La microeliminació: el camí per aconseguir eliminar l’hepatitis C

L’enfoc de microeliminació encoratja a les parts interessades que tenen més coneixement sobre les poblacions específiques, on interactuar i també promou l’adopció de nous models d’atenció.

Resum

La introducció de nous tractaments més eficaços contra el virus de l’hepatitis C (VHC) va impulsar a l’Organització Mundial de la Salut a definir objectius ambiciosos per eliminar el VHC, com amenaça per a la salut pública pel 2030. Els obstacles per aconseguir l’eliminació poden superar-se mitjançant un enfoc de microeliminació, que implica perseguir objectius d’eliminació en poblacions específiques a través d’iniciatives proposades per les parts interessades, adaptant les intervencions a les necessitats d’aquestes poblacions. La microeliminació és menys complexa i menys costosa per eliminar el VHC que les iniciatives a escala nacional. L’enfoc de microeliminació encoratja a les parts interessades que tenen més coneixement sobre les poblacions específiques, on interactuar i també promou l’adopció de nous models d’atenció. Entre els exemple de poblacions objectiu de microeliminació s’inclou a les persones que s’injecten drogues, immigrants i presos, tot i que es pot esperar que les poblacions candidates varien segons les àrees geogràfiques i en diferents països.

La introducció dels antivirals d’acció directa (AADs) pel tractament de la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) el 2013 és un dels majors avenços mèdics. El tractament amb AADs aconsegueix taxes de resposta virològica sostinguda (RVS) de més del 95%, després de 8 o 12 setmanes de tractament, en una de les principals causes de malaltia hepàtica crònica i mort en relació amb el fetge a tot el món^1-3. L’eficàcia dels nous règims de tractament amb AAD van impulsar a l’Organització Mundial de la Salut (OMS) a adoptar la seva primera Estratègia del Sector de la Salut Mundial sobre l’Hepatitis Viral el 2016. L’estratègia defineix ambiciosos objectius temporals d’eliminació del VHC com una amenaça per a la salut pública pel 2030. Un objectiu clau per a tots els països és reduir els casos nous de VHC en un 80%, i un altre objectiu clau és reduir les morts relacionades amb el VHC en un 65% pel 2030⁴.

Ampliar el tractament amb AADs és essencial per assolir els objectius d’eliminació del VHC, però això constitueix un gran repte per a la salut pública. Un dels majors obstacles és l’infradiagnòstic; només el 20% de les persones amb VHC a tot el món han estat diagnosticades². S’estima que 71 milions de persones estaven infectades amb el VHC el 2015, i només 1,76 milions de persones van rebre tractament contra el VHC el 2016⁵. Tres quartes parts de les persones amb VHC en els països d’ingressos baixos i mitjans (PIMB), molts dels quals no tenen els recursos per dur a terme les principals campanyes de proves i tractament de VHC. El gener del 2018, l’Observatori Polaris va informar que només 12 països estaven en camí d’aconseguir els objectius d’eliminació del VHC de l’OMS 2030: Austràlia, Egipte, França, Geòrgia, Islàndia, Itàlia, Japó, Mongòlia, los Països Baios, Espanya, Suïssa i el Regne Unit.⁶

Quin és l’enfoc de microeliminació per a la desaparició del VHC?

El 2017, la Fundació Internacional del Fetge de l’Associació Europea per a l’Estudi del Fetge (EASL, en les seves sigles en anglès) va suggerir que les parts interessades puguin fer front a la complexitat del repte d’eliminació del VHC establint metes de microeliminació: “dividir les metes nacionals d’eliminació en objectius més petits per a segments individuals de població, pels quals les intervencions de tractament i prevenció es puguin fer de manera més ràpida i eficient utilitzant mètodes específics”⁷. La següent revisió es basa en aquest concepte al distingir un enfoc de microeliminació per reduir la prevalença, incidència i mortalitat del VHC en poblacions específiques. En termes generals, els enfocs de microeliminació han de complir els següents criteris, tot i que aquests criteris poden necessitar adaptar-se a diferents situacions epidemiològiques i entorns geogràfics:

• Existeix un pla sobre com adaptar els recursos i serveis de salut per superar les barreres conegudes i aconseguir alts nivells de diagnòstic i tractament de VHC en una o més poblacions d’interès clarament definibles dins d’un marc del temps específic.
• El pla estableix objectius anuals assolibles basats en models matemàtics, quan sigui rellevant, per determinar els nivells de diagnòstic i tractament necessaris per avançar cap als objectius d’eliminació final del pla.
• El pla es desenvolupa i implementa a través d’un procés de múltiples parts interessades, amb participants essencials que inclouen funcionaris governamentals, proveïdors de serveis de salut i representants de la societat civil.
• El progrés i els resultats es monitoregen i s’informen públicament utilitzant indicadors seleccionats a l’inici del procés.

Pot haver-hi una gran variació en l’abast geogràfic dels esforços de microeliminació. En alguns casos, podria ser lògic perseguir la microeliminació en una població específica a nivell nacional, mentre que, en altres casos, hi ha raons per treballar en una escala més petita, com a nivell regional o de la ciutat. Una iniciativa que usa un enfoc de microeliminació podria enfocar-se en una sola població, o podria enfocar-se en totes les poblacions afectades pel VHC dins d’un àrea geogràfica designada. En els casos en què es proposen o estan en marxa esforços integrals d’eliminació del VHC nacional, com a Islàndia (Requadre 1), pot donar-se el cas que aquests esforços abastin múltiples enfocs de microeliminació. Per a la claredat conceptual, no obstant, proposem que els esforços per eliminar el VHC en totes les poblacions a nivell nacional no es consideren microeliminació, fins i tot en països amb una població molt petita.

Les activitats dirigides a algunes de les subpoblacions/grups específics de persones infectades pel VHC, com una iniciativa per curar el VHC en tots els pacients que assisteixen a una sola clínica de salut, serien contribucions benvingudes a l’eliminació del VHC però podrien no incorporar l’enfoc de microeliminació si la tasca no requereix un procés de planificació i implementació de múltiples parts interessades. D’altra banda, un esforç per eliminar el VHC en una població de la mateixa mida en una sola presó constituiria una microeliminació si els interessats s’uneixen en aquest compromís d’una manera que incorpori els criteris abans mencionats. L’enfoc de microdescompensació posa èmfasi particularment en l’elecció de les intervencions que són més rellevants per a la població d’interès, adaptant aquestes intervencions d’acord amb l’evidència sobre les necessitats de la població i analitzant com les intervencions contribueixen al progrés cap a metes d’eliminació acordades públicament. Preferiblement, aquests objectius s’alinearien amb els objectius globals establerts per l’OMS⁴.

Què passa amb la macroeliminació?

Si bé l’enfoc de microeliminació pot ser atractiu pels països que encara no estan preparats per implementar plenament els plans nacionals d’eliminació del VHC, també respon a les necessitats de països que persegueixen l’eliminació total, ja que posa èmfasi en la importància d’oferir serveis personalitzats per arribar a poblacions el compromís de les quals serà essencial per l’èxit. Tot i que el llançament del programa d’eliminació del VHC d’Islàndia és anterior a la introducció del concepte de microeliminació, proporcionar un exemple instructiu de com l’enfoc de microeliminació pot millorar les iniciatives nacionals. Islàndia, un país de 340.000 persones, totes cobertes per una assegurança de salut nacional, tenia una població estimada de 1.100 persones amb virèmia positiva VHC el 2014, amb la majoria dels casos com a resultat del consum de drogues intravenoses insegures⁸⁰. El 2015, Gilead Sciences i funcionaris islandesos van arribar a un acord, Gilead proporcionaria AADs a tots els pacients amb VHC durant 36 mesos. El programa es va llançar el gener del 2016⁸⁰. La seva estratègia general ha estat tractar a tots els pacients amb el VHC d’Islàndia en un curt període de temps, i a la vegada se’ls hi proporcionen mesures de reducció de danys, com serveis d’agulles i xeringues, i teràpia de substitució d’opiacis per aconseguir una disminució ràpida de noves infeccions. Les proves i el tractament del VHC estan disponibles per a totes les persones, independentment de si accepten participat en el grup d’investigació, que controlarà els resultats a llarg termini. S’ofereix assistència activa i ajuda de transport per animar a tots els ciutadans a aprofitar el programa⁸⁰. S’espera que amb aquesta iniciativa múltiple Islàndia elimini el VHC molt abans del temps marcat per l’OMS i proporcioni evidència que ajudarà a altres països a buscar metes d’eliminació⁸⁰. En els primers 15 mesos del programa, es van avaluar 554 persones amb VHC, de les quals el 94% va iniciar el tractament. La prevalença de VHC entre les PQID va disminuir del 43% a l’inici de l’estudi al 12% el 2017, una reducció del 72%¹⁰⁹.

Si bé la cerca d’una estratègia de microeliminació requereix agrupar a persones amb infecció pel VHC en diferents poblacions, algunes persones pertanyen a més d’una població/grup. Per tant, un immigrant infectat amb el VHC que s’injecta drogues, per exemple, podria ser atès a través de més d’una via de microeliminació. A la mateixa vegada, poden requerir-se múltiples vies per arribar a diferents subgrups dins de la mateixa població. Un programa de microeliminació dirigit a persones que s’injecten drogues (PQID), per exemple, podrien necessitar diferents models assistencials per a PQID que estan rebent teràpia de substitució d’opiacis i aquelles que no ho són, o per a PQID que estan empresonades versus aquelles que estan a la comunitat.

