La cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz y aceptado para pacientes obesos seleccionados, no obstante existe poca información sobre el efecto de la ingesta excesiva y dañina de alcohol después de este tipo de intervenciones.
El objetivo de este artículo fue determinar si la cirugía bariátrica se asocia con un mayor riesgo de cirrosis relacionada con el alcohol (CA).
Métodos
Se realizó un análisis observacional retrospectivo de un grupo de personas obesas que presentaron documentos administrativos de seguros relacionados con su trabajo, de 2008 a 2016. Se incluyeron las personas con códigos diagnósticos para cirugía bariátrica. El objetivo principal fue conocer el riesgo de CA y el secundario fue establecer el riesgo de ingesta dañina de alcohol. La cirugía bariátrica se dividió en antes de 2008 y después de 2008 para dar cuenta de los pacientes que se sometieron a un procedimiento durante el período de estudio. Se utilizaron modelos estadísticos de riesgos, utilizando edad, cirugía bariátrica y sexo.
Resultados
Entre 2008 y 2016, se sometieron a cirugía bariátrica 194.130 personas, mientras que antes de 2008, fueron 209.090 los pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica. La edad fue de 44,1 años, el 61% eran mujeres y el tiempo promedio de seguimiento fue de 3,7 años. En 4.774 (0,07%) se desarrolló cirrosis en relación con alcohol, CA. El riesgo general de CA fue menor para los que recibieron gastrectomía en manga y bandas laparoscópicas durante el período de estudio, la ingesta dañina de alcohol aumentó en los receptores de gastrectomía en manga asociada a Y de Roux. En las personas que se sometieron a cirugía bariátrica antes de 2008, las mujeres tenían un mayor riesgo de CA y de ingesta dañina de alcohol en comparación con las mujeres sin cirugía bariátrica.
Conclusiones
La cirugía bariátrica se asocia con una disminución del riesgo de CA a corto plazo, pero con un riesgo potencial aumentado de CA a largo plazo en las mujeres. La vigilancia postoperatoria sobre la ingesta individual de alcohol es necesaria para reducir este riesgo.
Resumen principal
La cirugía para bajar de peso es eficaz para el tratamiento de la obesidad, pero se ha demostrado que aumenta la ingesta de alcohol en el posoperatorio, lo que podría explicar el riesgo más elevado de enfermedad hepática relacionada con el alcohol. En este artículo se examinan el riesgo de cirrosis relacionada con el alcohol y la ingesta dañina de alcohol en una cohorte de pacientes que tenían un seguro privado y se encontró que el riesgo a corto plazo de cirrosis relacionada con el alcohol después de la cirugía bariátrica se redujo, pero el riesgo de ingesta dañina de alcohol aumentó. A largo plazo, se confirmó que aumentaba el riesgo de cirrosis relacionada con el alcohol, especialmente en las mujeres.
Introducción
La epidemia de obesidad en los Estados Unidos (EEUU) ha aumentado la demanda de soluciones para perder peso. Como resultado, la cirugía bariátrica se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos comunes realizados para el tratamiento de la obesidad. En los EEUU, la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux es el tipo más frecuente de las intervenciones, siendo cada vez menos frecuente la intervención tipo banda gástrica ajustable. Los resultados a largo plazo suelen indicar una pérdida de peso duradera y una mejora en la calidad de vida, y también mejoran factores de riesgo metabólico, como la diabetes y la hipertensión. Si bien muchos pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen hígado graso, incluida la esteatohepatitis no relacionada con el alcohol (NASH), aquellos que pierden el 10% o más de su peso corporal después de la derivación gástrica pueden ver disminuciones sustanciales no sólo en la esteatosis sino también en la fibrosis hepática, lo que normalmente se esperaría que los pacientes de cirugía bariátrica estuviesen protegidos de alguna forma frente a la cirrosis, al menos a corto plazo.
