La nueva terminología para denominar la enfermedad por grasa hepática de origen no alcohólico. Nueva definición de la enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica

Hasta ahora ha sido necesaria la exclusión de otras enfermedades hepáticas crónicas, incluyendo la ingesta de alcohol “en exceso”, para establecer el diagnóstico de enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD, en sus siglas en inglés).

Sin embargo, dada nuestra comprensión actual de la patogénesis del MAFLD y su creciente prevalencia, se requieren “criterios positivos” para diagnosticar esta enfermedad. En este artículo se recogen las conclusiones que expertos internacionales de 22 países proponen para una nueva definición en el diagnóstico de la MAFLD que es integral y simple, y además es independiente de otras enfermedades hepáticas.

Los criterios se basan en evidenciar esteatosis hepática, además de uno de los siguientes tres criterios: sobrepeso / obesidad, presencia de diabetes mellitus tipo 2 o evidencia de desregulación metabólica. Proponen que la evaluación de la enfermedad y su estratificación de gravedad se extiendan más allá y no sea una simple clasificación dicotómica de esteatohepatitis versus no esteatohepatitis.

El grupo también sugiere un conjunto de criterios para definir la cirrosis asociada a la MAFLD y propone un marco conceptual para considerar otras causas de enfermedad del hígado graso. Finalmente, aportan claridad a la distinción entre criterios diagnósticos en la asistencia clínica y criterios de inclusión que se reservan para estudios de investigación y ensayos clínicos. Este consenso sobre los criterios para el diagnóstico de MAFLD ayudará a unificar la terminología (por ejemplo, para la codificación de ICD, clasificación de los diagnósticos), mejorar la práctica clínica y los ensayos clínicos, y por lo tanto avanzar en el campo clínico y científico de la investigación de las enfermedades del hígado.

Introducción

La enfermedad del hígado graso asociada a la disfunción metabólica (MAFLD), anteriormente denominada enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés), afecta a aproximadamente una cuarta parte de la población adulta del mundo, representa una carga económica y de salud importante para todas las sociedades y aún no ha sido aprobado ningún tratamiento farmacológico. La alta prevalencia de esta enfermedad se ha visto impulsada por el rápido aumento del sedentarismo, bajo nivel de actividad física, consumo excesivo de calorías en relación con el gasto metabólico, con dietas nutricionalmente desequilibradas y poco saludables.

Al mismo tiempo, la prevalencia de una mala salud metabólica en los adultos de países ricos es alta, incluso considerando los individuos de peso normal. En este contexto de alto riesgo y prevalencia, la falta de una nomenclatura clara para la enfermedad hepática que no se deba al trastorno por consumo de alcohol, junto con la ausencia de criterios clínicos definidos para un diagnóstico “positivo” de esta enfermedad, constituyen necesidades urgentes insatisfechas en este campo.

Para abordar este desafío, un panel internacional de expertos ha detallado las razones para una actualización de la nomenclatura y la enfermedad hepática grasa asociada a la disfunción metabólica y se ha propuesto el diagnóstico de MAFLD como un término más apropiado para describir la enfermedad hepática asociada con la disfunción metabólica conocida. MAFLD, como con el término anterior NAFLD, representa la manifestación hepática de un trastorno multisistémico, que es heterogéneo en sus causas subyacentes, presentación, curso y resultados. Sin embargo, dada su compleja fisiología, es poco probable que una única prueba diagnóstica esté pronto disponible, por lo que será necesario desarrollar nuevos criterios diagnósticos para definir el MAFLD, como fue el caso del síndrome metabólico, que en particular tiene múltiples definiciones. Hasta ahora, la exclusión de otras enfermedades hepáticas crónicas, incluyendo el consumo excesivo de alcohol ha sido necesario para el diagnóstico de MAFLD.

Como ahora se entiende mejor el proceso patogénico que conduce a la MAFLD y se ve que se origina en un estado subyacente de disfunción metabólica sistémica, la MAFLD se percibe como una enfermedad independiente que garantiza un diagnóstico positivo, en lugar de una rúbrica de enfermedad “no alcohol”. Además, la creciente prevalencia de MAFLD hace que su coexistencia con otras enfermedades hepáticas crónicas sea posible, negando aún más un diagnóstico basado en la exclusión de enfermedades concomitantes. Por lo tanto, los expertos creen que esta enfermedad debe definirse por su propio conjunto de criterios positivos, en lugar de por criterios de exclusión.

Por lo tanto, en este artículo se proponen un conjunto de criterios exhaustivos, pero simples, para el diagnóstico de MAFLD que son independientes de la cantidad de alcohol consumido y pueden aplicarse a pacientes en cualquier entorno clínico. También se aporta claridad a los criterios de diagnóstico, que son distintos de los criterios de inclusión para estudios de investigación y para ensayos clínicos.