Els nens infectats pel VHC s’inclouen en moltes de les poblacions descrites en aquest article com a potencials objectius de microeliminació, per exemple les comunitats aborígens i indígenes, els immigrants i les persones amb discapacitat auditiva. És important considerar les formes en què els nens i els adults difereixen entre si en relació a les seves necessitats de prevenció i de tractament del VHC (Requadre 2). Les dones en edat fèrtil constitueixen un grup que mereix una consideració especial a través d’iniciatives de microeliminació en diferents poblacions. El nombre estimat de dones en edat fèrtil (15-44 anys) que tenen virèmia pel VHC és de 13 milions⁸, i es creu que l’ús de drogues intravenoses afecta de manera creixent dones i nens infectats en els últims anys^9,10. Els nens i les dones en edat fèrtil, en termes generals, poden no ser objectius pràctics de microeliminació perquè ambdues poblacions són grans i diverses i es necessitarien intervencions adaptades per a moltes subpoblacions diferents. És aconsellable que les estratègies de microeliminació dirigides a gairebé totes les poblacions tinguin en compte si s’estan abordant les necessitats dels nens i les dones en edat fèrtil dins de cada subgrup. En alguns entorns, considerant la dinàmica de l’epidèmia pel VHC es podria argumentar a favor de desenvolupat iniciatives de microeliminació dirigides específicament a subpoblacions com els nens que reben atenció hospitalària per a pacients internats o per a dones en edat fèrtil a les presons, per nomenar dos dels molts exemples possibles.

L’enfoc de microeliminació no pretén anul·lar els protocols mèdics i ètics àmpliament recolzats per la comunitat mundial d’interessats en el VHC; en canvi, s’ofereix per ajudar a la presa de decisions estratègiques, en situacions on l’ús més apropiat dels recursos encara no està clar. A més, com tots tenen els mateixos drets humans als serveis de salut, és essencial proporcionar una sòlida base de per què algunes poblacions s’escullen sobre altres per programa de microeliminació, juntament amb un compromís per abordar les necessitats d’aquestes altres poblacions en conjunció per assolir la microeliminació. De fet, les normes internacionals de drets humans requereixen que els governs estableixin objectius per quan els recursos assignats inicialment a les poblacions prioritàries es posin a disposició de tots els necessitats, un concepte conegut com a realització progressiva¹¹. En altres paraules, un sistema de salut no pot usar una iniciativa de microeliminació dirigida a pacients sotmesos a hemodiàlisi, per exemple, com una excusa per donar l’esquena als pacients usuaris de drogues o a immigrants infectats pel VHC. Els plans nacionals i regionals d’eliminació del VHC han de tenir en compte a totes les poblacions afectades pel VHC i han d’establir metes i objectius en conseqüència; l’enfoc de microeliminació simplement constitueix un mètode per orientar i organitzar les activitats sobre el terreny i per donar passos tangibles cap a l’objectiu més ampli d’eliminació del VHC a tota la població¹².

Un component essencial de l’eliminació del VHC és la reducció de la transmissió per les persones infectades que encara no han estat tractades o no han respost al tractament. Per tant, la prevenció ha de seguir sent un element destacat de les respostes nacionals i regionals al VHC. Existeixen grans esvorancs en els serveis de prevenció del VHC en molts països de baixos ingressos amb alta prevalença de VHC. A mesura que sorgeixi una agenda mundial de microeliminació, no s’ha de permetre que aquesta agenda desviï l’atenció i els recursos d’algunes de les necessitats més bàsiques de prevenció del VHC en els països de renda més baixa. Per exemple, existeixen oportunitats no aprofitades per reduir la transmissió nosocomial del VHC en alguns països d’ingressos mitjans i baixos¹³. A més, molts països d’ingressos mitjans encara no han reconegut la importància de les poblacions d’usuaris de drogues en els seus països. Com a tal, hi ha escassetat de serveis de teràpia substitutiva, d’opiacis i programes de xeringues i agulles¹⁴. La comunitat global d’interessats en el VHC, inclosos els finançadors, hauria de seguir prioritzant la promoció de polítiques i intervencions del sistema de salut per a la prevenció del VHC.

Nens i hepatitis per VHC

Les estimacions de la prevalença del VHC en nens i adolescents varien entre 0,05% a 0,36%, en països d’alts ingressos, i a entre 1,8% i 5,8% en alguns països de baixos ingressos, però és probable que aquestes dades subestimin greument la prevalença real¹¹⁰. Existeixen diferències notables en la forma en com es manifesta en nens i adults el VHC, com: la progressió del dany hepàtic, les taxes d’aclariment, les opcions de tractament i la durada d’una possible infecció crònica^43,111. La majoria de les infeccions en nens es deuen a la transmissió vertical, però es creu que l’ús de drogues injectables també és una ruta d’infecció cada cop més comuna entre nens grans, en alguns entorns dels Estats Units⁹. Els nens amb VHC generalment experimenten una malaltia hepàtica menys greu que els seus homòlegs adults. Les taxes d’eliminació espontània són lleugerament més altes en nens que en adults, principalment entre nens infectats per transmissió vertical, que tenen d’un 25% a un 40% de possibilitats d’eliminació viral espontània⁴³. Les opcions de tractament del VHC per a nens són molt inferiors a les dels adults. El 2017 es van aprovar els primers tractaments amb AAD per adolescents (de 12 a 17 anys), i tot i que s’estan realitzant estudis en nens més petits, actualment els únics tractaments disponibles per ells són els basats en interferó, que tendeixen a ser menys efectius i més tòxics^5,111. Degut als efectes secundaris dels tractaments basats en interferó i a la progressió generalment lenta de la malaltia hepàtica en nens, així com a l’expectativa d’augmentar la disponibilitat d’AAD per a nens, actualment no es recomana el tractament per a nens menors de 12 anys en la majoria dels casos^5,111.

Per què prendre un enfoc de microeliminació?

Els reptes associats amb l’eliminació del VHC abasten consideracions tant logístiques com polítiques: molts sistemes de salut no estan preparats per augmentar massivament les activitats de prevenció, proves i tractaments del VHC, mentre que moltes parts interessades que influeixen en l’assignació de recursos financers i humans no estan convençuts que es precisi prioritzar el VHC, o bé no poden arribar a un acord sobre com s’han d’assolir els objectius d’eliminació del VHC. L’enfoc de microeliminació pot presentar vies per superar aquests problemes. És probable que els programes de microeliminació del VHC siguin menys complexes i menys costosos que les iniciatives a escala nacional per eliminar el VHC. En molts països que no han establert encara formalment l’objectiu de l’eliminació del VHC, establir i assolir metes de microeliminació pot ajudar com un pas en aquesta direcció i els èxits precoços inspiren esforços més ambiciosos.

Des del punt de vista de la salut pública, una característica clau del VHC és que les seves diverses rutes de transmissió han afavorit la propagació de la malaltia entre una àmplia gamma de poblacions. L’enfoc de microeliminació anima a les parts interessades que són les més coneixedores de les poblacions específiques a col·laborar entre si. Tenir l’objectiu d’eliminar el VHC en tots els pacients en hemodiàlisi a nivell nacional, per exemple, podria fomentar la col·laboració entre els centres interessats que poden ajudar a impulsar el progrés, incloent a especialistes clínics, treballadors de la salut, funcionaris de salut pública i grups de pacients. A més, organitzar objectius de microeliminació podria crear més oportunitats per a la col·laboració internacional, així, per exemple, els grups de pacients amb hemofília que treballen a nivell regional o global podrien ser consultats pels seus col·legues del mateix país, per ajudar als governs a adoptar els objectius d’eliminació. Un enfoc de microeliminació també podria afavorir l’adopció de nous models d’atenció, com la ubicació conjunta dels serveis o el canvi dels llocs de proves i tractaments del VHC en diferents departaments de l’hospital o fora de l’entorn hospitalari.

Els enfocs de microeliminació en poblacions amb alt risc de transmissió del VHC poden contribuir potencialment al “tractament com a prevenció”²⁰. El concepte de tractament com a prevenció és tractar exitosament a una persona infectada pel VHC i que està en risc de transmetre el virus a altres i eliminar així la possibilitat de transmissió addicional, aconseguint amb això la “prevenció”. Si bé encara no existeix una demostració real de la potència del tractament com a prevenció, la modelització indica que dur a terme aquesta estratègia a una escala el suficientment gran accelera l’eliminació, amb guanys notables quan els usuaris de drogues són el focus primari en epidèmies de VHC per l’ús de drogues injectables^21,22. En altres paraules, si una gran proporció d’usuaris de drogues infectats amb VHC en un àrea geogràfica específica es sotmeten a tractament i aconsegueixen RVS, això donarà lloc a una gran disminució del nombre de persones infectades pel VHC que tenen el potencial de transmetre la malaltia a altres persones amb qui comparteixen injeccions i equips²⁰. L’objectiu del tractament com a prevenció és tractar i curar a suficients persones, per assolir un llindar on les noves infeccions es redueixin en gran mesura. Degut al potencial de prevenir noves infeccions, que podrien redundar en els alts costos de tractament de la malaltia hepàtica descompensada i terminal, els models suggereixen que els alts nivells de tractament combinats amb altres mesures preventives poden resultar rendibles econòmicament, en especial si també es consideren els costos indirectes com la pèrdua dels ingressos per discapacitat^23,24.

Si bé no es requereix un enfoc de microeliminació per aprofitar el tractament com a prevenció, això presenta l’oportunitat d’involucrar-se de manera integral en processos que fan que el tractament com a prevenció és més probable que tingui èxit, per exemple, amb la participació d’una àmplia coalició de parts interessades i el seguiment curós dels canvis en la incidència i en la prevalença del VHC.

Quines poblacions haurien de ser considerades per a projectes de microeliminació?

Es pot esperar que les poblacions candidates pels enfocs de microeliminació del VHC varien considerablement d’acord amb el context epidemiològic i de salut en diferents països i àrees geogràfiques. En aquesta revisió, discutim les característiques clau de 10 poblacions candidates. Altres poblacions també mereixen atenció, i s’anima als investigadors i als experts tècnics a que publiquin informació sobre totes les poblacions potencials de microeliminació, per fer avançar aquest aspecte de l’eliminació del VHC. Donat que les poblacions afectades no són les mateixes en tots els països, les següents seccions estan ordenades alfabèticament per no significar si algunes poblacions haurien de ser prioritzades per sobre d’altres.

Comunitats aborígens i indígenes

Algunes comunitats aborígens i indígenes es troben molt afectades pel VHC, comunitats d’Austràlia, el Canadà i els Estats Units. Per exemple, la taxa d’infecció aguda per VHC en les poblacions d’indis americans i natius d’Alaska (AI/AN) va ser aproximadament dos cops major que la dels blancs no hispans als Estats Units el 2015, mentre que la taxa de mortalitat associada al VHC va ser tres cops major²⁶. Els estudis han indicat que la prevalença del VHC pot ser de tres a vuit cops major en algunes poblacions aborígens canadenques que en les poblacions no aborígens canadenques^27,28. Si bé hi ha dades limitades d’Amèrica Llatina, un estudi colombià va trobar un 5,7% de prevalença d’anticossos contra el VHC entre els amerindis que pertanyen a quatre grups ètnics²⁹. Pel contrari, s’estima que la prevalença general d’anticossos contra el VHC a Colòmbia és de l’1,1%.³⁰

L’aïllament, la ubicació rural, la pobresa i les barreres de comunicació, així com les creences culturals, poden contribuir a la manca de proves i possible tractament en les poblacions aborígens i indígenes^31,32. Els estudis a Austràlia i als Estats Units han documentat bons resultats per a les proves de detecció del VHC i programes de tractament dirigits a poblacions aborígens i de IA/AN^33,34 i èxit d’una iniciativa nord-americana va conduir al llançament del programa d’eliminació del VHC en la Nació Cherokee el 2015³⁵. No obstant, sembla que hi ha poca investigació per guiar el disseny d’intervencions d’eliminació del VHC en les poblacions aborígens i comunitats indígenes.

Cohorts amb alta prevalença de VHC segons l’any del seu naixement

En molts països, les persones nascudes en un període de tems específic té una major prevalença d’infecció per VHC, que la població general. Aquest grup es coneix com a “cohort de naixement”. Aquest “efecte de cohort” té lloc degut a les formes d’infecció canviants. En alguns països, per exemple, moltes infeccions pel VHC es poden atribuir a procediments mèdics insegurs (transfusions, agulles que no són d’un sol ús, etc.) que es van eliminar en gran mesura, quan es va reconèixer el perill i es van implantar millors mesures de control de les infeccions². El rang de cohorts afectades varia segons els països^36-38. Als Estats Units, les persones nascudes entre el 1945 i el 1965 tenen un major risc²⁶, la cohort mexicana és de major edat³⁷ i la cohort de la República Txeca és més jove³⁶. Mentrestant, a Polònia sembla no haver-hi una correlació entre l’edat i la prevalença del VHC³⁹. Per tant, la possible existència d’una cohort de naixement en risc necessita ser investigada país per país. En els països on hi ha cohorts de naixement és que elimina l’estigma potencial de les proves, ja que tots els que pertanyen al grup d’edat s’avaluen independentment del comportament, eliminant la percepció de culpa⁴⁰.

Una revisió que va examinar la rendibilitat de les intervencions, que va incloure vuit estudis que van avaluar cohorts de naixement en quatre països (tots amb cohorts de naixement conegudes d’alt risc de 50 anys o més), va trobar que, en tots els casos, les proves de cohort segons l’any de naixement va ser rendible en comparació amb l’statu quo o fins i tot amb les proves basades en el risc⁴⁰. Es van trobar resultats similars a Suïssa, on es van necessitar menys persones en cohorts específiques per trobar una nova infecció per VHC en comparació amb la població general³⁸. Malgrat això, els experts a nivell mundial han trigat en afegir l’anàlisi de cohort de naixement a les seves recomanacions, i la primera Estratègia del Sector de Salut Mundial de l’OMS sobre Hepatitis 2016-2021 no fa menció d’això⁴. Els pacients pertanyents a cohorts segons el seu any de naixement d’alt risc es van recomanar tant pels Estats Units com pels països europeus⁴¹ i podrien ser útils en països amb una cohort de naixement en risc, clarament identificable. No obstant, la definició d’aquesta cohort requereix dades de seroprevalença basats en la població, i pocs països han realitzat enquestes nacionals a gran escala i costoses que es requereixen per obtenir aquestes dades.

Fills de mares infectades pel VHC

La transmissió del VHC de mare a fill és la principal via d’infecció en nens. Segons una revisió sistemàtica del 2014, existeix un risc del 5,8% de transmissió del VHC de mare a fill entre les dones VIH-negatives, i un risc del 10,8% entre les dones amb VIH⁴². Tot i que això representa un baix risc “relatiu” de transmissió per individu/cas, la transmissió de mare a fill pot augmentar la càrrega de la malaltia del VHC. Desafortunadament, existeixen diverses barreres per a la identificació i el tractament en nens de mares infectades amb el VHC. Tot i que les proves d’ARN són precises als 2 mesos d’edat, les proves d’anticossos en els nadons menors de 15 mesos d’edat no es poden interpretar per la presència d’anticossos materns.^43,44 Un estudi prospectiu a Tennessee va trobar que més de la meitat dels nadons de mares infectades pel VHC van abandonar el seguiment pediàtric abans del període de 18 mesos requerit per realitzar-los la prova del VHC⁴⁵, el que indica que la pèrdua durant el seguiment és una dificultat important en aquesta població. A més, tot i que es van aprovar als AAD en nens de 12 a 17 anys, els estudis per a nens més petits encara no s’han completat⁴⁴. Degut a aquestes limitacions, és probable que els nens infectats amb VHC estiguin infectats per un temps prolongat, pel que és encara més important que rebin proves regulars de la funció hepàtica i la quantificació de l’ARN del VHC fins que arribin a una edat a la qual siguin elegibles pel tractament amb AADs.

Amb respecte a la qüestió de com es poden diagnosticar més nens infectats pel VHC, les actuals directrius de l’OMS recomanen no sotmetre a proves sistemàtiques del VHC en dones embarassades de la població general⁴⁶, perquè no tenen proves que aquest enfoc sigui rendible⁴⁷. En el context del desenvolupament d’estratègies de microeliminació dirigides als nens en entorns específics, seria aconsellable considerar el paper de cribratge universal de les dones embarassades. Aquesta és un àrea d’investigació que es troba en ràpida evolució, i noves dades poden influir en què es facin canvis en les pautes actuals i obtenir millors pràctiques.

Pacients sotmesos a hemodiàlisi

La transmissió del VHC a pacients en hemodiàlisi ha disminuït al llarg dels anys degut al millor cribratge de productes sanguinis, millors procediments de diàlisi i menys necessitat de transfusió de sang per la disponibilitat d’agents estimulants de l’eritropoesi. No obstant, la prevalença del VHC segueix sent major en les persones que reben hemodiàlisi que en la població general^48-50. En els països de baixos ingressos, tant la transfusió d’hemoderivats contaminats com la transmissió intrahospitalària sent vies d’infecció importants^13,51. Els tractaments basats en interferó no són ben tolerats pels pacients en hemodiàlisi, com es reflecteix en les baixes taxes de tractament d’1% a 4% en els països d’alts ingressos^51-53. Els AAD, no obstant, estan demostrant ser ben tolerats i efectius en aquesta població^49,54,55. Degut a que els pacients amb malaltia renal crònica i infecció per VHC poden perdre la funció renal a un ritme accelerat en comparació amb els pacients VHC negatius, i perquè el VHC pot causar complicacions en pacients trasplantats de ronyó, sovint es recomana que els pacients rebin tractament abans del trasplantament,^53,56,57 a no ser que un empelt infectat amb VHC estigui ràpidament disponible i es pugui proporcionar tractament contra el VHC després del trasplantament.

La infecció aguda per VHC sol ser asimptomàtica, i es recomana una detecció sistemàtica des de l’inici de l’hemodiàlisi de manteniment^49,98. L’aclariment viral espontani és estrany entre els pacients en hemodiàlisi, pel que ha de proporcionar-se el tractament el més aviat possible⁵¹. Es recomana una adherència estricta als protocols per prevenir la infecció: els protocols de control per part del personal són necessaris per prevenir futures infeccions^48,58. També existeix la necessitat d’un cribratge rigorós per garantir que cap pacient nou en hemodiàlisi tingui VHC, ja que aquests casos permetrien la reintroducció del VHC en les unitats d’hemodiàlisi on ja s’ha eliminat el VHC. El tractament generalitzat del VHC en persones que reben hemodiàlisi probablement aconsegueixi el resultat de “tractament com a prevenció”, amb una reducció de la incidència en la transmissió en les unitats d’hemodiàlisi quan es combinin amb mesures de prevenció adequades⁵⁹.

Persones coinfectades per VIH/VHC

S’estima que a tot el món, com a mínim 2,3 milions de persones estan coinfectades amb VIH/VHC⁶⁰. Les persones s’infecten pel VIH/VHC a través de diverses vies, sovint relacionades amb factors de risc en curs; les vies de transmissió més freqüents són: compartir equips no injectables per a la injecció de drogues i la transmissió sexual entre homes. La reinfecció és un repte específic en els homes que tenen sexe amb homes (HSH), amb una taxa de reinfecció del 25% observada en una gran cohort d’Europa Occidental després de 2 anys de seguiment⁶¹. Per tant, es recomana realitzar la prova del VHC de forma periòdica. Donat que la teràpia del VIH ha d’administrar-se durant tota la vida, i les visites de seguiment es programen regularment, aquests pacients estan disponibles per a la prova del VHC i, de ser necessari, pel tractament. Dos estudis d’Holanda i Suïssa han demostrat que taxes altes de tractament amb AADs en les seves cohorts coinfectades amb VIH/VHC van reduir les infeccions agudes per VHC en els HSH en aproximadament un 50%^62,63, suggerint un efecte de tractament com a prevenció que faria l’eliminació molt més factible. La coinfecció amb VIH no afecta l’efectivitat del tractament del VHC: es poden trobar taxes de RVS altes tant en els pacients coinfectats amb VIH/VHC com en els pacients monoinfectats amb VHC^64,65.

Immigrants procedents de països d’alta prevalença

Degut a diversos factors de risc com la prevalença del VHC en el seu país d’origen, els països visitats durant el seu viatge com a migrants i les condicions que van experimentar durant la migració, els immigrants i refugiats (denominats col·lectivament en aquest article com a migrants) corren un risc elevat de ser infectats amb el VHC a més de tenir altres problemes de salut. Els migrants sovint es queden sense identificar i, per tant, no reben tractament. Segons una revisió del 2015, la prevalença d’infecció pel VHC entre els migrants és de l’1,9% en general, amb taxes més altes associades a la regió d’origen, particularment si procedeixen d’Europa Oriental, Àsia i Àfrica Subsahariana⁶⁶. Els factors que sovint limiten les proves del VHC en poblacions migrants inclouen la manca de coneixement sobre on i com fer-se la prova, preocupació sobre si un resultat positiu podria afectar la seva acceptació en el país d’acollida, la manca d’atenció primària de salut i les dificultats per oferir un diagnòstic d’una malaltia crònica en pacients als quals mai tornaran a veure⁶⁷.

A més, poden no pertànyer a poblacions que el país receptor considera que estan en alt risc; les pràctiques de detecció actuals no afavoreixen la detecció en els immigrants i seguiran sense ser examinats^66,68. Tot i que l’estat migratori per si sol no és un indicador de VHC, la regió d’origen sí ho és; els migrants de països amb una prevalença alta i moderada del VHC tenen major risc d’infecció⁶⁶. S’han realitzat alguns esforços per arribar a aquesta població marginada. Un programa de detecció del VHC iniciat al sud d’Itàlia el 2012 no només va diagnosticar immigrants indocumentats i refugiats de baixos ingressos, sinó que també va oferir tractament i vinculació a l’atenció⁶⁹, amb uns resultats que van demostrar clarament la viabilitat per retenir als pacients migrants durant tot el procés de proves i tractament⁶⁷. Un altre estudi italià, amb seu a Palermo, va retenir al 87% dels pacients i va aconseguir la RVS en el 100% dels pacients tractats⁷⁰. Una estratègia exitosa de microeliminació dirigida a migrants de països d’alta prevalença ha d’incloure disposicions pel cribratge i vinculació amb l’atenció, així com mediadors culturals per a la traducció i explicació de la importància de la detecció i el tractament⁶⁹.

Persones que s’injecten drogues (PQID)

A nivell mundial, la població de PQID representa el 8% de totes les infeccions cròniques pel VHC i el 23% de les noves infeccions⁵, el que les converteix en un segment gran i creixent de la càrrega de VHC. Són una població particularment important perquè rebin tractament, tant per la seva alta prevalença com per la propagació dinàmica de la infecció entre una població àmplia⁷¹. Aquesta situació fa que sigui probable que el “tractament com a prevenció” hagi de jugar un paper clau en l’eliminació del VHC en les PQID. No obstant, degut a que el consum de drogues intravenoses sovint està estigmatitzat i fins i tot és il·legal, les PQID sovint són repròpies a buscar o a acceptar ajuda mèdica. Els sistemes de salut amb freqüència imposen barreres relacionades amb la manca de vivenda o un domicili permanent, són inflexibles amb els llocs i horaris de cites, i estan físicament lluny de les persones, a més dels costos de viatge són prohibitius. Així mateix, alguns països tampoc ofereixen tractament antiviral als usuaris actius de drogues.

No obstant, existeix una àmplia evidència que la PQID pot diagnosticar-se i tractar-se eficaçment^20,72-74. Per exemple, en els estudis a Escòcia i Islàndia es va evidenciar que era possible curar el VHC als consumidors actius^75,76. Els models d’atenció han demostrat ser eficaços per millorar l’accés a l’atenció i aconseguir resultats exitosos del tractament^77,78; en una instal·lació de salut pública comunitària a Sidney, Austràlia, van descobrir que la PQID pot tractar-se amb èxit pel VHC utilitzant un model integrat d’atenció primària⁷⁹. La iniciativa australiana també va demostrar la viabilitat d’ampliar la teràpia amb AADs a poblacions de PQID d’alt risc, amb possibles beneficis de salut pública individuals i de la població.

Les persones que s’injecten drogues necessiten vies d’atenció específiques pel diagnòstic i tractament del VHC, i aquestes vies han de basar-se en les instal·lacions i serveis als quals ja estan accedint. Degut a que moltes PQID ja usen teràpia de substitució d’opiacis, així com programes de xeringues i agulles, les instal·lacions i els llocs on es duen a terme aquestes intervencions i tractaments són ideals per a les noves iniciatives de diagnòstic i tractament del VHC. També hi ha models per involucrar a les PQID que no busquen aquests serveis. A Islàndia, per exemple, el programa nacional d’eliminació del VHC s’ha centrat en albergs per a persones sense llar com a part de les seves extenses mesures d’eliminació⁸⁰. El tractament del VHC ha de proporcionar-se a les PQID com a part del paquet integral d’intervencions recomanat per l’OMS, les Nacions Unides, el Programa sobre el VIH/sida, i l’Oficina de les Nacions Unides contra la Droga i per a la Prevenció del Delicte, el tractament i l’atenció del VIH per a usuaris de drogues injectables. És important el document d’orientació que exigeix la prevenció de l’hepatitis viral, la vacunació, el diagnòstic i el tractament juntament amb els serveis clau de reducció de danys, com la teràpia de substitució d’opiacis i els programes de xeringues i agulles⁸¹.

Els sistemes de salut amb una àmplia gamma d’escenaris epidemiològics poden beneficiar-se al considerar a les PQID per a microeliminació. Es creu que amb la detecció ampliada del VHC, especialment entre les PQID, Islàndia podria assolir els objectius de l’OMS pel 2020, convertint-se en un dels primers països en aconseguir l’eliminació del VHC⁸². El govern d’Islàndia es va comprometre a un programa integral d’eliminació malgrat el fet que la població infectada amb el VHC estimada pel país el 2014 era de només 1.100,⁸⁰ Geòrgia, un país amb càrrega de VHC molt més alta, ha desenvolupat un programa pilot d’eliminació que inclou esforços de detecció del VHC intensificats i serveis de reducció de danys per a les PQID^83,84.

Al Regne Unit, la regió de Tayside a Escòcia s’està utilitzant com una zona pilot per a la microeliminació regional, on s’usen diverses vies, de forma integrada per poder arribar a tots els grups infectats amb el VHC, centrant-se especialment en el tractament de les PQID en programes d’agulles i xeringues, per demostrar el concepte de “tractament com a prevenció”. Els serveis complementaris inclouen programes dirigits per infermeres generalistes, tractament dirigit per farmacèutics especialitzats en teràpies de substitució d’opiacis en farmàcies comunitàries, tractaments en presons i tractaments per part d’infermeres especialitzades en hepatitis integrades en centres de tractaments d’addiccions. S’anticipa que tots aquests serveis realitzaran el tractament protocol·litzat en un elevat nombre de persones i s’aconseguirà reduir la prevalença per sota del 10% i la incidència per sota de l’1% en 3 anys, aconseguint així l’eliminació⁸⁵.

Persones amb hemofília i altres trastorns hereditaris de la sang

Abans del 1990, la transfusió de sang i productes sanguinis era el principal vector de transmissió de la infecció per VHC en persones amb hemofília i altres trastorns hereditaris de la sang, com la malaltia de von Willebrand i la talassèmia⁸⁶. La càrrega de la malaltia causada pel VHC segueix sent alta en aquesta població, fins i tot en països d’alts ingressos on gairebé no hi ha hagut nous casos de VHC en pacients amb hemofília en els últims anys. Les persones amb hemofília tenen una mortalitat molt major que la població general degut al VHC crònic⁸⁶. En el passat, aquests pacients sovint van declinar el tractament del VHC basat en interferó, degut als efectes secundaris, però els AAD es toleren bé i són molt efectius en aquesta població. Un estudi japonès va investigar la seguretat i eficàcia d’AADs en 27 individus amb hemofília i coinfecció per VHC/VIH. Tots els pacients de l’estudi van assolir la RVS després del tractament amb AAD sense interferó⁸⁷.

Als Estats Units, Walsh i col·laboradors van trobar resultats similars en un estudi de persones amb VHC crònic i trastorns sanguinis hereditaris (hemofília i malaltia de von Willebrand)⁸⁸. Els pacients amb talassèmia també han respost bé al tractament amb AADs, amb taxes elevades de RVS i pocs efectes secundaris, fins i tot aquells que no van respondre al tractament previ amb interferó i es van considerar difícils de tractar^89,90. Aquests estudis suggereixen que les persones amb trastorns hereditaris de la sang es poden tractar del VHC amb AADs de manera segura i amb èxit⁸⁸. L’eliminació del VHC a Irlanda en els pacients amb hemofília⁹¹ (Requadre 3) i l’eliminació del VHC a Eslovènia en pacients amb tots els trastorns hemorràgics congènits⁹² suggereixen que, sense noves infeccions i amb l’efectivitat del tractament amb AADs, eliminació del VHC en aquests grups de pacients altament assolible.

Presos

Els presos en la majoria dels països tenen una prevalença major de VHC que la població general, però el seu accés al tractament és molt limitat^2,93. Tot i que aquesta alta prevalença es deu en part a les condicions i a les experiències prèvies a l’empresonament, per l’ús de drogues i tatuatges no segurs, a més de tenir altres factors de risc com l’activitat sexual, les tensions dins de les presons, per l’amuntegament i la violència, que poden afavorir que els presos comencin o continuïn amb activitats insegures. Actualment la taxa estimada de noves infeccions és del 30%⁹³. Les barreres al tractament inclouen la manca de proves diagnòstiques, l’estigma social i la manca de disponibilitat d’opcions de tractament. Les intervencions enfront al VHC, inclòs al tractament, poden realitzar-se de manera segura i efectiva en els centres penitenciaris i han de ser un component essencial de qualsevol estratègia nacional d’eliminació^94,95. El tractament a les presons ha demostrat ser rendible a Escòcia, fins i tot amb els costos més elevats dels AAD que són ara històrics⁹⁶.

Un programa ràpid d’AADs iniciat en una presó a Cairns, Austràlia, com a part d’una estratègia d’eliminació més gran, va resultar en una disminució en la prevalença de la virèmia del VHC dins de la presó d’aproximadament un 12% a menys d’1% en un període de 22 mesos. Això es va aconseguir malgrat la reinfecció de sis persones en la població estudiada, el que subratlla el risc que continuïn tenint lloc casos incidents de VHC, a no ser que es realitzin esforços per millorar els serveis de reducció de danys a les presons^98,99. Els models d’atenció dirigits per infermeres i recolzats per especialistes han demostrat ser eficaços en les institucions correccionals australianes per augmentar l’acceptació del tractament entre els reclusos amb hepatitis crònica per VHC, amb respostes de tractament superiors al 95% en algunes instal·lacions^100,101.

Un estudi a Espanya va informar d’una taxa d’adherència de més del 99% i una disminució de prevalença d’un 9,9% a un 0,5% durant l’any en què es va implementar. Tots els reclusos tractats van assolir la RVS després de 8 o 12 setmanes de tractament¹⁰². S’ha de destacar que aquest estudi també va crear un model sostenible per a la continuïtat, donat que després de la seva finalització, se’ls hi ofereix tractament a tots els reclusos nous¹⁰³. La prova ràpida del VHC i el tractament amb AADs poden ser també viables en les poblacions amb empresonament provisional, on els reclusos sovint són detinguts per períodes de temps bastant curts o impredictibles, segons l’observat en dos estudis realitzats als Estats Units^95,104. No obstant, en molts països, és comú que els presos en presó preventiva estan empresonats només durant 1 setmana o menys. Per tant, les iniciatives que es dirigeixen als presos preventius en relació amb les proves diagnòstiques i el tractament del VHC han de comptar amb un component de vinculació a la cura garantida i amb mecanismes efectius per transferir l’assistència des de l’entorn penitenciari a la comunitat en el moment de l’alliberament.

Eliminació del VHC en persones amb hemofília: l’experiència irlandesa

Irlanda va implementar una estratègia de microeliminació del VHC en persones amb hemofília. Entre el 1999 i el 2001, a Irlanda es va convocar un tribunal que investigava el VHC i el VIH en hemofílics i altres persones infectades amb sang i productes sanguinis proporcionats per l’Estat. Els seus descobriments van portar al tribunal a sol·licitar la creació d’un comitè coordinador centrat en l’atenció i el tractament dels pacients amb hemofília, així com a una millor comunicació entre els metges que atenen als pacients amb hemofília¹¹². En resposta, els interessats van formar el Consell Nacional de l’Hemofília, un consell assessor format per una àmplia gamma de representants de salut pública, grups de defensa i professionals mèdics. Quan els AAD van estar disponibles, el Consell Nacional d’Hemofília i altres grups van advocar perquè se’ls hi oferís aquest tractament als pacients amb hemofília. En conseqüència, el Departament de Salut va assegurar al Consell que tots els pacients infectats per l’Estat rebrien tractament a partir de mitjans del 2015. Aquest objectiu es va complir i, a finals del 2016, es va anunciar que l’hepatitis C havia estat eliminada a Irlanda en els pacients amb hemofília¹¹³.

Tot i que Irlanda va tenir èxit, un veritable enfoc de microeliminació hauria d’incloure uns objectius quantitatius més específics i un informe més detallat dels plans, el progrés i els resultats perquè el procés sigui completament transparent. Una lliçó notable que ha d’extreure’s de l’experiència irlandesa és que la col·laboració efectiva de les múltiples parts interessades en resposta a les necessitats de salut de determinades poblacions afectades pel VHC pot proporcionar una base excel·lent per una iniciativa de microeliminació. Irlanda té ara un pla d’eliminació de l’hepatitis pel país, amb el 2026 com a l’any objectiu¹¹⁴. El programa compta amb el suport d’un grup assessor clínic format per professionals de la salut involucrats en l’atenció dels pacients amb VHC en diverses especialitats.

Candidats a trasplantament

La infecció per VHC augmenta la mortalitat i la pèrdua d’empelt en els receptors de trasplantaments^53,55,105, pel que els converteix en un grup objectiu important per a un enfoc de microeliminació. En el passat, el tractament del VHC després del trasplantament era mal tolerat i poc eficaç. Els nous tractaments amb els AAD han demostrat ser segurs i efectius, i tots els receptors de trasplantaments que tenen virèmia VHC han de rebre aquest tractament abans o després del trasplantament⁵⁸. Per tant, la pregunta en els receptors de trasplantaments és menys sobre si tractar el VHC, sinó quan fer-ho. La majoria dels receptors de trasplantaments reben tractament abans de la cirurgia, però en un petit grup de pacients, amb malaltia hepàtica molt avançada, la teràpia amb AADs pretrasplantament seria insegura o poc eficaç, el tractament ha de retardar-se fins després de la cirurgia. A més, cada cop més s’està considerant l’ús d’òrgans de donants VHC positius en receptors negatius^106,107, però aquesta pràctica ha d’implantar-se només en cas que l’accés a la teràpia amb AADs està assegurada.

Conclusions

L’enfoc de microeliminació examinat en aquest article té el potencial de catalitzar el progrés contra el VHC en una àmplia gamma d’entorns epidemiològics. Les parts interessades que persegueixen els objectius d’eliminació del VHC en els països de tot el món haurien de treballar junts per desenvolupar encara més una agenda de microeliminació que millorarà els seus esforços. Aquesta agenda col·laborativa hauria d’exigir que es documentin els resultats de les iniciatives de microeliminació. El control dels resultats de microeliminació ha d’incorporar indicadors clau dels progressos cap als objectius d’eliminació del VHC de l’OMS. El marc del control de l’hepatitis viral proposat per l’OMS conté diversos indicadors rellevants per avaluar les iniciatives de microeliminació del VHC, com són la prevalença d’infecció per VHC, les persones que viuen amb diagnòstic de VHC, l’inici de tractament, el percentatge de curació i morts per carcinoma hepatocel·lular (HCC), cirrosi i malalties hepàtiques atribuïbles al VHC¹⁰⁸. És aconsellable aprofitar els indicadors de l’OMS tant com sigui possible en el desenvolupament dels models de control per a iniciatives de microeliminació, ja que això facilitarà la comparació dels resultats i permetrà l’agregació de dades en diferents entorns.