Si bien las complicaciones relacionadas con la obesidad parecen mejorar con el tiempo, tras la cirugía bariátrica la ingesta dañina de alcohol antes y después de la cirugía bariátrica es una preocupación clínica creciente que lleva a recomendaciones para la detección preoperatoria del exceso de ingesta de alcohol. A pesar de estos esfuerzos para descartar en los pacientes la ingesta dañina de alcohol antes de la cirugía, múltiples estudios documentan tasas de trastorno por exceso de ingesta de alcohol y uso de drogas, en el período postoperatorio que oscilan entre el 7% y el 33%. Sin embargo, el efecto de la cirugía bariátrica sobre el riesgo subsiguiente de cirrosis relacionada con el alcohol (CA) no está claro, ya que hay pocas cohortes prospectivas longitudinales bien caracterizadas de seguimiento tras la cirugía bariátrica y con suficiente tiempo de seguimiento para evaluar si se desarrolla una cirrosis. Un factor clave podría radicar en las alteraciones del metabolismo del alcohol después de la derivación gástrica en Y de Roux y la gastrectomía en manga, por lo que tras una dosis de alcohol puede dar niveles máximos de alcohol en sangre, un tiempo de eliminación de alcohol más prolongado y mayores niveles de intoxicación subjetiva. Se ha planteado la hipótesis de que un mecanismo potencial para estas diferencias observadas es la derivación-interrupción del enzima gástrico alcohol deshidrogenasa.
Más mujeres que hombres se someten a procedimientos bariátricos, y el sexo también juega un papel importante y multifactorial en el riesgo de desarrollar CA. Las mujeres son más susceptibles a la enfermedad hepática con dosis más bajas de alcohol, un fenómeno conocido y que probablemente esté relacionado con la distribución diferencial del alcohol deshidrogenasa, las diferencias en la composición corporal o las diferencias hormonales entre sexos. Las mujeres también pueden tener algunos aspectos únicos de los trastornos psicológicos relacionados con la ingesta de alcohol, que a menudo facilitan el desarrollo de CA, con una presentación y sintomatología diferentes, lo que conduce a un diagnóstico, detección e intervención subóptimos en mujeres en comparación con los hombres. Debido a esta confluencia de factores de riesgo, se estudió si la cirugía bariátrica aumentaba el riesgo de CA y si el efecto negativo era más pronunciado en las mujeres.
Debate
En este gran estudio de pacientes estadounidenses adultos con seguro privado, y sometidos a cirugía bariátrica durante el período de estudio se asoció con un mayor riesgo de ingesta dañina de alcohol, un menor riesgo de CA a corto plazo pero potencialmente, un mayor riesgo de CA a más largo plazo. Estos riesgos a largo plazo fueron más pronunciados en las mujeres que en los hombres. Aquellos que se sometieron a una cirugía bariátrica durante el período de estudio tenían un riesgo notablemente mayor de ingesta nociva de alcohol, particularmente si tenían un bypass gástrico en Y de Roux.
Este estudio mostró una disminución del riesgo de CA en la cohorte que se sometió a cirugía bariátrica (gastrectomía en manga y banda laparoscópica) de 2008 a 2016. Esto no es sorprendente por varias razones. En primer lugar, los pacientes con obesidad que cumplen criterios para la cirugía bariátrica, en particular para el bypass gástrico en Y de Roux, con frecuencia tienen características del síndrome metabólico, lo que aumenta el riesgo de tener enfermedad hepática previa, hígado graso no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica (NASH). En estos pacientes, una pérdida de peso del 5-10% puede resultar en una marcada reducción del contenido de grasa e inflamación del parénquima hepático, reduciendo el riesgo de desarrollo de cirrosis a corto plazo. En segundo lugar, la cirrosis suele tardar años en desarrollarse, por lo que el tiempo de seguimiento más corto para aquellos con una cirugía bariátrica más reciente puede sesgar los resultados, mostrando un desarrollo de cirrosis reducido. En el análisis de pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica antes de 2008 (sin intervención quirúrgica durante el período de estudio), se observó un mayor riesgo de CA, particularmente entre las mujeres sometidas a cirugía bariátrica en comparación con las que no.