El impacto a largo plazo será promover una discusión más amplia, ayudar a los médicos en la atención clínica de rutina, permitir la comparación de diferentes estudios, ayudar a las agencias reguladoras y otras partes interesadas en la definición de casos para ensayos clínicos, y facilitar la documentación en los sistemas y diagnósticos establecidos y en grupos relacionados. La inclusión y los puntos finales de los ensayos clínicos que han sido el foco de muchas otras iniciativas probablemente evolucionarán a medida que se progrese en la aceptación de la nueva nomenclatura y definición.

MAFLD: un único término general

Sugerencia: MAFLD debería ser el único término general utilizado para describir la enfermedad. La gravedad de la enfermedad se describiría mejor por el grado de actividad y la etapa de la fibrosis. Esto es similar a lo que se acepta para otras enfermedades hepáticas crónicas y se reconoce que el grado de actividad de MAFLD es un continuo. Ello debería reemplazar la estratificación dicotómica actual en esteatohepatitis y no esteatohepatitis que tiene limitaciones que se analizan a continuación.

Razón fundamental

No hay duda de que la transición de la esteatosis a la esteatohepatitis es una característica fundamental de la enfermedad hepática progresiva que conduce a la cirrosis y el cáncer. Por ejemplo, se ha demostrado que la progresión de la esteatosis sola o la esteatosis con inflamación leve a fibrosis en puentes ocurre simultáneamente con la transición a través de la esteatohepatitis. Más allá de esta asociación cualitativa, varios estudios longitudinales de progresión de la enfermedad, tanto basados ​​en la historia natural como durante evaluaciones de terapias, han demostrado una relación semicuantitativa entre la actividad de la enfermedad (inflamación y grado de esteatohepatitis) y los cambios en la fibrosis. Se demostró que los aumentos en el grado de actividad, medidos por la puntuación en la actividad histológica de NAFLD (NASH), que evalúa la esteatosis además de la inflamación y la lesión de las células hepáticas, se asociaron con la progresión de la fibrosis, mientras que la reducción del grado de actividad se asoció con la regresión de la fibrosis a pesar de la posible persistencia de la esteatohepatitis. Las intervenciones farmacológicas y los estudios observacionales a largo plazo de la historia natural han mostrado la misma direccionalidad entre el grado de actividad, los cambios inflamatorios hepáticos y la progresión / regresión de la fibrosis.

Los hallazgos antes mencionados sugieren que una clasificación dicotómica a la esteatohepatitis no alcohólica (NASH, en sus siglas en inglés) o no NASH puede no capturar el espectro completo del curso de la enfermedad en respuesta a cambios en la disfunción metabólica subyacente o a intervenciones farmacológicas. Por lo tanto, proponen que, en lugar de una clasificación dicotómica (esteatosis versus esteatohepatitis), el proceso de la enfermedad en MAFLD se describa mejor por el grado de actividad y la etapa de la fibrosis.

Desde un concepto clínico y patológico, esta sugerencia debería aportar una mejor identificación de los casos, mientras que la subclasificación puede capturar cambios histológicos en el estadio de la enfermedad con impactos relevantes en el curso de la misma. En última instancia, las futuras pruebas no invasivas que capturen tanto la actividad de la enfermedad como la etapa de fibrosis deberían apuntar a hacer posible la categorización de la enfermedad; la biopsia hepática debe reservarse para casos complicados, en los que sea necesario descartar otras formas de enfermedad hepática o para caracterizar aún más el proceso de la enfermedad, ya que la puntuación patológica representa no sólo la “cantidad” sino también la ubicación y la alteración del parénquima, por ejemplo, si existen alteraciones vasculares.

Conclusión

En este consenso, un panel internacional de expertos propone criterios claros y simples para un diagnóstico de MAFLD que lo cambia de una enfermedad de exclusión a una de inclusión. El diagnóstico se basa en el reconocimiento de anormalidades subyacentes en la salud metabólica con la aceptación de que el MAFLD puede coexistir comúnmente con otras condiciones. Los criterios diagnósticos propuestos son novedosos y prácticos.

La investigación futura implicará un proceso iterativo de validación clínica de los criterios en estudios prospectivos, confirmando la viabilidad de los criterios propuestos para homogenizar el reclutamiento en los ensayos clínicos y, lo más importante, la utilidad en la práctica clínica habitual.

Reconocen que se requieren otras iniciativas para subclasificar mejor a los pacientes con MAFLD y con enfermedad del hígado graso en general, a fin de impulsar un manejo preciso del paciente y crear vías efectivas entre la atención primaria y las clínicas de hígado especializadas.

Finalmente, alcanzar un consenso sobre los criterios para el MAFLD también ayudará a unificar la terminología (por ejemplo, para la codificación de ICD y de los diagnósticos), mejorar la práctica clínica y los ensayos clínicos, mejorar la atención clínica y avanzar en la hepatología desde el punto de vista clínico y científico.

Fuente: Journal of Hepatology

Referencia: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.039

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT