La microeliminación: el camino para conseguir eliminar la hepatitis C

El enfoque de microeliminación alienta a las partes interesadas que tienen más conocimiento sobre las poblaciones específicas, dónde interactuar y también promueve la adopción de nuevos modelos de atención.

Resumen

La introducción de nuevos tratamientos más eficaces contra el virus de la hepatitis C (VHC) impulsó a la Organización Mundial de la Salud a definir objetivos ambiciosos para eliminar el VHC, como amenaza para la salud pública para 2030. Los obstáculos para alcanzar la eliminación pueden superarse mediante un enfoque de microeliminación, que implica perseguir objetivos de eliminación en poblaciones específicas a través de iniciativas propuestas por las partes interesadas, adaptando las intervenciones a las necesidades de estas poblaciones. La microeliminación es menos compleja y menos costosa para eliminar el VHC que las iniciativas a escala nacional. El enfoque de microeliminación alienta a las partes interesadas que tienen más conocimiento sobre las poblaciones específicas, dónde interactuar y también promueve la adopción de nuevos modelos de atención. Entre los ejemplos de poblaciones objetivo de microeliminación se incluye a las personas que se inyectan drogas, inmigrantes y presos, aunque se puede esperar que las poblaciones candidatas varíen según las áreas geográficas y en diferentes países.

La introducción de los antivirales de acción directa (AADs) para el tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en 2013 es uno de los mayores avances médicos. El tratamiento con AADs consigue tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) de más del 95%, tras 8 o 12 semanas de tratamiento, en una de las principales causas de enfermedad hepática crónica y muerte en relación con el hígado en todo el mundo^1-3. La eficacia de los nuevos regímenes de tratamiento con AAD impulsaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a adoptar su primera Estrategia del Sector de la Salud Mundial sobre la Hepatitis Viral en 2016. La estrategia define ambiciosos objetivos temporales de eliminación del VHC como una amenaza para la salud pública para 2030. Un objetivo clave para todos los países es reducir los casos nuevos de VHC en un 80%, y otro objetivo clave es reducir las muertes relacionadas con el VHC en un 65% para 2030⁴.

Ampliar el tratamiento con AADs es esencial para alcanzar los objetivos de eliminación del VHC, pero esto constituye un gran reto para la salud pública. Uno de los mayores obstáculos es el infradiagnóstico: sólo el 20% de las personas con VHC en todo el mundo han sido diagnosticadas². Se estima que 71 millones de personas estaban infectadas con el VHC en 2015, y sólo 1,76 millones de personas recibieron tratamiento contra el VHC en 2016⁵. Tres cuartas partes de las personas con VHC en los países con ingresos bajos y medios (PIMB), muchos de los cuales carecen de los recursos para llevar a cabo las principales campañas de pruebas y tratamiento de VHC. En enero de 2018, el Observatorio Polaris informó que sólo 12 países estaban en camino de alcanzar los objetivos de eliminación del VHC de la OMS 2030: Australia, Egipto, Francia, Georgia, Islandia, Italia, Japón, Mongolia, los Países Bajos, España, Suiza y el Reino Unido⁶.

¿Cuál es el enfoque de microeliminación para la desaparición del VHC?

En 2017, la Fundación Internacional del Hígado de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés) sugirió que las partes interesadas puedan afrontar la complejidad del reto de eliminación del VHC estableciendo metas de microeliminación: “dividir las metas nacionales de eliminación en objetivos más pequeños para segmentos individuales de población, para los cuales las intervenciones de tratamiento y prevención se puedan hacer de manera más rápida y eficiente utilizando métodos específicos”⁷. La siguiente revisión se basa en este concepto al distinguir un enfoque de microeliminación para reducir la prevalencia, incidencia y mortalidad del VHC en poblaciones específicas. En términos generales, los enfoques de microeliminación deben cumplir los siguientes criterios, aunque estos criterios pueden necesitar adaptarse a diferentes situaciones epidemiológicas y entornos geográficos:

• Existe un plan sobre cómo adaptar los recursos y servicios de salud para superar las barreras conocidas y lograr altos niveles de diagnóstico y tratamiento de VHC en una o más poblaciones de interés claramente definibles dentro de un marco de tiempo específico.
• El plan establece objetivos anuales alcanzables basados en modelos matemáticos, cuando sea relevante, para determinar los niveles de diagnóstico y tratamiento necesarios para avanzar hacia los objetivos de eliminación final del plan.
• El plan se desarrolla e implementa a través de un proceso de múltiples partes interesadas, con participantes esenciales que incluyen funcionarios gubernamentales, proveedores de servicios de salud y representantes de la sociedad civil.
• El progreso y los resultados se monitorean y se informan públicamente utilizando indicadores seleccionados al comienzo del proceso.

Puede haber una gran variación en el alcance geográfico de los esfuerzos de microeliminación. En algunos casos, podría ser lógico perseguir la microeliminación en una población específica a nivel nacional, mientras que, en otros casos, hay razones para trabajar en una escala más pequeña, como a nivel regional o de la ciudad. Una iniciativa que emplea un enfoque de microeliminación podría enfocarse en una sola población, o podría enfocarse en todas las poblaciones afectadas por el VHC dentro de un área geográfica designada. En los casos en los que se proponen o están en marcha esfuerzos integrales de eliminación del VHC nacional, como en Islandia (Recuadro 1), puede darse el caso de que estos esfuerzos abarquen múltiples enfoques de microeliminación. En aras de la claridad conceptual, sin embargo, proponemos que los esfuerzos para eliminar el VHC en todas las poblaciones a nivel nacional no se consideren microeliminación, incluso en países con una población muy pequeña.

Las actividades dirigidas a algunas de las subpoblaciones/grupos específicos de personas infectadas por el VHC, como una iniciativa para curar el VHC en todos los pacientes que asisten a una sola clínica de salud, serían contribuciones bienvenidas a la eliminación del VHC pero podrían no incorporar el enfoque de microeliminación si la tarea no requiere un proceso de planificación e implementación de múltiples partes interesadas. Por otro lado, un esfuerzo para eliminar el VHC en una población del mismo tamaño en una sola prisión constituiría una microeliminación si los interesados ​​se unen en este compromiso de una manera que incorpore los criterios antes mencionados. El enfoque de microdescompensación enfatiza particularmente la elección de las intervenciones que son más relevantes para la población de interés, adaptando estas intervenciones de acuerdo con la evidencia sobre las necesidades de la población y analizando cómo las intervenciones contribuyen al progreso hacia metas de eliminación acordadas públicamente. Preferiblemente, esos objetivos se alinearían con los objetivos globales establecidos por la OMS⁴. 

¿Qué hay de la macroeliminación?

Si bien el enfoque de microeliminación puede ser atractivo para los países que aún no están preparados para implementar plenamente los planes nacionales de eliminación del VHC, también responde a las necesidades de países que persiguen la eliminación total, ya que enfatiza la importancia de brindar servicios personalizados para alcanzar poblaciones cuyo compromiso será esencial para el éxito. Aunque el lanzamiento del programa de eliminación del VHC de Islandia es anterior a la introducción del concepto de microeliminación, proporciona un ejemplo instructivo de cómo el enfoque de microeliminación puede mejorar las iniciativas nacionales. Islandia, un país de 340.000 personas, todas cubiertas por un seguro de salud nacional, tenía una población estimada de 1.100 personas con viremia positiva VHC en 2014, con la mayoría de los casos como resultado del consumo de drogas intravenosas inseguras⁸⁰. En 2015, Gilead Sciences y funcionarios islandeses llegaron a un acuerdo, Gilead proporcionaría AADs a todos los pacientes con VHC durante 36 meses. El programa se lanzó en enero de 2016⁸⁰. Su estrategia general ha sido tratar a todos los pacientes con el VHC de Islandia en un corto período de tiempo, y a la vez se les proporciona medidas de reducción de daños, como servicios de agujas y jeringuillas, y terapia de sustitución de opiáceos para lograr una disminución rápida de nuevas infecciones. Las pruebas y el tratamiento del VHC están disponibles para todas las personas, independientemente de si aceptan participar en el grupo de investigación, que controlará los resultados a largo plazo. Se brinda asistencia activa y ayuda de transporte para animar a todos los ciudadanos a aprovechar el programa⁸⁰. Se espera que con esta iniciativa múltiple Islandia elimine el VHC mucho antes del tiempo señalado por la OMS y proporcione evidencia que ayudará a otros países a buscar metas de eliminación⁸⁰. En los primeros 15 meses del programa, se evaluaron 554 personas con VHC, de las cuales el 94% inició el tratamiento. La prevalencia de VHC entre las PQID disminuyó del 43% al inicio del estudio al 12% en 2017, una reducción del 72%^109.

Si bien la búsqueda de una estrategia de microeliminación requiere agrupar a personas con infección por el VHC en diferentes poblaciones, algunas personas pertenecen a más de una población/grupo. Por lo tanto, un inmigrante infectado con el VHC que se inyecta drogas, por ejemplo, podría ser atendido a través de más de una vía de microeliminación. Al mismo tiempo, pueden requerirse múltiples vías para llegar a diferentes subgrupos dentro de la misma población. Un programa de microeliminación dirigido a personas que se inyectan drogas (PQID), por ejemplo, podrían necesitar diferentes modelos asistenciales para PQID que están recibiendo terapia de sustitución de opioides y aquellas que no lo son, o para PQID que están encarceladas versus aquellas que están en la comunidad.

Los niños infectados por el VHC se incluyen en muchas de las poblaciones descritas en este artículo como potenciales objetivos de microeliminación, por ejemplo las comunidades aborígenes e indígenas, los inmigrantes y las personas con discapacidad auditiva. Es importante considerar las formas en que los niños y los adultos difieren entre sí con respecto a sus necesidades de prevención y de tratamiento del VHC (Recuadro 2). Las mujeres en edad fértil constituyen un grupo que merece una consideración especial a través de iniciativas de microeliminación en diferentes poblaciones. El número estimado de mujeres en edad fértil (15-44 años) que tienen viremia por el VHC es de 13 millones⁸, y se cree que el uso de drogas intravenosas afecta de manera creciente mujeres y niños infectados en los últimos años^9,10. Los niños y las mujeres en edad fértil, en términos generales, pueden no ser objetivos prácticos de microeliminación porque ambas poblaciones son grandes y diversas y se necesitarían intervenciones adaptadas para muchas subpoblaciones diferentes. Es aconsejable que las estrategias de microeliminación dirigidas a casi todas las poblaciones tengan en cuenta si se están abordando las necesidades de los niños y las mujeres en edad fértil dentro de cada subgrupo. En algunos entornos, considerando la dinámica de la epidemia por el VHC se podría argumentar a favor de desarrollar iniciativas de microeliminación dirigidas específicamente a subpoblaciones tales como los niños que reciben atención hospitalaria para pacientes internados o para mujeres en edad fértil en las cárceles, por nombrar dos de los muchos ejemplos posibles.

El enfoque de microeliminación no pretende anular los protocolos médicos y éticos ampliamente respaldados por la comunidad mundial de interesados ​​en el VHC; en cambio, se ofrece para ayudar en la toma de decisiones estratégicas, en situaciones donde el uso más apropiado de los recursos aún no está claro. Además, como todos tienen los mismos derechos humanos a los servicios de salud, es esencial proporcionar una sólida base de por qué algunas poblaciones se eligen sobre otras para programas de microeliminación, junto con un compromiso para abordar las necesidades de esas otras poblaciones en conjunción para alcanzar la micro-eliminación. De hecho, las normas internacionales de derechos humanos requieren que los gobiernos establezcan objetivos para cuando los recursos asignados inicialmente a las poblaciones prioritarias se pongan a disposición de todos los necesitados, un concepto conocido como realización progresiva¹¹. En otras palabras, un sistema de salud no puede usar una iniciativa de microeliminación dirigida a pacientes sometidos a hemodiálisis, por ejemplo, como una excusa para dar la espalda a los pacientes usuarios de drogas o a inmigrantes infectados por el VHC. Los planes nacionales y regionales de eliminación del VHC deben tener en cuenta a todas las poblaciones afectadas por el VHC y deben establecer metas y objetivos en consecuencia; el enfoque de microeliminación simplemente constituye un método para orientar y organizar las actividades sobre el terreno y para dar pasos tangibles hacia el objetivo más amplio de eliminación del VHC en toda la población¹².

Un componente esencial de la eliminación del VHC es la reducción de la transmisión por las personas infectadas que aún no han sido tratadas o no han respondido al tratamiento. Por lo tanto, la prevención debe seguir siendo un elemento destacado de las respuestas nacionales y regionales al VHC. Existen grandes brechas en los servicios de prevención del VHC en muchos países de bajos ingresos con alta prevalencia de VHC. A medida que surja una agenda mundial de microeliminación, no se debe permitir que esta agenda desvíe la atención y los recursos de algunas de las necesidades más básicas de prevención del VHC en los países de renta más baja. Por ejemplo, existen oportunidades no aprovechadas para reducir la transmisión nosocomial del VHC en algunos países de ingresos medios y bajos¹³. Además, muchos países de ingresos medios aún no han reconocido la importancia de las poblaciones de usuarios de drogas en sus países. Como tal, hay escasez de servicios de terapia sustitutiva, de opiáceos y programas de jeringuillas y agujas¹⁴. La comunidad global de interesados en el VHC, incluidos los financiadores, debería seguir priorizando la promoción de políticas e intervenciones del sistema de salud para la prevención del VHC.

Niños y hepatitis por VHC

Las estimaciones de la prevalencia del VHC en niños y adolescentes varían entre 0,05% a 0,36%, en países de altos ingresos, y a entre 1,8% y 5,8% en algunos países de bajos ingresos, pero es probable que estos datos subestimen gravemente la prevalencia real¹¹⁰. Existen diferencias notables en la forma en como se manifiesta en niños y adultos el VHC, como: la progresión del daño hepático, las tasas de aclaramiento, las opciones de tratamiento y la duración de una posible infección crónica^43,111. La mayoría de las infecciones en niños se deben a la transmisión vertical, pero se cree que el uso de drogas inyectables también es una ruta de infección cada vez más común entre niños mayores, en algunos entornos de Estados Unidos⁹. Los niños con VHC generalmente experimentan una enfermedad hepática menos grave que sus homólogos adultos. Las tasas de eliminación espontánea son ligeramente más altas en niños que en adultos, principalmente entre niños infectados por transmisión vertical, que tienen de un 25% a un 40% de posibilidades de eliminación viral espontánea⁴³. Las opciones de tratamiento del VHC para niños son muy inferiores a las de los adultos. En 2017 se aprobaron los primeros tratamientos con AAD para adolescentes (de 12 a 17 años), y aunque se están realizando estudios en niños más pequeños, actualmente los únicos tratamientos disponibles para ellos son los basados ​​en interferón, que tienden a ser menos efectivos y más tóxicos^5,111. Debido a los efectos secundarios de los tratamientos basados ​​en interferón y a la progresión generalmente lenta de la enfermedad hepática en niños, así como a la expectativa de aumentar la disponibilidad de AAD para niños, actualmente no se recomienda el tratamiento para niños menores de 12 años en la mayoría de los casos^5,111.

¿Por qué tomar un enfoque de microeliminación?

Los retos asociados con la eliminación del VHC abarcan consideraciones tanto logísticas como políticas: muchos sistemas de salud no están preparados para aumentar masivamente las actividades de prevención, pruebas y tratamientos del VHC, mientras que muchas partes interesadas que influyen en la asignación de recursos financieros y humanos no están convencidos de que se precise priorizar el VHC, o bien no pueden llegar a un acuerdo sobre cómo se deben alcanzar los objetivos de eliminación del VHC. El enfoque de microeliminación puede presentar vías para superar estos problemas. Es probable que los programas de micro-eliminación del VHC sean menos complejos y menos costosos que las iniciativas a escala nacional para eliminar el VHC. En muchos países que no han establecido todavía formalmente el objetivo de la eliminación del VHC, establecer y alcanzar metas de microeliminación puede ayudar como un paso en esta dirección y los éxitos precoces inspiran esfuerzos más ambiciosos.

Desde el punto de vista de la salud pública, una característica clave del VHC es que sus diversas rutas de transmisión han favorecido la propagación de la enfermedad entre una amplia gama de poblaciones. El enfoque de microeliminación anima a las partes interesadas que son las más conocedoras de las poblaciones específicas a colaborar entre sí. Tener el objetivo de eliminar el VHC en todos los pacientes en hemodiálisis a nivel nacional, por ejemplo, podría fomentar la colaboración entre los centros interesados que pueden ayudar a impulsar el progreso, incluyendo a especialistas clínicos, trabajadores de la salud, funcionarios de salud pública y grupos de pacientes. Además, organizar objetivos de microeliminación podría crear más oportunidades para la colaboración internacional, así, por ejemplo, los grupos de pacientes con hemofilia que trabajan a nivel regional o global podrían ser consultados por sus colegas del mismo país, para ayudar a los gobiernos a adoptar los objetivos de eliminación. Un enfoque de micro-eliminación también podría favorecer la adopción de nuevos modelos de atención, como la ubicación conjunta de los servicios o el cambio de los sitios de pruebas y tratamientos del VHC en diferentes departamentos del hospital o fuera del entorno hospitalario.

Los enfoques de microeliminación en poblaciones con alto riesgo de transmisión del VHC pueden contribuir potencialmente al “tratamiento como prevención”²⁰. El concepto de tratamiento como prevención es tratar exitosamente a una persona infectada por el VHC y que está en riesgo de transmitir el virus a otros y eliminar así la posibilidad de transmisión adicional, logrando con ello la “prevención”. Si bien todavía no existe una demostración real de la potencia del tratamiento como prevención, la modelización indica que llevar a cabo esta estrategia a una escala lo suficientemente grande acelera la eliminación, con ganancias notables cuando los usuarios de drogas son el foco primario en epidemias de VHC por el uso de drogas inyectables^21,22. En otras palabras, si una gran proporción de usuarios de drogas infectados con VHC en un área geográfica específica se someten a tratamiento y logran RVS, esto dará lugar a una gran disminución del número de personas infectadas por el VHC que tienen el potencial de transmitir la enfermedad a otras personas con quienes comparten inyecciones y equipos²⁰. El objetivo del tratamiento como prevención es tratar y curar a suficientes personas, para alcanzar un umbral donde las nuevas infecciones se reduzcan en gran medida. Debido al potencial de prevenir nuevas infecciones, que podrían redundar en los altos costes de tratamiento de la enfermedad hepática descompensada y terminal, los modelos sugieren que los altos niveles de tratamiento combinados con otras medidas preventivas pueden resultar rentables económicamente, en especial si también se consideran los costes indirectos como la pérdida de los ingresos por discapacidad^23,24.

Si bien no se requiere un enfoque de microeliminación para aprovechar el tratamiento como prevención, ello presenta la oportunidad de involucrarse de manera integral en procesos que hacen que el tratamiento como prevención es más probable que tenga éxito, por ejemplo, con la participación de una amplia coalición de partes interesadas y el seguimiento cuidadoso de los cambios en la incidencia y en la prevalencia del VHC.

¿Qué poblaciones deberían ser consideradas para proyectos de microeliminación?

Se puede esperar que las poblaciones candidatas para los enfoques de microeliminación del VHC varíen considerablemente de acuerdo con el contexto epidemiológico y de salud en diferentes países y áreas geográficas. En esta revisión, discutimos las características clave de 10 poblaciones candidatas. Otras poblaciones también merecen atención, y se anima a los investigadores y a los expertos técnicos a que publiquen información sobre todas las poblaciones potenciales de microeliminación, para hacer avanzar este aspecto de la eliminación del VHC. Dado que las poblaciones afectadas no son las mismas en todos los países, las siguientes secciones están ordenadas alfabéticamente para no significar si algunas poblaciones deberían ser priorizadas por encima de otras.

Comunidades aborígenes e indígenas

Algunas comunidades aborígenes e indígenas se hallan muy afectadas por el VHC, comunidades de Australia, Canadá y Estados Unidos. Por ejemplo, la tasa de infección aguda por VHC en las poblaciones de indios americanos y nativos de Alaska (AI/AN) fue aproximadamente dos veces mayor que la de los blancos no hispanos en Estados Unidos en 2015, mientras que la tasa de mortalidad asociada al VHC fue tres veces mayor²⁶. Los estudios han indicado que la prevalencia del VHC puede ser de tres a ocho veces mayor en algunas poblaciones aborígenes canadienses que en las poblaciones no aborígenes canadienses^27,28. Si bien hay datos limitados de América Latina, un estudio colombiano encontró un 5,7% de prevalencia de anticuerpos contra el VHC entre los amerindios que pertenecen a cuatro grupos étnicos²⁹. Por el contrario, se estima que la prevalencia general de anticuerpos contra el VHC en Colombia es del 1,1%³⁰.

El aislamiento, la ubicación rural, la pobreza y las barreras de comunicación, así como las creencias culturales, pueden contribuir a la falta de pruebas y posible tratamiento en las poblaciones aborígenes e indígenas^31,32. Los estudios en Australia y en Estados Unidos han documentado buenos resultados para las pruebas de detección del VHC y programas de tratamiento dirigidos a poblaciones aborígenes y de IA/AN^33,34 y el éxito de una iniciativa estadounidense condujo al lanzamiento del programa de eliminación del VHC en la Nación Cherokee en 2015³⁵. Sin embargo, parece que hay poca investigación para guiar el diseño de intervenciones de eliminación del VHC en las poblaciones aborígenes y comunidades indígenas.

Cohortes con alta prevalencia de VHC según el año de su nacimiento

En muchos países, las personas nacidas en un período de tiempo específico tiene una mayor prevalencia de infección por VHC, que la población general. Este grupo se conoce como “cohorte de nacimiento”. Este “efecto de cohorte” ocurre debido a los modos de infección cambiantes. En algunos países, por ejemplo, muchas infecciones por el VHC se pueden atribuir a procedimientos médicos inseguros (transfusiones, agujas no desechables, etc.) que se eliminaron en gran medida, cuando se reconoció el peligro y se implantaron mejores medidas de control de las infecciones². El rango de cohortes afectadas varía según los países^36-38. En Estados Unidos, las personas nacidas entre 1945 y 1965 tienen un mayor riesgo²⁶, la cohorte mexicana es de mayor edad³⁷ y la cohorte de la República Checa es más joven³⁶. Mientras tanto, en Polonia parece no haber una correlación entre la edad y la prevalencia del VHC³⁹. Por lo tanto, la posible existencia de una cohorte de nacimiento en riesgo necesita ser investigada país por país. En los países donde hay cohortes de nacimiento con alta prevalencia de VHC, una ventaja clave de las pruebas de cohorte de nacimiento es que elimina el estigma potencial de las pruebas, ya que todos los que pertenecen al grupo de edad se evalúan independientemente del comportamiento, eliminando la percepción de culpa⁴⁰.

Una revisión que examinó la rentabilidad de las intervenciones, que incluyó ocho estudios que evaluaron cohortes de nacimiento en cuatro países (todos con cohortes de nacimiento conocidas de alto riesgo de 50 años o más), encontró que, en todos los casos, las pruebas de cohorte según el año de nacimiento fue rentable en comparación con el statu quo o incluso con las pruebas basadas en el riesgo⁴⁰. Se encontraron resultados similares en Suiza, donde se necesitaron menos personas en cohortes específicas para encontrar una nueva infección por VHC en comparación con la población general³⁸. A pesar de esto, los expertos a nivel mundial han tardado en agregar el análisis de cohorte de nacimiento a sus recomendaciones, y la primera Estrategia del Sector de Salud Mundial de la OMS sobre Hepatitis 2016-2021 no hace mención de ello⁴. Los pacientes pertenecientes a cohortes según su año de nacimiento de alto riesgo se recomendaron tanto para los Estados Unidos como para los países europeos⁴¹ y podrían ser útiles en países con una cohorte de nacimiento en riesgo, claramente identificable. Sin embargo, la definición de esta cohorte requiere datos de seroprevalencia basados ​​en la población, y pocos países han realizado encuestas nacionales a gran escala y costosas que se requieren para obtener estos datos.

Hijos de madres infectadas por el VHC

La transmisión del VHC de madre a hijo es el principal modo de infección en niños. Según una revisión sistemática de 2014, existe un riesgo del 5,8% de transmisión del VHC de madre a hijo entre las mujeres VIH-negativas, y un riesgo del 10,8% entre las mujeres con VIH⁴². Aunque esto representa un bajo riesgo “relativo” de transmisión por individuo/caso, la transmisión de madre a hijo puede aumentar la carga de la enfermedad del VHC. Desafortunadamente, existen varias barreras para la identificación y el tratamiento en niños de madres infectadas con el VHC. Aunque las pruebas de ARN son precisas a los 2 meses de edad, las pruebas de anticuerpos en los bebés menores de 15 meses de edad no se pueden interpretar por la presencia de anticuerpos maternos^43,44. Un estudio prospectivo en Tennessee (EEUU) encontró que más de la mitad de los bebés de madres infectadas por el VHC abandonaron el seguimiento pediátrico antes del período de 18 meses requerido para realizarles la prueba del VHC⁴⁵, lo que indica que la pérdida durante el seguimiento es una dificultad importante en esta población. Además, aunque se aprobaron los AAD en niños de 12 a 17 años, los estudios para niños más pequeños aún no se han completado⁴⁴. Debido a estas limitaciones, es probable que los niños infectados con VHC permanezcan infectados por un tiempo prolongado, por lo que es aún más importante que reciban pruebas regulares de la función hepática y la cuantificación del ARN del VHC hasta que alcancen una edad a la que sean elegibles para el tratamiento con AADs.

Con respecto a la cuestión de cómo se pueden diagnosticar más niños infectados por el VHC, las actuales directrices de la OMS recomiendan no someter a pruebas sistemáticas del VHC en mujeres embarazadas de la población general⁴⁶, porque no tienen pruebas de que este enfoque sea rentable⁴⁷. En el contexto del desarrollo de estrategias de microeliminación dirigidas a los niños en entornos específicos, sería aconsejable considerar el papel del cribado universal de las mujeres embarazadas. Esta es un área de investigación que se halla en rápida evolución, y nuevos datos pueden influir en que se hagan cambios en las pautas actuales y obtener mejores prácticas.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

La transmisión del VHC a pacientes en hemodiálisis ha disminuido a lo largo de los años debido al mejor cribado de productos sanguíneos, mejores procedimientos de diálisis y menos necesidad de transfusión de sangre por la disponibilidad de agentes estimulantes de la eritropoyesis. No obstante, la prevalencia del VHC sigue siendo mayor en las personas que reciben hemodiálisis que en la población general^48-50. En los países de bajos ingresos, tanto la transfusión de hemoderivados contaminados como la transmisión intrahospitalaria siendo vías de infección importantes^13,51. Los tratamientos basados en interferón no son bien tolerados por los pacientes en hemodiálisis, como se refleja en las bajas tasas de tratamiento de 1% a 4% en los países de altos ingresos^51-53. Los AAD, sin embargo, están demostrando ser bien tolerados y efectivos en esta población^49,54,55. Debido a que los pacientes con enfermedad renal crónica e infección por VHC pueden perder la función renal a un ritmo acelerado en comparación con los pacientes VHC negativos, y porque el VHC puede causar complicaciones en pacientes trasplantados de riñón, a menudo se recomienda que los pacientes reciban tratamiento antes del trasplante^53,56,57, a menos que un injerto infectado con VHC esté rápidamente disponible y se pueda proporcionar tratamiento contra el VHC después del trasplante.

La infección aguda por VHC suele ser asintomática, y se recomienda una detección sistemática desde el inicio de la hemodiálisis de mantenimiento^49,98. El aclaramiento viral espontáneo es raro entre los pacientes en hemodiálisis, por lo que debe proporcionarse el tratamiento lo antes posible⁵¹. Se recomienda una adherencia estricta a los protocolos para prevenir la infección: los protocolos de control por parte del personal son necesarios para prevenir futuras infecciones^48,58. También existe la necesidad de un cribado riguroso para garantizar que ningún paciente nuevo en hemodiálisis tenga VHC, ya que tales casos permitirían la reintroducción del VHC en las unidades de hemodiálisis donde ya se ha eliminado el VHC. El tratamiento generalizado del VHC en personas que reciben hemodiálisis probablemente logre el resultado de “tratamiento como prevención”, con una reducción de la incidencia en la transmisión en las unidades de hemodiálisis cuando se combinen con medidas de prevención adecuadas⁵⁹.

Personas coinfectadas por VIH/VHC

Se estima que en todo el mundo, al menos 2,3 millones de personas están coinfectadas con VIH/VHC⁶⁰. Las personas se infectan por el VIH/VHC a través de varias vías, a menudo relacionadas con factores de riesgo en curso; los modos de transmisión más frecuentes son: compartir equipos no inyectables para la inyección de drogas y la transmisión sexual entre hombres. La reinfección es un reto específico en los hombres que tienen sexo con hombres (HSH), con una tasa de reinfección del 25% observada en una gran cohorte de Europa Occidental tras de 2 años de seguimiento⁶¹. Por lo tanto, se recomienda realizar la prueba del VHC de forma periódica. Dado que la terapia del VIH debe administrarse durante toda la vida, y las visitas de seguimiento se programan regularmente, dichos pacientes están disponibles para la prueba del VHC y, de ser necesario, para el tratamiento. Dos estudios de Holanda y Suiza han demostrado que tasas altas de tratamiento con AADs en sus cohortes coinfectadas con VIH/VHC redujeron las infecciones agudas por VHC en los HSH en aproximadamente un 50%^62,63, sugiriendo un efecto de tratamiento como prevención que haría la eliminación mucho más factible. La coinfección con VIH no afecta la efectividad del tratamiento del VHC: se pueden encontrar tasas de RVS altas tanto en los pacientes coinfectados con VIH/VHC como en los pacientes monoinfectados con VHC^64,65.

Inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia

Debido a diversos factores de riesgo como la prevalencia del VHC en su país de origen, los países visitados durante su viaje como migrantes y las condiciones que experimentaron durante la migración, los inmigrantes y refugiados (denominados colectivamente en este artículo como migrantes) corren un riesgo elevado de ser infectados con el VHC además de tener otros problemas de salud. Los migrantes a menudo permanecen sin identificar y, por lo tanto, no reciben tratamiento. Según una revisión de 2015, la prevalencia de infección por el VHC entre los migrantes es del 1,9% en general, con tasas más altas asociadas a la región de origen, particularmente si proceden de Europa Oriental, Asia y África Subsahariana⁶⁶. Los factores que a menudo limitan las pruebas del VHC en poblaciones migrantes incluyen la falta conocimiento sobre dónde y cómo hacerse la prueba, preocupación sobre si un resultado positivo podría afectar su aceptación en el país de acogida, la falta de atención primaria de salud y las dificultades para ofrecer un diagnóstico de una enfermedad crónica en pacientes a los que nunca volverán a ver⁶⁷.

Además, pueden no pertenecer a poblaciones que el país receptor considera que están en alto riesgo; las prácticas de detección actuales no favorecen la detección en los inmigrantes y van a seguir sin ser examinados^66,68. Aunque el estado migratorio por sí solo no es un indicador de VHC, la región de origen sí lo es; los migrantes de países con una prevalencia alta y moderada del VHC tienen mayor riesgo de infección⁶⁶. Se han realizado algunos esfuerzos para llegar a esta población marginada. Un programa de detección del VHC iniciado en el sur de Italia en 2012 no sólo diagnosticó inmigrantes indocumentados y refugiados de bajos ingresos, sino que también ofreció tratamiento y vinculación a la atención⁶⁹, con unos resultados que demostraron claramente la viabilidad para retener a los pacientes migrantes durante todo el proceso de pruebas y tratamiento⁶⁷. Otro estudio italiano, con sede en Palermo, retuvo al 87% de los pacientes y logró la RVS en el 100% de los pacientes tratados⁷⁰. Una estrategia exitosa de microeliminación dirigida a migrantes de países de alta prevalencia debe incluir disposiciones para el cribado y vinculación con la atención, así como mediadores culturales para la traducción y explicación de la importancia de la detección y el tratamiento⁶⁹.

Personas que se inyectan drogas (PQID)

A nivel mundial, la población de PQID representa el 8% de todas las infecciones crónicas por el VHC y el 23% de las nuevas infecciones⁵, lo que las convierte en un segmento grande y creciente de la carga de VHC. Son una población particularmente importante para que reciban tratamiento, tanto por su alta prevalencia como por la propagación dinámica de la infección entre una población amplia⁷¹. Esta situación hace que sea probable que el “tratamiento como prevención” deba jugar un papel clave en la eliminación del VHC en las PQID. Sin embargo, debido a que el consumo de drogas intravenosas a menudo está estigmatizado e incluso es ilegal, las PQID a menudo son reacias a buscar o a aceptar ayuda médica. Los sistemas de salud con frecuencia imponen barreras relacionadas con la falta de vivienda o un domicilio permanente, son inflexibles con los lugares y horarios de citas, y están físicamente lejos de las personas, además los costes de viaje son prohibitivos. Asimismo, algunos países tampoco brindan tratamiento antiviral a los usuarios activos de drogas.

Sin embargo, existe una amplia evidencia de que la PQID puede diagnosticarse y tratarse eficazmente^20,72-74. Por ejemplo, en los estudios en Escocia e Islandia se evidenció que era posible curar el VHC a los consumidores activos^75,76. Los modelos de atención han demostrado ser eficaces para mejorar el acceso a la atención y lograr resultados exitosos del tratamiento^77,78; en una instalación de salud pública comunitaria en Sídney, Australia, descubrieron que la PQID puede tratarse con éxito para el VHC utilizando un modelo integrado de atención primaria⁷⁹. La iniciativa australiana también demostró la viabilidad de ampliar la terapia con AADs a poblaciones de PQID de alto riesgo, con posibles beneficios de salud pública individuales y de la población.

Las personas que se inyectan drogas necesitan vías de atención específicas para el diagnóstico y tratamiento del VHC, y estas vías deben basarse en las instalaciones y servicios a los que ya están accediendo. Debido a que muchas PQID ya usan terapia de sustitución de opiáceos, así como programas de jeringuillas y agujas, las instalaciones y los lugares donde se llevan a cabo estas intervenciones y tratamientos son ideales para las nuevas iniciativas de diagnóstico y tratamiento del VHC. También hay modelos para involucrar a las PQID que no buscan estos servicios. En Islandia, por ejemplo, el programa nacional de eliminación del VHC se ha centrado en albergues para personas sin hogar como parte de sus extensas medidas de eliminación⁸⁰. El tratamiento del VHC debe proporcionarse a las PQID como parte del paquete integral de intervenciones recomendado por la OMS, las Naciones Unidas, el Programa sobre el VIH/sida, y la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y para la Prevención el Delito, el tratamiento y la atención del VIH para usuarios de drogas inyectables. Es importante el documento de orientación que exige la prevención de la hepatitis viral, la vacunación, el diagnóstico y el tratamiento junto con los servicios clave de reducción de daños, como la terapia de sustitución de opiáceos y los programas de jeringuillas y agujas⁸¹.

Los sistemas de salud con una amplia gama de escenarios epidemiológicos pueden beneficiarse al considerar a los PQID para microeliminación. Se cree que con la detección ampliada del VHC, especialmente entre las PQID, Islandia podría alcanzar los objetivos de la OMS para 2020, convirtiéndose en uno de los primeros países en lograr la eliminación del VHC⁸². El gobierno de Islandia se comprometió a un programa integral de eliminación a pesar del hecho de que la población infectada con el VHC estimada por el país en 2014 era de sólo 1.100⁸⁰, Georgia, un país con una carga de VHC mucho más alta, ha desarrollado un programa piloto de eliminación que incluye esfuerzos de detección del VHC intensificados y servicios de reducción de daños para las PQID^83,84.

En el Reino Unido, la región de Tayside en Escocia se está utilizando como una zona piloto para la microeliminación regional, donde se usan diversas vías, de forma integrada para poder llegar a todos los grupos infectados con el VHC, centrándose especialmente en el tratamiento de las PQID en programas de agujas y jeringuillas, para demostrar el concepto de “tratamiento como prevención”. Los servicios complementarios incluyen programas dirigidos por enfermeras generalistas, tratamiento dirigido por farmacéuticos especializados en terapias de sustitución de opioides en farmacias comunitarias, tratamientos en prisiones y tratamientos por parte de enfermeras especializadas en hepatitis integradas en centros de tratamientos de adicciones. Se anticipa que todos estos servicios realizarán el tratamiento protocolizado en un elevado número de personas y se conseguirá reducir la prevalencia por debajo del 10% y la incidencia por debajo del 1% en 3 años, logrando así la eliminación⁸⁵.

Personas con hemofilia y otros trastornos hereditarios de la sangre

Antes de 1990, la transfusión de sangre y productos sanguíneos era el principal vector de transmisión de la infección por VHC en personas con hemofilia y otros trastornos hereditarios de la sangre, como la enfermedad de von Willebrand y la talasemia⁸⁶. La carga de la enfermedad causada por el VHC sigue siendo alta en esta población, incluso en países de altos ingresos donde casi no ha habido nuevos casos de VHC en pacientes con hemofilia en los últimos años. Las personas con hemofilia tienen una mortalidad mucho mayor que la población general debido al VHC crónico⁸⁶. En el pasado, estos pacientes a menudo declinaron el tratamiento del VHC basado en interferón, debido a los efectos secundarios, pero los AAD se toleran bien y son muy efectivos en esta población. Un estudio japonés investigó la seguridad y eficacia de AADs en 27 individuos con hemofilia y coinfección por VHC/VIH. Todos los pacientes del estudio alcanzaron la RVS tras el tratamiento con AAD sin interferón⁸⁷.

En Estados Unidos, Walsh y colaboradores hallaron resultados similares en un estudio de personas con VHC crónico y trastornos sanguíneos hereditarios (hemofilia y enfermedad de von Willebrand)⁸⁸. Los pacientes con talasemia también han respondido bien al tratamiento con AADs, con tasas elevadas de RVS y pocos efectos secundarios, incluso aquellos que no respondieron al tratamiento previo con interferón y se consideraron difíciles de tratar^89,90. Estos estudios sugieren que las personas con trastornos hereditarios de la sangre se pueden tratar del VHC con AADs de manera segura y con éxito⁸⁸. La eliminación del VHC en Irlanda en los pacientes con hemofilia⁹¹ (Recuadro 3) y la eliminación del VHC en Eslovenia en pacientes con todos los trastornos hemorrágicos congénitos⁹² sugieren que, sin nuevas infecciones y con la efectividad del tratamiento con AADs, eliminación del VHC en estos grupos de pacientes altamente alcanzable.

Presos

Los presos en la mayoría de los países tienen una prevalencia mayor de VHC que la población general, pero su acceso al tratamiento es muy limitado^2,93. Aunque esta alta prevalencia se debe en parte a las condiciones y a las experiencias previas al encarcelamiento, por el uso de drogas y tatuajes no seguros, además de tener otros factores de riesgo como la actividad sexual, las tensiones dentro de las cárceles, por el hacinamiento y la violencia, que pueden favorecer que los presos comiencen o continúen con actividades inseguras. Actualmente la tasa estimada de nuevas infecciones es del 30%⁹³. Las barreras al tratamiento incluyen la falta de pruebas diagnósticas, el estigma social y la falta de disponibilidad de opciones de tratamiento. Las intervenciones frente al VHC, incluido el tratamiento, pueden realizarse de manera segura y efectiva en los centros penitenciarios y deben ser un componente esencial de cualquier estrategia nacional de eliminación^94,95. El tratamiento en las cárceles ha demostrado ser rentable en Escocia, incluso con los costes más elevados de los AAD que son ahora históricos⁹⁶.

Un programa rápido de AADs iniciado en una cárcel en Cairns, Australia, como parte de una estrategia de eliminación más grande, resultó en una disminución en la prevalencia de la viremia del VHC dentro de la prisión de aproximadamente un 12% a menos de 1% en un período de 22 meses. Ello se logró a pesar de la reinfección de seis personas en la población estudiada, lo que subraya el riesgo de que continúen ocurriendo casos incidentes de VHC, a menos que se realicen esfuerzos para mejorar los servicios de reducción de daños en las cárceles^98,99. Los modelos de atención dirigidos por enfermeras y apoyados por especialistas han demostrado ser eficaces en las instituciones correccionales australianas para aumentar la aceptación del tratamiento entre los reclusos con hepatitis crónica por VHC, con respuestas de tratamiento superiores al 95% en algunas instalaciones^100,101.

Un estudio en España informó de una tasa de adherencia de más del 99% y una disminución de prevalencia de un 9,9% a un 0,5% durante el año en que se implementó. Todos los reclusos tratados lograron la RVS después de 8 o 12 semanas de tratamiento¹⁰². Cabe destacar que este estudio también creó un modelo sostenible para la continuidad, puesto que después de su finalización, se les ofrece tratamiento a todos los reclusos nuevos¹⁰³. La prueba rápida del VHC y el tratamiento con AADs pueden ser también viables en las poblaciones con encarcelamiento provisional, donde los reclusos a menudo son detenidos por períodos de tiempo bastante cortos o impredecibles, según lo observado en dos estudios realizados en Estados Unidos^95,104. Sin embargo, en muchos países, es común que los presos en prisión preventiva están encarcelados sólo durante 1 semana o menos. Por lo tanto, las iniciativas que se dirigen a los presos preventivos en relación con las pruebas diagnósticas y el tratamiento del VHC deben contar con un componente de vinculación al cuidado garantizado y con mecanismos efectivos para transferir la asistencia desde el entorno penitenciario a la comunidad en el momento de la liberación.

Eliminación del VHC en personas con hemofilia: la experiencia irlandesa

Irlanda implementó una estrategia de microeliminación del VHC en personas con hemofilia. Entre 1999 y 2001, en Irlanda se convocó un tribunal que investigaba el VHC y el VIH en hemofílicos y otras personas infectadas con sangre y productos sanguíneos proporcionados por el Estado. Sus hallazgos llevaron al tribunal a solicitar la creación de un comité coordinador centrado en la atención y el tratamiento de los pacientes con hemofilia, así como a una mejor comunicación entre los médicos que atienden a los pacientes con hemofilia¹¹². En respuesta, los interesados ​​formaron el Consejo Nacional de la Hemofilia, un consejo asesor compuesto por una amplia gama de representantes de salud pública, grupos de defensa y profesionales médicos. Cuando los AAD estuvieron disponibles, el Consejo Nacional de Hemofilia y otros grupos abogaron para que se les ofreciera dicho tratamiento a los pacientes con hemofilia. En consecuencia, el Departamento de Salud aseguró al Consejo que todos los pacientes infectados por el Estado recibirían tratamiento a partir de mediados de 2015. Este objetivo se cumplió y, a fines de 2016, se anunció que la hepatitis C había sido eliminada en Irlanda en los pacientes con hemofilia¹¹³.

Aunque Irlanda tuvo éxito, un verdadero enfoque de microeliminación debería incluir unos objetivos cuantitativos más específicos y un informe más detallado de los planes, el progreso y los resultados para que el proceso sea completamente transparente. Una lección notable que debe extraerse de la experiencia irlandesa es que la colaboración efectiva de las múltiples partes interesadas en respuesta a las necesidades de salud de determinadas poblaciones afectadas por el VHC puede proporcionar una base excelente para una iniciativa de microeliminación. Irlanda tiene ahora un plan de eliminación de la hepatitis para el país, con 2026 como el año objetivo¹¹⁴. El programa cuenta con el apoyo de un grupo asesor clínico formado por profesionales de la salud involucrados en la atención de los pacientes con VHC en varias especialidades.

Candidatos a trasplante

La infección por VHC aumenta la mortalidad y la pérdida de injerto en los receptores de trasplantes^53,55,105, por lo que los convierte en un grupo objetivo importante para un enfoque de microeliminación. En el pasado, el tratamiento del VHC después del trasplante era mal tolerado y poco eficaz. Los nuevos tratamientos con los AAD han demostrado ser seguros y efectivos, y todos los receptores de trasplantes que tienen viremia VHC deben recibir dicho tratamiento antes o después del trasplante⁵⁸. Por lo tanto, la pregunta en los receptores de trasplantes es menos sobre si tratar el VHC, sino cuándo hacerlo. La mayoría de los receptores de trasplantes reciben tratamiento antes de la cirugía, pero en un pequeño grupo de pacientes, con enfermedad hepática muy avanzada, la terapia con AADs pretrasplante sería insegura o poco eficaz, el tratamiento debe retrasarse hasta después de la cirugía. Además, cada vez más se está considerando el uso de órganos de donantes VHC positivos en receptores negativos^106,107, pero esta práctica debe implantarse sólo en caso de que el acceso a la terapia con AADs está asegurada.

Conclusiones

El enfoque de microeliminación examinado en este artículo tiene el potencial de catalizar el progreso contra el VHC en una amplia gama de entornos epidemiológicos. Las partes interesadas que persiguen los objetivos de eliminación del VHC en los países de todo el mundo deberían trabajar juntos para desarrollar aún más una agenda de microeliminación que mejorará sus esfuerzos. Tal agenda colaborativa debería exigir que se documenten los resultados de las iniciativas de microeliminación. El control de los resultados de microeliminación debe incorporar indicadores clave de los progresos hacia los objetivos de eliminación del VHC de la OMS. El marco del control de la hepatitis viral propuesto por la OMS contiene varios indicadores relevantes para evaluar las iniciativas de micro-eliminación del VHC, como son la prevalencia de infección por VHC, las personas que viven con diagnóstico de VHC, el inicio de tratamiento, el porcentaje de curación y muertes por carcinoma hepatocelular (HCC), cirrosis y enfermedades hepáticas atribuibles al VHC¹⁰⁸. Es aconsejable aprovechar los indicadores de la OMS tanto como sea posible en el desarrollo de los modelos de control para iniciativas de microeliminación, ya que ello facilitará la comparación de los resultados y permitirá la agregación de datos en diferentes entornos.

Se necesitan investigaciones y consultas con las partes interesadas para desarrollar herramientas de toma de decisiones para los sistemas de salud que están explorando cómo hacer más estratégico del enfoque de microeliminación. Varias poblaciones candidatas a los programas de microeliminación son relativamente fáciles de alcanzar porque ya son pacientes controlados clínicamente, por ejemplo, para la enfermedad renal, el VIH o la terapia de sustitución de opioides. Sin embargo, estas poblaciones no necesariamente incluyen el mayor número de personas infectadas con el VHC o las que tienen un mayor riesgo de transmitir la enfermedad a otros. Es posible que se requiera un gasto mucho mayor de recursos para llegar a las personas infectadas con el VHC que aún no están bajo cuidado, pero el retorno de la inversión podría ser un gran paso hacia la eliminación. Las decisiones sobre qué poblaciones priorizar requerirá una base de evidencia mucho mayor que la disponible actualmente. La publicación de los resultados de la investigación del día a día en el mundo real avanzará en gran medida la agenda de microeliminación en los próximos años y ayudará a las partes interesadas a combinar diferentes modelos de microeliminación para lograr la eliminación a gran escala y alcanzar los objetivos de eliminación del VHC en 2030.

Fuente: Seminars in Liver Disease 2018:38(3): 181-191. Micro-Elimination Approach to Eliminating Hepatitis C. Lazarus et al.

Artículo traducido por ASSCAT

Referencias:

1) Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(03):161–176.

2) World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf. Accessed April 26, 2018.

3) GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385(9963):117–171.

4) World Health Organization. Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis, 2016–2021: Towards Ending Viral Hepatitis. Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf. Accessed April 26, 2018.

5) World Health Organization. Progress Report on Access to Hepatitis C Treatment: Focus on Overcoming Barriers in Low- and Middle-Income Countries. Geneva: World Health Organization, 2018. http://apps.who.int/iris/handle/10665/260445. Accessed April 26, 2018.

6) The Polaris Observatory. News. Available at: http://cdafound.org/news/. Accessed June 27, 2018.

7) Lazarus JV, Wiktor S, Colombo M, Thursz M; EASL International Liver Foundation. Micro-elimination: a path to global elimination of hepatitis C. J Hepatol 2017;67(04):665–666.

8) The Polaris Observatory. Untitled. Available at: http://cdafound.org/polaris/. Accessed June 27, 2018.

9) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hepatitis C virus infection among adolescents and young adults:Massachusetts, 2002-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(17):537–541.

10) Patrick SW, Bauer AM, Warren MD, Jones TF, Wester C. Hepatitis C virus infection among women giving birth – Tennessee and United States, 2009-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66(18):470–473.

11) Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Frequently Asked Questions on Economic, Social and Cultural Rights: Fact Sheet No. 33. 2008. Available at: http:// www.ohchr.org/Documents/Publications/FactSheet33en.pdf.

12) Lazarus JV, Pericàs JM, Hetherington KL. Micro-elimination: a key component of global hepatitis C elimination. In: Hatzakis A, ed. Epidemiology, Prevention, Management and Elimination of Hepatitis C – Volume III Elimination of HCV. Springer; 2018 (in press).

13) Thursz M, Fontanet A. HCV transmission in industrialized countries and resource-constrained areas. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(01):28–35.

14) Howard A, Stone K. The Global State of Harm Reduction 2016. London: Harm Reduction International; 2016. https://www.hri.global/files/2016/11/14/GSHR2016_14nov.pdf. Accessed 01 May 2018.

15) Bruggmann P, Litwin AH. Models of care for the management of hepatitis C virus among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis 2013;57(Suppl 2):S56–S61.

16) Tait JM, Wang H, Stephens BP, et al. Multidisciplinary managed care networks-Life-saving interventions for hepatitis C patients. J Viral Hepat 2017;24(03):207–215.

17) Radley A, Melville K, Tait J, Stephens B, Evans JMM, Dillon JF. A quasi-experimental evaluation of dried blood spot testing through community pharmacies in the Tayside region of Scotland. Frontline Gastroenterol 2017;8(03):221–228.

18) Radley A, Tait J, Dillon JF. DOT-C: a cluster randomised feasibility trial evaluating directly observed anti-HCV therapy in a population receiving opioid substitute therapy from community pharmacy. Int J Drug Policy 2017;47:126–136.

19) Mathur P, Comstock E, McSweegan E, Mercer N, Kumar NS, Kottilil S. A pilot study to expand treatment of chronic hepatitis C in resource-limited settings. Antiviral Res 2017;146:184–190.

20) Leask JD, Dillon JF. Review article: treatment as prevention – targeting people who inject drugs as a pathway towards hepatitis C eradication. Aliment Pharmacol Ther 2016;44(02):145–156.

21) Fraser H, Martin NK, Brummer-Korvenkontio H, et al. Model projections on the impact of HCV treatment in the prevention of HCV transmission among people who inject drugs in Europe. J Hepatol 2018;68(03):402–411.

22) Gountas I, Sypsa V, Anagnostou O, et al. Treatment and primary prevention in people who inject drugs for chronic hepatitis C infection: is elimination possible in a high-prevalence setting? Addiction 2017;112(07):1290–1299.

23) Ayoub HH, Abu-Raddad LJ. Impact of treatment on hepatitis C virus transmission and incidence in Egypt: a case for treatment as prevention. J Viral Hepat 2017;24(06):486–495.

24) Hickman M, De Angelis D, Vickerman P, Hutchinson S, Martin NK. Hepatitis C virus treatment as prevention in people who inject drugs: testing the evidence. Curr Opin Infect Dis 2015;28(06):576–582.

25) Kirby Institute. Bloodborne Viral and Sexually Transmissible Infections in Aboriginal and Torres Strait Islander People: Annual Surveillance Report 2017. Sydney: Kirby Institute, UNSW Sydney; 2017. https://kirby.unsw.edu.au/sites/default/files/kirby/report/ KirbyInst Indigenous_ASR2017 – compressed.pdf. Accessed April 26, 2018.

26) United States Centers for Disease Control and Prevention. Viral Hepatitis Surveillance, United States, 2015. Atlanta, GA: United States Centers for Disease Control and Prevention; 2017. www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2015surveillance/pdfs/2015. HepSurveillanceRpt.pdf. Accessed April 26, 2018.

27) Parmar P, Corsi DJ, Cooper C. Distribution of hepatitis C risk factors and HCV treatment outcomes among Central Canadian Aboriginal. Can J Gastroenterol Hepatol 2016;2016:8987976.

28) Remis RS. Modelling the Incidence and Prevalence of Hepatitis C Infection and its Sequelae in Canada, 2007: Final Report. Public Health Agency of Canada. http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-itssurv-epi/model/pdf/model07-eng.pdf. Accessed 11 May 2018.

29) Alvarado-Mora MV, Fernandez MFG, Gomes-Gouvêa MS, de Azevedo Neto RS, Carrilho FJ, Pinho JR. Hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) and hepatitis delta (HDV) viruses in the Colombian population–how is the epidemiological situation? PLoS One 2011;6(04):e18888.

30) Maaroufi A, Vince A, Himatt SM, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus in select countries-volume 4. J Viral Hepat 2017; 24(Suppl 2):8–24.

31) Conway J, Tsourtos G, Lawn S. The barriers and facilitators that indigenous health workers experience in their workplace and communities in providing self-management support: a multiple case study. BMC Health Serv Res 2017;17(01):319.

32) Marrone S. Understanding barriers to health care: a review of disparities in health care services among indigenous populations. Int J Circumpolar Health 2007;66(03):188–198.

33) Gilliver R, Machin W, Kearley J, Lothian R, Chronister K, Read P. Treatment of Aboriginal and Torres Strait Islander Clients with Direct Acting Antivirals at the Kirketon Road Centre: An Integrated Primary Health Care Setting Serving Highly Marginalised Populations. Paper presented at the 11 Australasian Viral Hepatitis Elimination Conference (AVHEC), August 10–11, 2017, Cairns, Queensland, Australia. https://az659834.vo.msecnd.net/eventsairaueprod/production-ashm-public/4e0f10ee77634cc2a4a357984cd559d1. Accessed April 26, 2018.

34) Reilley B, Leston J, Hariri S, et al. Birth cohort testing for hepatitis C virus — Indian Health Service 2012–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(18):467–469.

35) Mera J, Vellozzi C, Hariri S, et al. Identification and clinical management of persons with chronic hepatitis C virus infection – Cherokee Nation, 2012–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(18): 461–466.

36) Chlibek R, Smetana J, Sosovickova R, et al. Prevalence of hepatitis C virus in adult population in the Czech Republic – time for birth cohort screening. PLoS One 2017;12(04):e0175525.

37) Baptista-González H, Noffal-Nuño VM, Méndez-Sánchez N. Frequency of hepatitis C virus infection in a single institution in Mexico with a focus on birth-cohort population. Ann Hepatol 2016;15(06):846–852.

38) Bruggmann P, Negro F, Bihl F, et al. Birth cohort distribution and screening for viraemic hepatitis C virus infections in Switzerland. Swiss Med Wkly 2015;145:w14221.

39 Rosińska M, Parda N, Kołakowska A, et al. Factors associated with hepatitis C prevalence differ by the stage of liver fibrosis: a crosssectional study in the general population in Poland, 2012-2016. PLoS One 2017;12(09):e0185055.

40) Morgan JR, Servidone M, Easterbrook P, Linas BP. Economic evaluation of HCV testing approaches in low and middle income countries. BMC Infect Dis 2017;17(Suppl 1):697.

41) Heil J, Hoebe CJPA, Cals JWL, Ter Waarbeek HLG, van Loo IHM, Dukers-Muijrers NHTM. Detecting hepatitis B and C by combined public health and primary care birth cohort testing. Ann Fam Med 2018;16(01):21–27.

42) Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 2014;59(06):765–773.

43) Squires JE, Balistreri WF. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. Hepatol Commun 2017;1(02):87–98.

44) Lagging M, Wejstål R, Duberg AS, Aleman S, Weiland O, Westin J; for the Swedish Consensus Group. Treatment of hepatitis C virus infection for adults and children: updated Swedish consensus guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018 ( e-pub ahead of print ). Doi: 10.1080/23744235.2018.1445281.

45) Towers CV, Fortner KB. Infant follow-up postdelivery from a hepatitis C viral load positive mother. J Matern Fetal Neonatal Med 2018 (e-pub ahead of print). Doi: 10.1080/14767058.2018.1458836.

46) World Health Organization. Guidelines on Hepatitis B and C Testing. Geneva: World Health Organization; February 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254621/1/9789241549981-eng.pdf?ua=1. Accessed May 10, 2018.

47) Urbanus AT, van Keep M, Matser AA, et al. Is adding HCV screening to the antenatal national screening program in Amsterdam, the Netherlands, cost-effective? PLoS One 2013;8(08):e70319.

48) Jadoul M. The prevention of hepatitis C virus transmission to hemodialysis patients and staff members. Hemodial Int 2018;22 (Suppl 1):S104–S109.

49) Ko SY, Choe WH. Management of hepatitis C viral infection in chronic kidney disease patients on hemodialysis in the era of direct-acting antivirals. Clin Mol Hepatol 2018 (e-pub ahead of print). Doi: 10.3350/cmh.2017.0063.

50) Komitova RT, Atanasova MV, Pavlova TA, Nyagolov MS, Ivanova AV. Diagnostic dilemmas in hepatitis C virus infection for hemodialysis patients. Folia Med (Plovdiv) 2017;59(01):70–77.

51) Carvalho-Filho RJ, Feldner AC, Silva AE, Ferraz ML. Management of hepatitis C in patients with chronic kidney disease. World J Gastroenterol 2015;21(02):408–422.

52) Goodkin DA, Bieber B, Jadoul M, Martin P, Kanda E, Pisoni RL. Mortality, hospitalization, and quality of life among patients with hepatitis C infection on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(02):287–297.

53) Azmi AN, Tan SS, Mohamed R. Hepatitis C and kidney disease: an overview and approach to management. World J Hepatol 2015;7 (01):78–92.

54) Gane E, Lawitz E, Pugatch D, et al. Glecaprevir and pibrentasvir in patients with HCV and severe renal impairment. N Engl J Med 2017;377(15):1448–1455.

55) Taneja S, Duseja A, De A, et al. Low-dose sofosbuvir is safe and effective in treating chronic hepatitis C in patients with severe renal impairment or end-stage renal disease. Dig Dis Sci 2018;63 (05):1334–1340.

56) Moini M, Ziyaeyan M, Aghaei S, et al. Hepatitis C virus (HCV) infection rate among seronegative hemodialysis patients screened by two methods; HCV core antigen and polymerase chain reaction. Hepat Mon 2013;13(06):e9147.

57) Ladino M, Pedraza F, Roth D. Hepatitis C virus infection in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2016;27(08):2238–2246.

58) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Hepatitis C Work Group. KDIGO 2018 Clinical Practice Guideline on the Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. In press. 59 Jadoul M, Horsmans Y. Towards eradication of hepatitis C virus from dialysis units. Lancet 2015;386(10003):1514–1515.

60) Platt L, Easterbrook P, Gower E, et al. Prevalence and burden of HCV co-infection in people living with HIV: a global systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016;16(07): 797–808.

61) Ingiliz P, Martin TC, Rodger A, et al; NEAT study group. HCV reinfection incidence and spontaneous clearance rates in HIVpositive men who have sex with men in Western Europe. J Hepatol 2017;66(02):282–287.

62) Boerekamps A, van den Berk GE, Lauw FN, et al. Declining hepatitis C virus (HCV) incidence in Dutch human immunodeficiency virus-positive men who have sex with men after unrestricted access to HCV therapy. Clin Infect Dis 2018;66(09): 1360–1365.

63) Braun D, Hampel BH, Nguyen H, et al. A Treatment as Prevention Trial to Eliminate HCV in HIVþ MSM: The Swiss HCVree Trial. Paper presented at the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, Massachussetts, March 4–7, 2018 [Abstract no. 81LB]. http://www.croiconference.org/sessions/treatment-prevention-trial-eliminate-hcv-hiv-msm-swiss-hcvree-trial. Accessed April 26, 2018.

64) Wyles D, Bräu N, Kottilil S, et al; ASTRAL-5 Investigators. ASTRAL-5 Investigators. Sofosbuvir and velpatasvir for the treatment of hepatitis C virus in patients coinfected with human immunodeficiency virus type 1: an open-label, phase 3 study. Clin Infect Dis 2017;65(01):6–12.

65) Bischoff J, Mauss S, Cordes C, et al. Rates of sustained virological response 12 weeks after the scheduled end of direct-acting antiviral (DAA)-based hepatitis C virus (HCV) therapy from the National German HCV registry: does HIV coinfection impair the response to DAA combination therapy? HIV Med 2018;19(04): 299–307.

66) Greenaway C, Thu Ma A, Kloda LA, et al. The seroprevalence of hepatitis C antibodies in immigrants and refugees from intermediate and high endemic countries: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10(11):e0141715.

67) Feld JJ. Extending a helping hand: addressing hepatitis C in economic migrants and refugees. Ann Hepatol 2018;17(01): 8–10.

68) Greenaway C, Azoulay L, Allard R, et al. A population-based study of chronic hepatitis C in immigrants and non-immigrants in Quebec, Canada. BMC Infect Dis 2017;17(01):140.

69) Sagnelli E, Alessio L, Sagnelli C, et al. Clinical findings of HCV chronic infection in undocumented immigrants and low-income refugees in three areas of southern Italy. Ann Hepatol 2018;17 (01):47–53.

70) Prestileo T, Di Lorenzo F, Indovina C, et al; Immigrant Take Care Advocacy (I.Ta.C.A.) team Palermo. Detection of HBV, HCV and HIV infection andlinkage to careinmigrants: the experience of the I.Ta. C.A. cohort in Palermo. Paper presented at Annual Meeting of the Italian Society of Migration Medicine; April 19, 2018; Catania, Italy.

71) Falla AM, Hofstraat SHI, Duffell E, Hahné SJM, Tavoschi L, Veldhuijzen IK. Hepatitis B/C in the countries of the EU/EEA: a systematic review of the prevalence among at-risk groups. BMC Infect Dis 2018;18(01):79.

72) Hellard M, Sacks-Davis R, Gold J. Hepatitis C treatment for injection drug users: a review of the available evidence. Clin Infect Dis 2009;49(04):561–573.

73) Aspinall EJ, Corson S, Doyle JS, et al. Treatment of hepatitis C virus infection among people who are actively injecting drugs: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2013;57 (Suppl 2):S80–S89.

74) Christensen S, Buggisch P, Mauss S, et al. Direct-acting antiviral treatment of chronic HCV-infected patients on opioid substitution therapy: still a concern in clinical practice? Addiction 2018; 113(05):868–882.

75) Ahmad F, Johnston L, Stephens B, et al. Eradicate-C Study: Treating Chaotic Drug Users to Eliminate Hepatitis C – The Final Report. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6–8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

76) Gottfreðsson M, Tyrfingsson T, Runarsdottir V, et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP HepC). A Real-world Experience from the First 12 Months of a Nationwide Elimination Program in Iceland. OFID 2017:4(Suppl 1):S42. [Abstract no. 1694]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5632122/pdf/ofx162.101.pdf. Accessed April 26, 2018.

77) Finessi V, Borojevic M, Messina P, et al. Models of Care for the Management of Hepatitis C among People Who Inject Drug in Southern Switzerland: Role of Nurses. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6-8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

78) Allardice K, Von Birba S, Doyle JS, et al. Implementation of a Nurse-Led Model of Care to Treat People Who Inject Drugs (PWID) for HCV in the Community. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6-8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

79) Read P, Lothian R, Chronister K, et al. Delivering direct acting antiviral therapy for hepatitis C to highly marginalised and current drug injecting populations in a targeted primary health care setting. Int J Drug Policy 2017;47:209–215.