Aunque estos datos deben interpretarse con precaución ya que no conocen algunos datos (cuándo o qué tipo de cirugía bariátrica se realizó), la interpretación plausible al detectar un mayor riesgo por consumo excesivo de alcohol, después de los procedimientos quirúrgicos bariátricos, que se observan en estos datos se confirman en muchos estudios publicados. No se pudo determinar el momento o el tipo de cirugías bariátricas antes de 2008 para determinar si la progresión a CA se acelera, pero en comparación con los pacientes obesos que nunca se sometieron a cirugía bariátrica, el riesgo aumentó. Antes de 2008, las tendencias en la cirugía bariátrica favorecían las cirugías restrictivas simples (como la gastroplastia con banda) en el 67% de las cirugías para bajar de peso a fines de la década de 1980 y posteriormente los pacientes se sometían a cirugías mixtas restrictivas-malabsortivas más complejas (como derivación en Y de Roux). Se ha informado que las tasas de ingesta dañina de alcohol en el bypass gástrico en Y de Roux son dos veces más altas en comparación con los procedimientos con banda gástrica, esto podría sugerir un mecanismo particular que explicaría el aumento observado en los resultados aquí expuestos. En resumen, la pérdida de peso asociada con la cirugía bariátrica puede explicar la disminución a corto plazo del riesgo de cirrosis, pero a largo plazo aumenta el riesgo de CA por ingesta dañina de alcohol.
Estos resultados, sugieren que los problemas por la ingesta excesiva de alcohol ocurren temprano y podrían contribuir al riesgo potencial aumentado a largo plazo de sufrir CA. Los cambios en el metabolismo del alcohol después de un bypass gástrico pueden influir en este aumento del riesgo. El metabolismo del alcohol en el cuerpo ocurre predominantemente en el hígado, donde la enzima alcohol deshidrogenasa hepática metaboliza la mayor parte del alcohol consumido. Se produce cierto metabolismo del alcohol en la mucosa gástrica, de modo que el bypass a nivel del estómago puede provocar un aumento de la liberación de alcohol al hígado.
En un pequeño estudio cruzado de 19 pacientes que se sometieron a bypass gástrico en Y de Roux, las concentraciones máximas de alcohol en sangre después de una dosis estándar de alcohol fueron sustancialmente más altas seis meses después del procedimiento en comparación con los niveles de alcohol preoperatorios.
Otro pequeño estudio de ocho mujeres que se sometieron a cirugía de bypass gástrico en Y de Roux mostró hallazgos similares.
Los resultados de la gastrectomía en manga o banda gástrica han sido, en el pasado, menos consistentes, pero los datos recientes han sugerido que, al igual que el bypass gástrico en Y de Roux, la gastrectomía en manga también es causa de concentraciones máximas de alcohol en sangre y más rápidas. Sin embargo, en el alcohol los cambios en el metabolismo son sólo una explicación parcial puesto que hay otras teorías sobre el consumo de alcohol después del bypass gástrico en Y de Roux, y posibles comportamientos desadaptativos después de la cirugía bariátrica.
Los hallazgos en este estudio sobre el aumento del uso excesivo de alcohol posoperatorio son consistentes con estudios previos.
Reconocimiento de que el consumo peligroso de alcohol no es infrecuente antes de la cirugía bariátrica y aumenta después, varias pautas recomiendan un examen psicosocial preoperatorio cuidadoso para detectar posibles trastornos por uso de sustancias y enfermedades psiquiátricas junto con recomendaciones posoperatorias de que los pacientes de alto riesgo se abstengan por completo de alcohol. Estas pautas se publicaron en 2012, el presente estudio abarcó 2008-2016. Por lo tanto, es posible que a las personas que se sometieron a procedimientos bariátricos durante el período de estudio, no se les hayan realizado exámenes de detección preoperatorios ni hayan recibido asesoramiento posoperatorio sobre la ingesta de alcohol.
