La nova terminologia per denominar la malaltia per greix hepàtic d’origen no alcohòlic. Nova definició de la malaltia del fetge gras associada a la disfunció metabòlica

Fins ara ha estat necessària l’exclusió d’altres malalties hepàtiques cròniques, incloent la ingesta d’alcohol “en excés”, per establir el diagnòstic de malaltia del fetge gras associada a la disfunció metabòlica (MAFLD, en les seves sigles en anglès).

No obstant, donada la vostra comprensió actual de la patogènesi del MAFLD i la seva creixent prevalença, es requereixen “criteris positius” per diagnosticar aquesta malaltia. En aquest article es recullen les conclusions que experts internacionals de 22 països proposen per a una nova definició en el diagnòstic de la MAFLD que és integral i simple, i a més és independent d’altres malalties hepàtiques.

Els criteris es basen en evidenciar esteatosi hepàtica, a més d’un dels següents tres criteris: sobrepès / obesitat, presència de diabetis mellitus tipus 2 o evidència de desregulació metabòlica. Proposen que l’avaluació de la malaltia i la seva estratificació de gravetat s’estenguin més enllà i no sigui una simple classificació dicotòmica d’esteatohepatitis versus no esteatohepatitis.

El grup també suggereix un conjunt de criteris per definir la cirrosi associada a la MAFLD i proposa un marc conceptual per considerar altres causes de malaltia del fetge gras. Finalment, aporten claredat a la distinció entre criteris diagnòstics en l’assistència clínica i criteris d’inclusió que es reserven per a estudis d’investigació i assajos clínics. Aquest consens sobre els criteris pel diagnòstic de MAFLD ajudarà a unificar la terminologia (per exemple, per a la codificació d’ICD, classificació dels diagnòstic), millorar la pràctica clínica i els assajos clínics, i per tant avançat en el camp clínic i científic de la investigació de les malalties del fetge.

Introducció

La malaltia del fetge gras associada a la disfunció metabòlica (MAFLD), anteriorment denominada malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès), afecta a aproximadament una quarta part de la població adulta del món, representa un càrrega econòmica i de salut important per a totes les societats i encara no ha estat aprovat cap tractament farmacològic. L’alta prevalença d’aquesta malaltia s’ha vist impulsada pel ràpid augment del sedentarisme, baix nivell d’activitat física, consum excessiu de calories en relació amb la despesa metabòlica, amb dietes nutricionalment desequilibrades i poc saludables.

Alhora, la prevalença d’una mala salut metabòlica en els adults de països rics és alta, fins i tot considerant els individus de pes normal. En aquest context d’alt risc i prevalença, la manca d’una nomenclatura clara per a la malaltia hepàtica que no sigui deguda al trastorn per consum d’alcohol, juntament amb l’absència de criteris clínics definits per un diagnòstic “positiu” d’aquesta malaltia, constitueixen necessitats urgents insatisfetes en aquest camp.

Per abordar aquest repte, un panel internacional d’experts ha detallat les raons per una actualització de la nomenclatura i la malaltia hepàtica per greix associada a la disfunció metabòlica i s’ha proposat el diagnòstic de MAFLD com un terme més apropiat per descriure la malaltia hepàtica associada amb la disfunció metabòlica coneguda. MAFLD, com el amb el terme anterior NAFLD, representa la manifestació hepàtica d’un trastorn multisistèmic, que és heterogeni en les seves causes subjacents, presentació, curs i resultats. No obstant, donada la seva complexa fisiologia, és poc probable que una única prova diagnòstica estigui aviat disponible, pel que serà necessari desenvolupar nous criteris diagnòstics per definir el MAFLD, com va el cas de la síndrome metabòlica, que en particular té múltiples definicions. Fins ara, l’exclusió d’altres malalties hepàtiques cròniques, incloent el consum excessiu d’alcohol ha estat necessari pel diagnòstic de MAFLD.

Com ara s’entén millor el procés patogènic que condueix a la MAFLD i es veu que s’origina en un estat subjacent de disfunció metabòlica sistèmica, la MAFLD es percep com una malaltia independent que garanteix un diagnòstic positiu, en lloc d’una rúbrica de malaltia “no alcohol”. A més, la creixent prevalença de MAFLD fa que la seva coexistència amb altres malalties hepàtiques cròniques sigui possible, negant encara més un diagnòstic basat en l’exclusió de malalties concomitants. Per tant, els experts creuen que aquesta malaltia ha de definir-se pel seu propi conjunt de criteris positius, en lloc de per criteris d’exclusió.

Per tant, en aquest article es proposen un conjunt de criteris exhaustius, però simples, pel diagnòstic de MAFLD que són independents de la quantitat d’alcohol consumit i poden aplicar-se a pacients en qualsevol entorn clínic. També s’aporta claredat als criteris de diagnòstic, que són diferents dels criteris d’inclusió per a estudis d’investigació i per assajos clínics.

L’impacte a llarg termini serà promoure una discussió més àmplia, ajudar als metges en l’atenció clínica de rutina, permetre la comparació de diferents estudis, ajudar a les agències reguladores i altres parts interessades en la definició de casos per assajos clínics, i facilitar la documentació en els sistemes i diagnòstics establerts i en grups relacionats. La inclusió i els punts finals dels assajos clínics que han estat el focus de moltes altres iniciatives probablement evolucionaran a mesura que es progressi en l’acceptació de la nova nomenclatura i definició.

MAFLD: un únic terme general

Suggeriment: MAFLD hauria de ser l’únic terme general utilitzat per descriure la malaltia. La gravetat de la malaltia es descriuria millor pel grau d’activitat i l’etapa de la fibrosi. Això és similar al que s’accepta per altres malalties hepàtiques cròniques i es reconeix que el grau d’activitat de MAFLD és un continu. Això hauria de reemplaçar l’estratificació dicotòmica actual en esteatohepatitis i no esteatohepatitis que té limitacions que s’analitzen a continuació.

Raó fonamental

No hi ha dubte que la transició de l’esteatosi a l’esteatohepatitis és una característica fonamental de la malaltia hepàtica progressiva que condueix a la cirrosi i el càncer. Per exemple, s’ha demostrat que la progressió de l’esteatosi sola o l’esteatosi amb inflamació lleu a fibrosi en ponts té lloc simultàniament amb la transició a través de l’esteatohepatitis. Més enllà d’aquesta associació qualitativa, diversos estudis longitudinals de progressió de la malaltia, tant basats en la història natural com durant avaluacions de teràpies, han demostrat una relació semi-quantitativa entre l’activitat de la malaltia (inflamació i grau d’esteatohepatitis) i els canvis en la fibrosi. Es va demostrar que els augments en el grau d’activitat, mesurats per la puntuació en l’activitat histològica de NAFLD (NASH), que avalua l’esteatosi a més de la inflamació i la lesió de les cèl·lules hepàtiques, es van associar amb la progressió de la fibrosi, mentre que la reducció del grau d’activitat es va associar amb la regressió de la fibrosi malgrat la possible persistència de l’esteatohepatitis. Les intervencions farmacològiques i els estudis observacionals a llarg termini de la història natural han mostrat la mateixa direccionalitat entre el grau d’activitat, els canvis inflamatoris hepàtics i la progressió / regressió de la fibrosi.

Els descobriments abans mencionats suggereixen que una classificació dicotòmica a l’esteatohepatitis no alcohòlica (NASH, en les seves sigles en anglès) o no NASH pot no capturar l’espectre complet del curs de la malaltia en resposta a canvis en la disfunció metabòlica subjacent o a intervencions farmacològiques. Per tant, proposen que, en lloc d’una classificació dicotòmica (esteatosi versus esteatohepatitis), el procés de la malaltia en MAFLD es descriu millor pel grau d’activitat i l’etapa de la fibrosi.

Des d’un concepte clínic i patològic, aquest suggeriment hauria d’aportar una millor identificació dels casos, mentre que la subclassificació pot capturar canvis histològics en l’estadi de la malaltia amb impactes rellevants en el curs de la mateixa. En última instància, les futures proves no invasives que capturin tant l’activitat de la malaltia com l’etapa de fibrosi haurien d’apuntar a fer possible la categorització de la malaltia; la biòpsia hepàtica ha de reservar-se per a casos complicats, en els quals sigui necessari descartar altres formes de malaltia hepàtica o per caracteritzar encara més el procés de la malaltia, ja que la puntuació patològica representa no només la “quantitat” sinó també la ubicació i l’alteració del parènquima, per exemple, si existeixen alteracions vasculars.

Conclusió

En aquest consens, un panel internacional d’experts proposa criteris clars i simples per a un diagnòstic de MAFLD que el canvia d’una malaltia d’exclusió a una d’inclusió. El diagnòstic es basa en el reconeixement d’anormalitats subjacents en la salut metabòlica amb l’acceptació que el MALFD pot coexistir comunament amb altres condicions. Els criteris diagnòstics proposats són nous i pràctics.

La investigació futura implicarà un procés iteratiu de validació clínica dels criteris en estudis prospectius, confirmant la viabilitat dels criteris proposats per homogeneïtzar el reclutament en els assajos clínics i, el més important, la utilitat en la pràctica clínica habitual.

Reconeixen que es requereixen altres iniciatives per subclassificar millor als pacients amb MAFLD i amb malaltia del fetge gras en general, amb la finalitat d’impulsar un maneig precís del pacient i crear vies efectives entre l’atenció primària i les clíniques de fetge especialitzades.

Finalment, arribar a un consens sobre els criteris pel MAFLD també ajudarà a unificar la terminologia (per exemple, per a la codificació d’ICD i dels diagnòstics), millorar la pràctica clínica i els assajos clínics, millorar l’atenció clínica i avançar en l’hepatologia des del punt de vista clínic i científic.

Font: Journal of Hepatology

Referència: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2020.03.039

Article traduït i adaptat per l’ASSCAT