80) Olafsson S, Tyrfingsson T, Runarsdottir V, et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP Hep C) – a nationwide elimination programme in Iceland using direct-acting antiviral agents. J Intern Med 2018;283(05):500–507.

81) WHO. UNODC, UNAIDS Technical Guide for Countries to Set Targets for Universal Access to HIV Prevention, Treatment and Care for Injecting Drug Users – 2012 Revision. World Health Organization. 2012. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77969/9789241504379_eng.pdf;jsessionid¼A7DFE2BB27329EB4A29D45B1D544EAA2?sequence¼1. Accessed June 27, 2018.

82) Scott N, Ólafsson S, Gottfreðsson M, et al. Modelling the elimination of hepatitis C as a public health threat in Iceland: a goal attainable by 2020. J Hepatol 2018;68(05):932–939.

83) Butsashvili M. Hepatitis C Elimination Program in Georgia. Available at: https://www.eiseverywhere.com/file_uploads/6 bec0fda57a3fa45db503d570d21a18d_1515FriMaiaButsashvili.pdf. Accessed April 26, 2018.

84) Ministry of Labour, Health and Social Affairs. Strategic Plan for the Elimination of Hepatitis C Virus in Georgia, 2016–2020. Tbilisi, Georgia: Ministry of Labour, Health and Social Affairs; 2016. http://www.moh.gov.ge/uploads/files/2017/akordeoni/ failebi/Georgia_HCV_Elimination_Strategy_2016-2020.pdf. Accessed April 26, 2018.

85) ClinicalTrials.gov. Evaluating treatment as prevention among people who inject drugs in Dundee for HCV (ERAPID HCV). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03356405?view=record. Accessed June 27, 2018.

86) Papadopoulos N, Argiana V, Deutsch M. Hepatitis C infection in patients with hereditary bleeding disorders: epidemiology, natural history, and management. Ann Gastroenterol 2018;31(01): 35–41.

87) Uemura H, Tsukada K, Mizushima D, et al. Interferon-free therapy with direct acting antivirals for HCV/HIV-1 co-infected Japanese patients with inherited bleeding disorders. PLoS One 2017;12(10):e0186255

88) Walsh CE, Workowski K, Terrault NA, et al. Ledipasvir-sofosbuvir and sofosbuvir plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C and bleeding disorders. Haemophilia 2017;23(02):198–206.

89) Sinakos E, Kountouras D, Koskinas J, et al. Treatment of chronic hepatitis C with direct-acting antivirals in patients with βthalassaemia major and advanced liver disease. Br J Haematol 2017;178(01):130–136.

90) Zachou K, Arvaniti P, Gatselis NK, et al. Patients with haemoglobinopathies and chronic hepatitis C: a real difficult to treat population in 2016? Mediterr J Hematol Infect Dis 2017;9(01): e2017003.

91) Department of Health. Press Release. Harris Hails Effective Eradication of Hepatitis C in Haemophilia Patients a Great Achievement for Ireland. December 22, 2016. http://health.gov.ie/blog/press-release/harris-hails-effective-eradication-ofhepatitis-c-in-haemophilia-patients-a-great-achievement-forireland/. Accessed 17 April 2018.

92) Matičič M, Lekše A, Kozinc M, et al. Micro-Elimination of Hepatitis C among Patients with Congenital Bleeding Disorders in Slovenia. Slide presentation at the EASL International Liver Congress, April 11–15, 2018, Paris, France [Abstract no. THU 146]. https://ilc-congress.eu/wp-content/uploads/2018/ebooks/ scientific_programme/ index.html#p¼192. Accessed April 26, 2018.

93) Zampino R, Coppola N, Sagnelli C, Di Caprio G, Sagnelli E. Hepatitis C virus infection and prisoners: epidemiology, outcome and treatment. World J Hepatol 2015;7(21):2323–2330.

94) Fridriksdottir RH, Fridriksdottir H, Alexiusdottir K, et al. Outcomes of Treatment for Hepatitis C Virus Infection in the Prison Setting in the TrapHepC (Treatment as Prevention for Hepatitis C) Program in Iceland. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6–8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

95) MacDonald R, Akiyama MJ, Kopolow A, et al. Feasibility of treating hepatitis C in a transient jail population. Open Forum Infect Dis 2017;4(03):ofx142.

96) Martin NK, Vickerman P, Brew IF, et al. Is increased hepatitis C virus case-finding combined with current or 8-week to 12-week directacting antiviral therapy cost-effective in UK prisons? A prevention benefit analysis. Hepatology 2016;63(06):1796–1808.

97) Bartlett SR, Fox P, Cabatingan H, et al. Demonstration of nearelimination of hepatitis C virus among a prison population: the Lotus Glen Correctional Centre hepatitis C treatment project. Clin Infect Dis 2018 (e-pub ahead of print). Doi: 10.1093/cid/ciy210.

98) Wright NMJ, Tompkins CNE, Farragher TM. Injecting drug use in prison: prevalence and implications for needle exchange policy. Int J Prison Health 2015;11(01):17–29.

99) Lafferty L, Rance J, Treloar C. Who goes first? Understanding hepatitis C risk among injecting networks in the prison setting. Drug Alcohol Depend 2018;183:96–101.

100) Lloyd AR, Clegg J, Lange J, et al. Safety and effectiveness of a nurse-led outreach program for assessment and treatment of chronic hepatitis C in the custodial setting. Clin Infect Dis 2013; 56(08):1078–1084.

101) Papaluca T, McDonald L, Craigie A, et al. Outcomes of a nurse-led model of care for HCV treatment in Victorian prisons. Slide presentation at the Australasian Viral Hepatitis Elimination Conference (AVHEC), August 10–11, 2017, Cairns, Queensland, Australia. https://az659834.vo.msecnd.net/eventsairaueprod/production-ashm-public/c56e6906b81344febe63b9f5f53a6743. Accessed April 26, 2018.

102) Crespo J. A Program of Testing and Treat Intended to Eliminate Hepatitis C in a Prison: The JAILFREE-C Study. AASLD Liver Learning. Nov 12, 2016; 143810. http://liverlearning.aasld.org/aasld/2016/thelivermeeting/143810/javier.crespo.a.program.of. testing.and.treat.intended.to.eliminate.hepatitis.c.htm

103) Cuadrado A, Llerena S, Cobo C, et al. Microenvironment eradication of hepatitis C: a novel treatment paradigm. Am J Gastroenterol 2018. Doi: 10.1038/s41395-018-0157-x. [Epub ahead of print].

104) Beckwith CG, Kurth AE, Bazerman LB, et al. A pilot study of rapid hepatitis C virus testing in the Rhode Island Department of Corrections. J Public Health (Oxf) 2016;38(01):130–137.

105) Samur S, Kues B, Ayer T, et al. Cost effectiveness of pre- vs postliver transplant Hepatitis C treatment with direct-acting antivirals. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16(01):115–122.e10.

106) Liapakis A, Formica RN, Levitsky J. Solid organ transplantation of viral hepatitis C positive donor organs into viral hepatitis C negative recipients. Curr Opin Organ Transplant 2018;23(02):257–263.

107) Holscher CM, Durand CM, Desai NM. Expanding the use of organs from hepatitis C-viremic donors: the evidence continues to build. Transplantation 2018;102(04):546–547.

108) World Health Organization. Monitoring and Evaluation for Viral Hepatitis B and C: Recommended Indicators and Framework. Geneva:World Health Organization; 2016. http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/204790/1/9789241510288_eng.pdf?ua¼1. Accessed May 10, 2018.

109) EASL. Hepatitis C Virus Elimination Programmes Report Encouraging Results: Is Elimination Within Reach? [Public release]. https://ilc-congress.eu/wp-content/uploads/2018/04/ILC-2018-Press-Kit_FRI_SATv3.pdf. Accessed April 23, 2018.

110) El-Shabrawi MH, Kamal NM. Burden of pediatric hepatitis C. World J Gastroenterol 2013;19(44):7880–7888.

111) Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection in children: a position paper by the Hepatology Committee of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66 (03):505–515

112) Lindsay A. Report of the Tribunal of Inquiry into the Infection with HIV and Hepatitis C of Persons with Haemophilia and Related Matters. Dublin: The Stationery Office, Government of Ireland; 2002. http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2014/ 04/Tribunal-o-Inquiry-into-the-Infection-with-HIV-and-HepC-of-persons-with-Haemophilia-and-Related-Matters.pdf. Accessed April 26, 2018.

113) Irish Haemophilia Society. Press Release. Irish Haemophilia Society Announces the Effective Eradication of Hepatitis C in People with Haemophilia in Ireland. December 22, 2016. https://haemophilia.ie/wp-content/uploads/2016/02/22-12-16-Eradication-of-Hep-C-Press-Release.pdf. Accessed 11 May 2018 114 National Hepatitis C Treatment Programme. Ireland’s Health Service. https://www.hse.ie/eng/about/who/primarycare/hepcprogramme.html. Accessed April 24, 2018.