La exposición a enfermedades transmitidas por la sangre de los trabajadores de la salud
Evaluación de la prevalencia de los pinchazos accidentales en un departamento de cirugía de un hospital universitario. Cambios de actitud y prácticas de prevención durante más de 12 años.
Objetivo
Evaluar la prevalencia de los pinchazos accidentales, las prácticas de protección y las actitudes. Los datos actuales se compararon con los datos de 2003 para evaluar los cambios que se implantaron para mejorar la seguridad.
Contexto
El riesgo de exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre es elevado en el quirófano, especialmente con cirujanos en formación y enfermeras.
Métodos
Se distribuyó una encuesta transversal a los estudiantes de medicina (n = 358) y al personal del Departamento de Cirugía (n = 247).
Resultados
La tasa de respuesta de la encuesta fue del 24,8%. El 38,7% de los encuestados dijo que había sufrido pinchazos accidentales (11% de alto riesgo) y la causa más común había sido “por descuido/accidental”. La frecuencia de los pinchazos aumentó de estudiantes de medicina a residentes y becarios (100%). El 33% del personal accidentado tuvo al menos un pinchazo no denunciado, y la razón aducida con mayor frecuencia por no haber presentado un informe del accidente laboral fue que era “inconveniente” o requería “demasiado tiempo”. La prevalencia de los pinchazos y el uso de doble guante (en quirófano) de los estudiantes de medicina actuales no fue diferente de los de 2003, y el 25% de los becarios informó de que siempre llevaban guantes dobles. La verdadera tasa de seroconversión para patógenos hematotransmitidos fue subestimada o desconocida. La preocupación por contraer un patógeno transmitido por la sangre disminuyó significativamente (65%) en comparación con 2003, y hubo muchos menos estudiantes de medicina que hubiesen recibido la vacuna contra la hepatitis B (78,3%). El nivel de preocupación por el riesgo de contraer un patógeno transmitido por la sangre fue predictivo de tener un pinchazo accidental con aguja.
Conclusiones
Los pinchazos por agujas y la exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre son riesgos significativos para los cirujanos y las enfermeras. Las actitudes con respecto al riesgo están cambiando y el verdadero riesgo de seroconversión está subestimado. Los esfuerzos educativos centrados en la prevalencia de los accidentes por pinchazo con aguja, las tasas de seroconversión y las tasas de perforación del doble guante pueden ser eficaces para implementar estrategias de protección.
La exposición ocupacional a enfermedades transmitidas por la sangre, como la hepatitis B, la hepatitis C y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido a un accidente por pinchazo con aguja es un riesgo importante y conocido para los trabajadores de la salud. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en Estados Unidos, calculan que anualmente se producen 385.000 accidentes por elementos corto-punzantes entre los trabajadores de la salud.
La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional estima que se producen un promedio de 1.000 lesiones corto-punzantes al día aproximadamente. Estas lesiones tienen un coste asociado anual estimado de aproximadamente 500 mil millones de dólares. Un estudio de 2002 puso de manifiesto que el personal del hospital pagaría una cantidad media de 850 dólares para evitar cualquier lesión percutánea, y la media aumentó a 1.270 dólares en el caso de que el paciente a tratar tuviese un riesgo conocido o presentara una conducta no cooperativa en el momento del eventual accidente. Esto demuestra el alto coste emocional de dichos percances.
Los datos de la Red de Información para la Prevención (Exposure Prevention Information Network), que ha estado registrando los accidentes, pinchazos y lesiones percutáneas por contactos sanguíneos y/o por fluidos corporales desde 1992, han demostrado que las lesiones corto-punzantes son más comunes en el quirófano y en las salas de hospitalización. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional en Estados Unidos estima que aproximadamente el 50% de las lesiones por pinchazo con aguja no son reportados, y el subregistro es especialmente común en el quirófano. Los datos de la red de prevención demuestran que las enfermeras son el personal que se lesiona con mayor frecuencia, mientras que los estudios previos mostraron que los médicos en formación tenían un mayor riesgo.
El riesgo de lesión para el personal quirúrgico se ve aumentado por la alta prevalencia de hepatitis B, hepatitis C y VIH en pacientes quirúrgicos hospitalizados. Un estudio de un hospital universitario informó que hasta el 38% de todos los procedimientos quirúrgicos involucraron la exposición a estos patógenos transmitidos por la sangre. Se ha documentado que la transmisión de hepatitis B varía del 6% al 30% después de una lesión por pinchazo de aguja de una persona portadora del virus hepatitis B positivo. La incidencia de la infección de hepatitis B debido a una lesión corto-punzante ha disminuido constantemente desde la vacunación de los trabajadores sanitarios.
Los riesgos promedio de transmisión de hepatitis C y VIH que siguen a un pinchazo contaminado son del 1,8% y del 0,3%, respectivamente. Debido al mayor riesgo de exposición, comprender la incidencia, las causas y los métodos de prevención utilizados por los cirujanos en formación y el personal de quirófano es de particular importancia.
El propósito del presente estudio, llevado a cabo por la Washington University School of Medicine de Saint Louis, fue ampliar los datos del estudio de 2003 mediante la evaluación de los estudiantes de medicina actuales de tercer y cuarto año, los residentes de cirugía, los becarios quirúrgicos, las enfermeras y los asistentes médicos dentro del Departamento de Cirugía en una institución universitaria.
El estudio tuvo como objetivo comparar la incidencia de lesiones, las prácticas de protección y las actitudes de los actuales estudiantes de tercer y cuarto año de medicina con los datos del estudio de 2003 para evaluar los cambios que pueden haber ocurrido en más de una década. Los resultados brindarán la oportunidad de desarrollar educación y práctica estándar para comprender cómo las nuevas características de seguridad pueden haber afectado las actitudes y las precauciones de protección.
MÉTODOS
Muestra
Tras la aprobación de la junta de revisión institucional, el presente estudio incluyó miembros del personal (n = 247) del Departamento de Cirugía y estudiantes de medicina de tercer y cuarto año (n = 358) de la Facultad de Medicina de Saint Louis de la Universidad de Washington del 26 de octubre al 30 de noviembre de 2015. Este Departamento de Cirugía incluye 11 divisiones quirúrgicas (cardiotorácica, aguda y crítica, de colon y rectal, endocrina y oncológica, hepatobiliar, pancreática y gastrointestinal, mínimamente invasivo, trasplante, vascular, pediátrico, plástico y reconstructivo, y urológico). Los miembros del personal incluyeron becarios médicos, residentes, enfermeras y asistentes médicos. Se incluyeron estudiantes de medicina del año académico 2015-2016. Las encuestas se administraron electrónicamente por correo electrónico.
Encuesta
El instrumento de la encuesta se basó en el cuestionario utilizado para nuestro estudio anterior de estudiantes de medicina en 2003. Los ítems y las respuestas fueron revisados por su validez y factibilidad por un equipo multidisciplinario (médicos, asistentes, enfermeras, un residente y un estudiante de medicina). Las preguntas incluyeron datos demográficos; el número de los accidentes con agujas; las circunstancias que rodean dichos accidentes; si se informa del accidente; si se usa doble guante y/o protección ocular; el conocimiento de las tasas de seroconversión para hepatitis B, hepatitis C y VIH; y las actitudes y preocupaciones en relación a la exposición a patógenos transmitidos por la sangre. Las preguntas fueron específicas al problema de los accidentes por pinchazo de aguja en comparación con lesiones causadas por otros instrumentos afilados.
RESULTADOS
Demografía
Se recibieron 150 respuestas durante el mes en que se abrió la encuesta. La tasa de respuesta global fue del 24,8%. Los participantes se distribuyeron equitativamente entre el personal y los estudiantes de medicina. El 46% (n = 69) de los encuestados fueron estudiantes de medicina de tercer y cuarto año. El 54% (n = 81) de los encuestados eran miembros del personal, que incluía: 8 becarios (10%), 19 residentes (23%), 39 enfermeras (48%) y 14 asistentes médicos (17%). Esta muestra fue representativa del personal del departamento: 8% de becarios, 35% de residentes, 13% de asistentes médicos y 36% de enfermeras. Las mujeres encuestadas representaron el 65,8% de la muestra.
Figura 1. Porcentaje de encuestados con accidente por pinchazo de aguja y lesión por pinchazo con aguja de alto riesgo, diferenciando según su posición. Todos los encuestados que trabajaban en el ámbito quirúrgico habían sufrido un accidente por pinchazo de aguja. El accidente por pinchazo de aguja de alto riesgo se define como la posible exposición al virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis C o el virus de la hepatitis B.
Accidentes por pinchazos
Un total del 38,7% de los encuestados reportaron accidentes por pinchazos de aguja. El número total de lesiones fue de 135. Al menos una herida por pinchazo de aguja fue reportada por el 100% de los sujetos, el 73,7% de los residentes, el 51,3% de las enfermeras, el 21,7% de los estudiantes de medicina y en ninguno de los asistentes médicos (Fig. 1). El 11% de las lesiones por pinchazo de aguja (n = 15) eran de alto riesgo [el paciente tenía hepatitis B (n = 2), hepatitis C (n = 10) o VIH (n = 3)]. Tres de estas lesiones con agujas de alto riesgo fueron tratadas con profilaxis después de la exposición. Se evaluó la relación entre el nivel de preocupación informado, la edad, el sexo, el porcentaje percibido de pacientes con VIH y el porcentaje percibido de pacientes con hepatitis.
Figura 2. Muestra las principales causas que se perciben como riesgo de sufrir un accidente por pinchazo de aguja. La causa más comúnmente informada en todos los encuestados fue “por descuido/accidental”.
El 66% (n = 89) de los accidentes por pinchazo de aguja tuvieron lugar en el quirófano. Las dos causas más comunes de auto-pinchazos fueron “por descuido/accidental” (52,17%) y “por ir con prisas” (20,3%, Fig. 2). Otras causas de lesión por pinchazo de aguja incluyen pacientes violentos y errores del equipo.
Informes
La mayoría de los encuestados (66%) afirmaron que “siempre” reportan un pinchazo de aguja, la segunda respuesta más común fue “nunca” (15,7%). Estas respuestas están de acuerdo con el número real de pinchazos que ocurrieron y que no se informaron. La razón más común citada para no informar de una lesión por pinchazo de aguja fue “inconveniente/demasiado lento” (56,5%); otras razones incluidas fueron: una aguja sólida, sangre no visible, paciente que se considera de bajo riesgo/exposiciones desconocidas y percepción de descortesía en el departamento de salud ocupacional.
Las circunstancias analizadas como: el grado de preocupación por el riesgo de contraer patógenos hematotransmitidos, la edad, el sexo, el porcentaje percibido de pacientes con VIH, el porcentaje percibido de pacientes con hepatitis, la dificultad para salir de la sala de operaciones, la hora del día y el número total de pinchazos por aguja se evaluaron como posibles variables predictivas para reportar el accidente a los servicios de salud ocupacional.
Actitudes
El 96% de los encuestados (n = 128) expresaron cierto nivel de preocupación con respecto a contraer un patógeno sanguíneo en el trabajo. La mayoría de los encuestados (65%, n = 87) expresaron una preocupación moderada que fue significativamente menor en comparación con la actitud de los encuestados en 2003 (ya que el 87% expresó al menos preocupación moderada). Sólo el 19,3% dijo que su preocupación tenía alguna influencia en la elección de su especialidad. Se utilizó una escala de Likert de “nada” a “completamente” para evaluar diferentes factores que afectan la preocupación por contraer un patógeno transmitido por la sangre, como: infección conocida por VIH, portador de hepatitis conocido, paciente con SIDA, paciente con hepatitis activa y usuario de drogas conocido. Estos resultados son consistentes con la preocupación reportada por los estudiantes de medicina con respecto a los mismos factores en 2003.
Figura 3. Motivos citados por los encuestados según su posición por no reportar los accidentes por pinchazo de aguja. Las razones más comunes fueron: (1) inconveniente y (2) demasiado lento.
Prácticas de prevención
Con respecto a las estrategias de protección, en general, el 79% de los encuestados informaron que siempre usan doble guante mientras operan. Entre los estudiantes de medicina, la prevalencia fue del 88,9%, y entre los becarios, el 25% informó que siempre usan doble guante. La razón más común citada para no usar el doble guante (44%) fue “No siento que haya necesidad”. Además, el 30% informó que tenían una menor capacidad para manipular tejidos y/o instrumentos. El 79% informó de que siempre usaba protección para los ojos, y específicamente entre los estudiantes de medicina, la prevalencia fue del 86%.
Figura 4. Tasas de seroconversión percibidas de patógenos hematotransmitidos. Para todos los patógenos, las respuestas seleccionadas más comunes fueron (1) “No sé” y (2) “Más bajas que la verdadera tasa de seroconversión”.
DEBATE
La exposición ocupacional a enfermedades transmitidas por la sangre debido a una lesión por punción con aguja sigue siendo un factor de riesgo significativo para el personal del hospital. El presente estudio amplía otros estudios que sugieren que el riesgo puede ser aún mayor entre el personal quirúrgico. El hallazgo de que la mayoría del personal quirúrgico tiene al menos un accidente por pinchazo durante su formación médica amplía un estudio de 2007 realizada exclusivamente entre residentes de cirugía que encontró que el 99% informó de un accidente por pinchazo de aguja. La frecuencia de lesiones por pinchazo de aguja en estudiantes de medicina fue consistente con el estudio en nuestra institución en 2003. De manera similar, un hospital universitario irlandés comparó la epidemiología de lesiones accidentales con material corto-punzante informadas en 2000 versus 2010, y no se encontraron diferencias, aunque se había implementado la Directiva Europea sobre Objetos Punzantes, una directiva para aumentar el uso de dispositivos de ingeniería de seguridad y la eliminación segura. Los hallazgos apoyan el avance hacia técnicas quirúrgicas más seguras.
El cambio en la actitud actual en relación a los hallazgos de 2003, en el presente estudio lleva a cuestionar el efecto que esto puede tener en los comportamientos, tales como comunicar el accidente y el uso de precauciones. El 28% de las lesiones por pinchazo de aguja no se denunciaron, y un tercio de las personas con cualquier lesión tuvieron al menos un incidente no reportado. Por tanto, el riesgo se subestima y el nivel de preocupación está disminuyendo.
Si se informa a los trabajadores de la salud sobre la importancia de comunicar todas las lesiones por pinchazo de aguja, las tasas de seroconversión reales en las lesiones de alto riesgo y la efectividad de la profilaxis posterior a la exposición, estos informes deberían convertirse en una prioridad.
Más eficaz que alterar actitudes y comportamientos individuales, sería un protocolo que cambie el riesgo ambiental como un todo, como la adopción de nuevas técnicas de precaución. En cuanto a la vacunación contra la hepatitis B, aunque el presente estudio encontró una tasa significativamente menor en estudiantes de medicina en relación con el estudio de 2003, la tasa estuvo más cerca de los estudios realizados en la década de 1990 que informaron tasas de vacunación del 55% al 81%. Es preocupante que los estudiantes de medicina de tercer y cuarto año de nuestra institución en 2015 tuvieran significativamente menos probabilidades de estar vacunados que los de 2003. Este hecho puede representar otro resultado del cambio en el punto de vista con respecto a la preocupación por la adquisición de enfermedades transmitidas por la sangre. La baja tasa de respuesta del presente estudio puede ser un reflejo de la disminución de la preocupación por los accidentes ocupacionales por pinchazos de riesgo.
Precauciones estándar, como doble guante u otro equipo de protección personal; la eliminación especializada de objetos punzantes; y la práctica segura siguen siendo estrategias importantes para minimizar el riesgo de una lesión por pinchazo de aguja. Los esfuerzos educativos deberían dirigirse a los estudiantes de medicina y aquellos que nunca informan de los accidentes por pinchazos con agujas. Se debe enfatizar que las tasas de seroconversión son más altas de lo que se creía, y que es probable que todos van a tener alguna lesión por pinchazo de aguja durante su carrera. Esto aumentaría la necesidad de vacunación y doble guante, y ayudaría a eliminar la vergüenza o el estigma como una razón para no informar. Para ayudar a reducir el número de lesiones no denunciadas, los cirujanos asistentes que presenten una lesión por pinchazo deben insistir en que sus alumnos se tomen el tiempo necesario para informar de una lesión. Aunque este estudio transversal demostró un cambio de actitud en la última década, se necesitan estudios futuros para investigar si la creciente preocupación sería un medio eficaz para disminuir la incidencia de lesiones por pinchazos con agujas.
