia inflamatòria intestinal, com a fundadora de la firma de consultoria CryerHealth, LLC sobre associacions entre pacients i indústria; el Global Liver Institute (GLI), que és l’única organització sense ànim de lucre per a la salut del fetge dirigida per pacients que opera als Estats Units i a Europa; i ara com a directora executiva interina de la People-Centered Research Foundation, l’oficina central de PCORnet. A més de liderar el Consell de Càncer de Fetge a la GLI, l’experiència oncològica de Cryer inclou servir com a directora gerent de l’Associació de Centres de Càncer Comunitaris, funció de reclutament d’assajos clínics multiculturals per a una agència de relacions públiques, i avaluar les capacitats i oportunitats de defensa dels pacients i afers públics per a companyies farmacèutiques en oncologia. És una oradora freqüent sobre la centralitat del pacient en la investigació i la prestació d’assistència sanitària a les reunions de les principals organitzacions de la indústria i la investigació farmacèutica, biotecnològica i oncològica.
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