Es necessiten investigacions i consultes amb les parts interessades per desenvolupar eines de presa de decisions pels sistemes de salut que estan explorant com fer més estratègic de l’enfoc de microeliminació. Diverses poblacions candidates als programes de microeliminació són relativament fàcils d’assolit perquè ja són pacients controlats clínicament, per exemple, per a la malaltia renal, el VIH o la teràpia de substitució d’opiacis. No obstant, aquestes poblacions no necessàriament inclouen el major nombre de persones infectades amb el VHC o aquelles que tenen un major risc de transmetre la malaltia a altres. És possible que es requereixi una despesa molt major de recursos per arribar a les persones infectades amb el VHC que encara no estan sota cura, però el retons de la inversió podria ser un gran pas cap a l’eliminació. Les decisions sobre quines poblacions prioritzar requerirà una base d’evidència molt major que la disponible actualment. La publicació dels resultats de la investigació del dia a dia en el món real avançarà en gran mesura l’agenda de microeliminació en els propers anys i ajudarà a les parts interessades a combinar diferents models de microeliminació per assolir l’eliminació a gran escapa i aconseguir els objectius d’eliminació del VHC el 2030.

Font : Seminars in Liver Disease 2018:38(3): 181-191. Micro-Elimination Approach to Eliminating Hepatitis C. Lazarus et al.

Article traduït per l’ASSCAT

Referències:

1) Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2(03):161–176.

2) World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf. Accessed April 26, 2018.

3) GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385(9963):117–171.

4) World Health Organization. Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis, 2016–2021: Towards Ending Viral Hepatitis. Geneva: World Health Organization. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHO-HIV-2016.06-eng.pdf. Accessed April 26, 2018.

5) World Health Organization. Progress Report on Access to Hepatitis C Treatment: Focus on Overcoming Barriers in Low- and Middle-Income Countries. Geneva: World Health Organization, 2018. http://apps.who.int/iris/handle/10665/260445. Accessed April 26, 2018.

6) The Polaris Observatory. News. Available at: http://cdafound.org/news/. Accessed June 27, 2018.

7) Lazarus JV, Wiktor S, Colombo M, Thursz M; EASL International Liver Foundation. Micro-elimination: a path to global elimination of hepatitis C. J Hepatol 2017;67(04):665–666.

8) The Polaris Observatory. Untitled. Available at: http://cdafound.org/polaris/. Accessed June 27, 2018.

9) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hepatitis C virus infection among adolescents and young adults:Massachusetts, 2002-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(17):537–541.

10) Patrick SW, Bauer AM, Warren MD, Jones TF, Wester C. Hepatitis C virus infection among women giving birth – Tennessee and United States, 2009-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66(18):470–473.

11) Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights. Frequently Asked Questions on Economic, Social and Cultural Rights: Fact Sheet No. 33. 2008. Available at: http:// www.ohchr.org/Documents/Publications/FactSheet33en.pdf.

12) Lazarus JV, Pericàs JM, Hetherington KL. Micro-elimination: a key component of global hepatitis C elimination. In: Hatzakis A, ed. Epidemiology, Prevention, Management and Elimination of Hepatitis C – Volume III Elimination of HCV. Springer; 2018 (in press).

13) Thursz M, Fontanet A. HCV transmission in industrialized countries and resource-constrained areas. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11(01):28–35.

14) Howard A, Stone K. The Global State of Harm Reduction 2016. London: Harm Reduction International; 2016. https://www.hri.global/files/2016/11/14/GSHR2016_14nov.pdf. Accessed 01 May 2018.

15) Bruggmann P, Litwin AH. Models of care for the management of hepatitis C virus among people who inject drugs: one size does not fit all. Clin Infect Dis 2013;57(Suppl 2):S56–S61.

16) Tait JM, Wang H, Stephens BP, et al. Multidisciplinary managed care networks-Life-saving interventions for hepatitis C patients. J Viral Hepat 2017;24(03):207–215.

17) Radley A, Melville K, Tait J, Stephens B, Evans JMM, Dillon JF. A quasi-experimental evaluation of dried blood spot testing through community pharmacies in the Tayside region of Scotland. Frontline Gastroenterol 2017;8(03):221–228.

18) Radley A, Tait J, Dillon JF. DOT-C: a cluster randomised feasibility trial evaluating directly observed anti-HCV therapy in a population receiving opioid substitute therapy from community pharmacy. Int J Drug Policy 2017;47:126–136.

19) Mathur P, Comstock E, McSweegan E, Mercer N, Kumar NS, Kottilil S. A pilot study to expand treatment of chronic hepatitis C in resource-limited settings. Antiviral Res 2017;146:184–190.

20) Leask JD, Dillon JF. Review article: treatment as prevention – targeting people who inject drugs as a pathway towards hepatitis C eradication. Aliment Pharmacol Ther 2016;44(02):145–156.

21) Fraser H, Martin NK, Brummer-Korvenkontio H, et al. Model projections on the impact of HCV treatment in the prevention of HCV transmission among people who inject drugs in Europe. J Hepatol 2018;68(03):402–411.

22) Gountas I, Sypsa V, Anagnostou O, et al. Treatment and primary prevention in people who inject drugs for chronic hepatitis C infection: is elimination possible in a high-prevalence setting? Addiction 2017;112(07):1290–1299.

23) Ayoub HH, Abu-Raddad LJ. Impact of treatment on hepatitis C virus transmission and incidence in Egypt: a case for treatment as prevention. J Viral Hepat 2017;24(06):486–495.

24) Hickman M, De Angelis D, Vickerman P, Hutchinson S, Martin NK. Hepatitis C virus treatment as prevention in people who inject drugs: testing the evidence. Curr Opin Infect Dis 2015;28(06):576–582.

25) Kirby Institute. Bloodborne Viral and Sexually Transmissible Infections in Aboriginal and Torres Strait Islander People: Annual Surveillance Report 2017. Sydney: Kirby Institute, UNSW Sydney; 2017. https://kirby.unsw.edu.au/sites/default/files/kirby/report/ KirbyInst Indigenous_ASR2017 – compressed.pdf. Accessed April 26, 2018.

26) United States Centers for Disease Control and Prevention. Viral Hepatitis Surveillance, United States, 2015. Atlanta, GA: United States Centers for Disease Control and Prevention; 2017. www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2015surveillance/pdfs/2015. HepSurveillanceRpt.pdf. Accessed April 26, 2018.

27) Parmar P, Corsi DJ, Cooper C. Distribution of hepatitis C risk factors and HCV treatment outcomes among Central Canadian Aboriginal. Can J Gastroenterol Hepatol 2016;2016:8987976.

28) Remis RS. Modelling the Incidence and Prevalence of Hepatitis C Infection and its Sequelae in Canada, 2007: Final Report. Public Health Agency of Canada. http://www.phac-aspc.gc.ca/sti-itssurv-epi/model/pdf/model07-eng.pdf. Accessed 11 May 2018.

29) Alvarado-Mora MV, Fernandez MFG, Gomes-Gouvêa MS, de Azevedo Neto RS, Carrilho FJ, Pinho JR. Hepatitis B (HBV), hepatitis C (HCV) and hepatitis delta (HDV) viruses in the Colombian population–how is the epidemiological situation? PLoS One 2011;6(04):e18888.

30) Maaroufi A, Vince A, Himatt SM, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus in select countries-volume 4. J Viral Hepat 2017; 24(Suppl 2):8–24.

31) Conway J, Tsourtos G, Lawn S. The barriers and facilitators that indigenous health workers experience in their workplace and communities in providing self-management support: a multiple case study. BMC Health Serv Res 2017;17(01):319.

32) Marrone S. Understanding barriers to health care: a review of disparities in health care services among indigenous populations. Int J Circumpolar Health 2007;66(03):188–198.

33) Gilliver R, Machin W, Kearley J, Lothian R, Chronister K, Read P. Treatment of Aboriginal and Torres Strait Islander Clients with Direct Acting Antivirals at the Kirketon Road Centre: An Integrated Primary Health Care Setting Serving Highly Marginalised Populations. Paper presented at the 11 Australasian Viral Hepatitis Elimination Conference (AVHEC), August 10–11, 2017, Cairns, Queensland, Australia. https://az659834.vo.msecnd.net/eventsairaueprod/production-ashm-public/4e0f10ee77634cc2a4a357984cd559d1. Accessed April 26, 2018.

34) Reilley B, Leston J, Hariri S, et al. Birth cohort testing for hepatitis C virus — Indian Health Service 2012–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(18):467–469.

35) Mera J, Vellozzi C, Hariri S, et al. Identification and clinical management of persons with chronic hepatitis C virus infection – Cherokee Nation, 2012–2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65(18): 461–466.

36) Chlibek R, Smetana J, Sosovickova R, et al. Prevalence of hepatitis C virus in adult population in the Czech Republic – time for birth cohort screening. PLoS One 2017;12(04):e0175525.

37) Baptista-González H, Noffal-Nuño VM, Méndez-Sánchez N. Frequency of hepatitis C virus infection in a single institution in Mexico with a focus on birth-cohort population. Ann Hepatol 2016;15(06):846–852.