Estos resultados sobre el riesgo de CA por ingesta de alcohol tras la cirugía bariátrica tiene un mayor impacto a largo plazo en mujeres y no se había descrito hasta la fecha, pero, como se comentó anteriormente, estos resultados deben interpretarse con precaución y requerirán una mayor validación. Las mujeres son más susceptibles a los efectos tóxicos del alcohol en dosis más bajas. Las mujeres tienen menos alcohol deshidrogenasa gástrica en comparación con los hombres y un menor volumen de distribución de alcohol, lo que puede explicar la variación en los efectos del alcohol. Las mujeres desarrollan CA y hepatitis alcohólica con un menor consumo total de alcohol y una menor duración del consumo de alcohol en comparación a los hombres. Estos hallazgos han llevado a recomendaciones para que los límites del consumo seguro de alcohol en mujeres sean la mitad que en los hombres (www.niaaa.org).
El hallazgo de un mayor riesgo de CA en las mujeres sugiere que las mujeres pueden verse afectadas en mayor grado por los cambios en el metabolismo del alcohol después de la cirugía bariátrica. Aparte de las diferencias en el metabolismo del alcohol, existen otras diferencias en el consumo de alcohol. Las mujeres de la población general, así como las que se someten a procedimientos bariátricos, se ven más afectadas por la ansiedad y los trastornos depresivos que los hombres, lo que puede predisponerlas al uso indebido de alcohol. Los problemas con el alcohol suelen pasar desapercibidos en las mujeres y ellas tienen menos probabilidades de acceder al tratamiento específico, con un programa multidisciplinar. Además, el aumento del uso indebido de alcohol y CA entre las mujeres no se limita a las que se sometieron a cirugía bariátrica, sino que se reconoce cada vez más en la población general, donde la tasa de CA en las mujeres está aumentando.
Existen limitaciones en este estudio. Se usa para identificar a las personas una codificación ICD-9 / ICD-10, que, aunque específica, puede carecer de sensibilidad. La obesidad preexistente y las anomalías metabólicas pueden aumentar el riesgo de cirrosis. La pérdida de peso exitosa después de la cirugía bariátrica se asocia con un riesgo reducido de cirrosis por NASH; sin embargo, no se dispone de los datos sobre el IMC o la composición corporal para determinar si aquellos con un nuevo diagnóstico de CA tenían menos probabilidades de mantener la pérdida de peso. Tampoco se dispone de datos sobre la recuperación de peso posquirúrgica, lo que también podría generar confusión. Además, debido a las limitaciones de la codificación del ICD para la fibrosis sin cirrosis, no se pudo determinar con precisión qué pacientes pueden haber tenido fibrosis F2 o F3 antes de la cirugía, lo que puede haberlos puesto en riesgo de cirrosis a largo plazo. Además, el alcohol y las anomalías metabólicas, en particular la diabetes, pueden tener efectos sinérgicos sobre el daño hepático, aumentando la probabilidad de cirrosis, especialmente en aquellos con un consumo excesivo de alcohol.
En conclusión, los pacientes que se someten a cirugía bariátrica tienen un mayor riesgo de problemas de ingesta dañina de alcohol en los primeros años posteriores a sus procedimientos bariátricos, y también pueden tener un mayor riesgo de CA a largo plazo, con un efecto más pronunciado en las mujeres. Es posible que las recomendaciones posoperatorias sobre la ingesta de alcohol permitida y segura deban dirigirse de una manera más específica al sexo femenino, y los pacientes deben ser educados sobre las posibles diferencias en el metabolismo del alcohol que pueden hacerlos más susceptibles a desarrollar CA y otros problemas nuevos o que empeoran por el exceso de alcohol. Se necesitan más investigaciones prospectivas para confirmar estos hallazgos y determinar las mejores prácticas para la detección y las intervenciones para evitar el daño por alcohol antes y después de la cirugía bariátrica.
Fuente: Liver International
Referencia: https://doi.org/10.1111/liv.14805
Artículo traducido y adaptado por ASSCAT