38) Bruggmann P, Negro F, Bihl F, et al. Birth cohort distribution and screening for viraemic hepatitis C virus infections in Switzerland. Swiss Med Wkly 2015;145:w14221.

39 Rosińska M, Parda N, Kołakowska A, et al. Factors associated with hepatitis C prevalence differ by the stage of liver fibrosis: a crosssectional study in the general population in Poland, 2012-2016. PLoS One 2017;12(09):e0185055.

40) Morgan JR, Servidone M, Easterbrook P, Linas BP. Economic evaluation of HCV testing approaches in low and middle income countries. BMC Infect Dis 2017;17(Suppl 1):697.

41) Heil J, Hoebe CJPA, Cals JWL, Ter Waarbeek HLG, van Loo IHM, Dukers-Muijrers NHTM. Detecting hepatitis B and C by combined public health and primary care birth cohort testing. Ann Fam Med 2018;16(01):21–27.

42) Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 2014;59(06):765–773.

43) Squires JE, Balistreri WF. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. Hepatol Commun 2017;1(02):87–98.

44) Lagging M, Wejstål R, Duberg AS, Aleman S, Weiland O, Westin J; for the Swedish Consensus Group. Treatment of hepatitis C virus infection for adults and children: updated Swedish consensus guidelines 2017. Infect Dis (Lond) 2018 ( e-pub ahead of print ). Doi: 10.1080/23744235.2018.1445281.

45) Towers CV, Fortner KB. Infant follow-up postdelivery from a hepatitis C viral load positive mother. J Matern Fetal Neonatal Med 2018 (e-pub ahead of print). Doi: 10.1080/14767058.2018.1458836.

46) World Health Organization. Guidelines on Hepatitis B and C Testing. Geneva: World Health Organization; February 2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254621/1/9789241549981-eng.pdf?ua=1. Accessed May 10, 2018.

47) Urbanus AT, van Keep M, Matser AA, et al. Is adding HCV screening to the antenatal national screening program in Amsterdam, the Netherlands, cost-effective? PLoS One 2013;8(08):e70319.

48) Jadoul M. The prevention of hepatitis C virus transmission to hemodialysis patients and staff members. Hemodial Int 2018;22 (Suppl 1):S104–S109.

49) Ko SY, Choe WH. Management of hepatitis C viral infection in chronic kidney disease patients on hemodialysis in the era of direct-acting antivirals. Clin Mol Hepatol 2018 (e-pub ahead of print). Doi: 10.3350/cmh.2017.0063.

50) Komitova RT, Atanasova MV, Pavlova TA, Nyagolov MS, Ivanova AV. Diagnostic dilemmas in hepatitis C virus infection for hemodialysis patients. Folia Med (Plovdiv) 2017;59(01):70–77.

51) Carvalho-Filho RJ, Feldner AC, Silva AE, Ferraz ML. Management of hepatitis C in patients with chronic kidney disease. World J Gastroenterol 2015;21(02):408–422.

52) Goodkin DA, Bieber B, Jadoul M, Martin P, Kanda E, Pisoni RL. Mortality, hospitalization, and quality of life among patients with hepatitis C infection on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(02):287–297.

53) Azmi AN, Tan SS, Mohamed R. Hepatitis C and kidney disease: an overview and approach to management. World J Hepatol 2015;7 (01):78–92.

54) Gane E, Lawitz E, Pugatch D, et al. Glecaprevir and pibrentasvir in patients with HCV and severe renal impairment. N Engl J Med 2017;377(15):1448–1455.

55) Taneja S, Duseja A, De A, et al. Low-dose sofosbuvir is safe and effective in treating chronic hepatitis C in patients with severe renal impairment or end-stage renal disease. Dig Dis Sci 2018;63 (05):1334–1340.

56) Moini M, Ziyaeyan M, Aghaei S, et al. Hepatitis C virus (HCV) infection rate among seronegative hemodialysis patients screened by two methods; HCV core antigen and polymerase chain reaction. Hepat Mon 2013;13(06):e9147.

57) Ladino M, Pedraza F, Roth D. Hepatitis C virus infection in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2016;27(08):2238–2246.

58) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Hepatitis C Work Group. KDIGO 2018 Clinical Practice Guideline on the Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. In press. 59 Jadoul M, Horsmans Y. Towards eradication of hepatitis C virus from dialysis units. Lancet 2015;386(10003):1514–1515.

60) Platt L, Easterbrook P, Gower E, et al. Prevalence and burden of HCV co-infection in people living with HIV: a global systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2016;16(07): 797–808.

61) Ingiliz P, Martin TC, Rodger A, et al; NEAT study group. HCV reinfection incidence and spontaneous clearance rates in HIVpositive men who have sex with men in Western Europe. J Hepatol 2017;66(02):282–287.

62) Boerekamps A, van den Berk GE, Lauw FN, et al. Declining hepatitis C virus (HCV) incidence in Dutch human immunodeficiency virus-positive men who have sex with men after unrestricted access to HCV therapy. Clin Infect Dis 2018;66(09): 1360–1365.

63) Braun D, Hampel BH, Nguyen H, et al. A Treatment as Prevention Trial to Eliminate HCV in HIVþ MSM: The Swiss HCVree Trial. Paper presented at the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Boston, Massachussetts, March 4–7, 2018 [Abstract no. 81LB]. http://www.croiconference.org/sessions/treatment-prevention-trial-eliminate-hcv-hiv-msm-swiss-hcvree-trial. Accessed April 26, 2018.

64) Wyles D, Bräu N, Kottilil S, et al; ASTRAL-5 Investigators. ASTRAL-5 Investigators. Sofosbuvir and velpatasvir for the treatment of hepatitis C virus in patients coinfected with human immunodeficiency virus type 1: an open-label, phase 3 study. Clin Infect Dis 2017;65(01):6–12.

65) Bischoff J, Mauss S, Cordes C, et al. Rates of sustained virological response 12 weeks after the scheduled end of direct-acting antiviral (DAA)-based hepatitis C virus (HCV) therapy from the National German HCV registry: does HIV coinfection impair the response to DAA combination therapy? HIV Med 2018;19(04): 299–307.

66) Greenaway C, Thu Ma A, Kloda LA, et al. The seroprevalence of hepatitis C antibodies in immigrants and refugees from intermediate and high endemic countries: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2015;10(11):e0141715.

67) Feld JJ. Extending a helping hand: addressing hepatitis C in economic migrants and refugees. Ann Hepatol 2018;17(01): 8–10.

68) Greenaway C, Azoulay L, Allard R, et al. A population-based study of chronic hepatitis C in immigrants and non-immigrants in Quebec, Canada. BMC Infect Dis 2017;17(01):140.

69) Sagnelli E, Alessio L, Sagnelli C, et al. Clinical findings of HCV chronic infection in undocumented immigrants and low-income refugees in three areas of southern Italy. Ann Hepatol 2018;17 (01):47–53.

70) Prestileo T, Di Lorenzo F, Indovina C, et al; Immigrant Take Care Advocacy (I.Ta.C.A.) team Palermo. Detection of HBV, HCV and HIV infection andlinkage to careinmigrants: the experience of the I.Ta. C.A. cohort in Palermo. Paper presented at Annual Meeting of the Italian Society of Migration Medicine; April 19, 2018; Catania, Italy.

71) Falla AM, Hofstraat SHI, Duffell E, Hahné SJM, Tavoschi L, Veldhuijzen IK. Hepatitis B/C in the countries of the EU/EEA: a systematic review of the prevalence among at-risk groups. BMC Infect Dis 2018;18(01):79.

72) Hellard M, Sacks-Davis R, Gold J. Hepatitis C treatment for injection drug users: a review of the available evidence. Clin Infect Dis 2009;49(04):561–573.

73) Aspinall EJ, Corson S, Doyle JS, et al. Treatment of hepatitis C virus infection among people who are actively injecting drugs: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2013;57 (Suppl 2):S80–S89.

74) Christensen S, Buggisch P, Mauss S, et al. Direct-acting antiviral treatment of chronic HCV-infected patients on opioid substitution therapy: still a concern in clinical practice? Addiction 2018; 113(05):868–882.

75) Ahmad F, Johnston L, Stephens B, et al. Eradicate-C Study: Treating Chaotic Drug Users to Eliminate Hepatitis C – The Final Report. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6–8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

76) Gottfreðsson M, Tyrfingsson T, Runarsdottir V, et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP HepC). A Real-world Experience from the First 12 Months of a Nationwide Elimination Program in Iceland. OFID 2017:4(Suppl 1):S42. [Abstract no. 1694]. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5632122/pdf/ofx162.101.pdf. Accessed April 26, 2018.

77) Finessi V, Borojevic M, Messina P, et al. Models of Care for the Management of Hepatitis C among People Who Inject Drug in Southern Switzerland: Role of Nurses. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6-8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

78) Allardice K, Von Birba S, Doyle JS, et al. Implementation of a Nurse-Led Model of Care to Treat People Who Inject Drugs (PWID) for HCV in the Community. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6-8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

79) Read P, Lothian R, Chronister K, et al. Delivering direct acting antiviral therapy for hepatitis C to highly marginalised and current drug injecting populations in a targeted primary health care setting. Int J Drug Policy 2017;47:209–215.

80) Olafsson S, Tyrfingsson T, Runarsdottir V, et al. Treatment as Prevention for Hepatitis C (TraP Hep C) – a nationwide elimination programme in Iceland using direct-acting antiviral agents. J Intern Med 2018;283(05):500–507.

81) WHO. UNODC, UNAIDS Technical Guide for Countries to Set Targets for Universal Access to HIV Prevention, Treatment and Care for Injecting Drug Users – 2012 Revision. World Health Organization. 2012. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77969/9789241504379_eng.pdf;jsessionid¼A7DFE2BB27329EB4A29D45B1D544EAA2?sequence¼1. Accessed June 27, 2018.

82) Scott N, Ólafsson S, Gottfreðsson M, et al. Modelling the elimination of hepatitis C as a public health threat in Iceland: a goal attainable by 2020. J Hepatol 2018;68(05):932–939.

83) Butsashvili M. Hepatitis C Elimination Program in Georgia. Available at: https://www.eiseverywhere.com/file_uploads/6 bec0fda57a3fa45db503d570d21a18d_1515FriMaiaButsashvili.pdf. Accessed April 26, 2018.

84) Ministry of Labour, Health and Social Affairs. Strategic Plan for the Elimination of Hepatitis C Virus in Georgia, 2016–2020. Tbilisi, Georgia: Ministry of Labour, Health and Social Affairs; 2016. http://www.moh.gov.ge/uploads/files/2017/akordeoni/ failebi/Georgia_HCV_Elimination_Strategy_2016-2020.pdf. Accessed April 26, 2018.

85) ClinicalTrials.gov. Evaluating treatment as prevention among people who inject drugs in Dundee for HCV (ERAPID HCV). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03356405?view=record. Accessed June 27, 2018.

86) Papadopoulos N, Argiana V, Deutsch M. Hepatitis C infection in patients with hereditary bleeding disorders: epidemiology, natural history, and management. Ann Gastroenterol 2018;31(01): 35–41.

87) Uemura H, Tsukada K, Mizushima D, et al. Interferon-free therapy with direct acting antivirals for HCV/HIV-1 co-infected Japanese patients with inherited bleeding disorders. PLoS One 2017;12(10):e0186255

88) Walsh CE, Workowski K, Terrault NA, et al. Ledipasvir-sofosbuvir and sofosbuvir plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C and bleeding disorders. Haemophilia 2017;23(02):198–206.

89) Sinakos E, Kountouras D, Koskinas J, et al. Treatment of chronic hepatitis C with direct-acting antivirals in patients with βthalassaemia major and advanced liver disease. Br J Haematol 2017;178(01):130–136.

90) Zachou K, Arvaniti P, Gatselis NK, et al. Patients with haemoglobinopathies and chronic hepatitis C: a real difficult to treat population in 2016? Mediterr J Hematol Infect Dis 2017;9(01): e2017003.

91) Department of Health. Press Release. Harris Hails Effective Eradication of Hepatitis C in Haemophilia Patients a Great Achievement for Ireland. December 22, 2016. http://health.gov.ie/blog/press-release/harris-hails-effective-eradication-ofhepatitis-c-in-haemophilia-patients-a-great-achievement-forireland/. Accessed 17 April 2018.

92) Matičič M, Lekše A, Kozinc M, et al. Micro-Elimination of Hepatitis C among Patients with Congenital Bleeding Disorders in Slovenia. Slide presentation at the EASL International Liver Congress, April 11–15, 2018, Paris, France [Abstract no. THU 146]. https://ilc-congress.eu/wp-content/uploads/2018/ebooks/ scientific_programme/ index.html#p¼192. Accessed April 26, 2018.

93) Zampino R, Coppola N, Sagnelli C, Di Caprio G, Sagnelli E. Hepatitis C virus infection and prisoners: epidemiology, outcome and treatment. World J Hepatol 2015;7(21):2323–2330.

94) Fridriksdottir RH, Fridriksdottir H, Alexiusdottir K, et al. Outcomes of Treatment for Hepatitis C Virus Infection in the Prison Setting in the TrapHepC (Treatment as Prevention for Hepatitis C) Program in Iceland. Poster presented at: International Symposium on Hepatitis Care in Substance Users; September 6–8, 2017; Jersey City, New Jersey, United States.

95) MacDonald R, Akiyama MJ, Kopolow A, et al. Feasibility of treating hepatitis C in a transient jail population. Open Forum Infect Dis 2017;4(03):ofx142.

96) Martin NK, Vickerman P, Brew IF, et al. Is increased hepatitis C virus case-finding combined with current or 8-week to 12-week directacting antiviral therapy cost-effective in UK prisons? A prevention benefit analysis. Hepatology 2016;63(06):1796–1808.

97) Bartlett SR, Fox P, Cabatingan H, et al. Demonstration of nearelimination of hepatitis C virus among a prison population: the Lotus Glen Correctional Centre hepatitis C treatment project. Clin Infect Dis 2018 (e-pub ahead of print). Doi: 10.1093/cid/ciy210.

98) Wright NMJ, Tompkins CNE, Farragher TM. Injecting drug use in prison: prevalence and implications for needle exchange policy. Int J Prison Health 2015;11(01):17–29.

99) Lafferty L, Rance J, Treloar C. Who goes first? Understanding hepatitis C risk among injecting networks in the prison setting. Drug Alcohol Depend 2018;183:96–101.

100) Lloyd AR, Clegg J, Lange J, et al. Safety and effectiveness of a nurse-led outreach program for assessment and treatment of chronic hepatitis C in the custodial setting. Clin Infect Dis 2013; 56(08):1078–1084.

101) Papaluca T, McDonald L, Craigie A, et al. Outcomes of a nurse-led model of care for HCV treatment in Victorian prisons. Slide presentation at the Australasian Viral Hepatitis Elimination Conference (AVHEC), August 10–11, 2017, Cairns, Queensland, Australia. https://az659834.vo.msecnd.net/eventsairaueprod/production-ashm-public/c56e6906b81344febe63b9f5f53a6743. Accessed April 26, 2018.

102) Crespo J. A Program of Testing and Treat Intended to Eliminate Hepatitis C in a Prison: The JAILFREE-C Study. AASLD Liver Learning. Nov 12, 2016; 143810. http://liverlearning.aasld.org/aasld/2016/thelivermeeting/143810/javier.crespo.a.program.of. testing.and.treat.intended.to.eliminate.hepatitis.c.htm

103) Cuadrado A, Llerena S, Cobo C, et al. Microenvironment eradication of hepatitis C: a novel treatment paradigm. Am J Gastroenterol 2018. Doi: 10.1038/s41395-018-0157-x. [Epub ahead of print].

104) Beckwith CG, Kurth AE, Bazerman LB, et al. A pilot study of rapid hepatitis C virus testing in the Rhode Island Department of Corrections. J Public Health (Oxf) 2016;38(01):130–137.

105) Samur S, Kues B, Ayer T, et al. Cost effectiveness of pre- vs postliver transplant Hepatitis C treatment with direct-acting antivirals. Clin Gastroenterol Hepatol 2018;16(01):115–122.e10.

106) Liapakis A, Formica RN, Levitsky J. Solid organ transplantation of viral hepatitis C positive donor organs into viral hepatitis C negative recipients. Curr Opin Organ Transplant 2018;23(02):257–263.

107) Holscher CM, Durand CM, Desai NM. Expanding the use of organs from hepatitis C-viremic donors: the evidence continues to build. Transplantation 2018;102(04):546–547.

108) World Health Organization. Monitoring and Evaluation for Viral Hepatitis B and C: Recommended Indicators and Framework. Geneva:World Health Organization; 2016. http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/204790/1/9789241510288_eng.pdf?ua¼1. Accessed May 10, 2018.

109) EASL. Hepatitis C Virus Elimination Programmes Report Encouraging Results: Is Elimination Within Reach? [Public release]. https://ilc-congress.eu/wp-content/uploads/2018/04/ILC-2018-Press-Kit_FRI_SATv3.pdf. Accessed April 23, 2018.

110) El-Shabrawi MH, Kamal NM. Burden of pediatric hepatitis C. World J Gastroenterol 2013;19(44):7880–7888.

111) Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A, et al. Treatment of chronic hepatitis C virus infection in children: a position paper by the Hepatology Committee of European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018;66 (03):505–515

112) Lindsay A. Report of the Tribunal of Inquiry into the Infection with HIV and Hepatitis C of Persons with Haemophilia and Related Matters. Dublin: The Stationery Office, Government of Ireland; 2002. http://health.gov.ie/wp-content/uploads/2014/ 04/Tribunal-o-Inquiry-into-the-Infection-with-HIV-and-HepC-of-persons-with-Haemophilia-and-Related-Matters.pdf. Accessed April 26, 2018.

113) Irish Haemophilia Society. Press Release. Irish Haemophilia Society Announces the Effective Eradication of Hepatitis C in People with Haemophilia in Ireland. December 22, 2016. https://haemophilia.ie/wp-content/uploads/2016/02/22-12-16-Eradication-of-Hep-C-Press-Release.pdf. Accessed 11 May 2018 114 National Hepatitis C Treatment Programme. Ireland’s Health Service. https://www.hse.ie/eng/about/who/primarycare/hepcprogramme.html. Accessed April 24, 2018.