L’exposició dels treballadors de la salut a malalties transmeses per la sang
Avaluació de la prevalença de les punxades accidentals en un departament de cirurgia d’un hospital universitari. Canvis d’actitud i pràctiques de prevenció durant més de 12 anys.
Objetiu
Avaluar la prevalença de les punxades accidentals, les pràctiques de protecció i les actituds. Les dades actuals es van comparar amb les dades de 2003 per avaluar els canvis que es van implantar per millorar la seguretat.
Context
El risc d’exposició ocupacional a patògens transmesos per la sang és elevat al quiròfan, especialment amb cirurgians en formació i infermeres.
Mètodes
Es va distribuir una enquesta transversal als estudiants de medicina (n = 358) i al personal del Departament de Cirurgia (n = 247).
Resultats
La taxa de resposta de l’enquesta va ser del 24,8%. El 38,7% dels enquestats va dir que havia patit punxades accidentals (11% d’alt risc) i la causa més comuna havia estat “per distracció / accidental”. La freqüència de les punxades va augmentar d’estudiants de medicina a residents i becaris (100%). El 33% del personal accidentat va tenir almenys una punxada no denunciat, i la raó adduïda amb més freqüència per no haver presentat un informe de l’accident laboral va ser que era “inconvenient” o requeria “massa temps”. La prevalença de les punxades i l’ús de doble guant (a quiròfan) dels estudiants de medicina actuals no va ser diferent dels de 2003, i el 25% dels becaris ha informat que sempre portaven guants dobles. La veritable taxa de seroconversió per patògens hematotransmesos va ser subestimada o desconeguda. La preocupació per contreure un patogen transmès per la sang va disminuir significativament (65%) en comparació amb 2003, i hi va haver molts menys estudiants de medicina que haguessin rebut la vacuna contra l’hepatitis B (78,3%). El nivell de preocupació pel risc de contraure un patogen transmès per la sang va ser predictiu de tenir una punxada accidental amb agulla.
Conclusions
Les punxades per agulles i l’exposició ocupacional a patògens transmesos per la sang són riscos significatius per als cirurgians i les infermeres. Les actituds respecte al risc estan canviant i el veritable risc de seroconversió està subestimat. Els esforços educatius centrats en la prevalença dels accidents per punxada amb agulla, les taxes de seroconversió i les taxes de perforació del doble guant poden ser eficaços per implementar estratègies de protecció.
L’exposició ocupacional a malalties transmeses per la sang, com l’hepatitis B, l’hepatitis C i el virus de la immunodeficiència humana (VIH), a causa d’un accident per punxada amb agulla és un risc important i conegut per als treballadors de la salut. Els Centres per al Control i la Prevenció de Malalties (CDC) a Estats Units, calculen que anualment es produeixen 385.000 accidents per elements curt-punxants entre els treballadors de la salut.
L’Administració de Seguretat i Salut Ocupacional estima que es produeixen una mitjana de 1.000 lesions curt-punxants al dia aproximadament. Aquestes lesions tenen un cost associat anual estimat de aproximadament 500 mil milions de dòlars. Un estudi de 2002 va posar de manifest que el personal de l’hospital pagaria una quantitat mitjana de 850 dòlars per evitar qualsevol lesió percutània, i la mitjana va augmentar a 1.270 dòlars en el cas que el pacient a tractar tingués un risc conegut o presentés una conducta no cooperativa en el moment de l’eventual accident. Això demostra l’alt cost emocional d’aquests contratemps.
Les dades de la Xarxa d’Informació per a la Prevenció (Exposure Prevention Information Network), que ha estat registrant els accidents, punxades i lesions percutànies per contactes sanguinis i / o per fluids corporals des de 1992, han demostrat que les lesions curt-punxants són més comuns al quiròfan i a les sales d’hospitalització. L’Administració de Seguretat i Salut Ocupacional als Estats Units estima que aproximadament el 50% de les lesions per punxada amb agulla no són reportats, i el subregistre és especialment comú al quiròfan. Les dades de la xarxa de prevenció demostren que les infermeres són el personal que es lesiona amb més freqüència, mentre que els estudis previs van mostrar que els metges en formació tenien un major risc.
El risc de lesió per al personal quirúrgic es veu augmentat per l’alta prevalença d’hepatitis B, hepatitis C i VIH en pacients quirúrgics hospitalitzats. Un estudi d’un hospital universitari va informar que fins al 38% de tots els procediments quirúrgics van involucrar l’exposició a aquests patògens transmesos per la sang. S’ha documentat que la transmissió d’hepatitis B varia del 6% al 30% després d’una lesió per punxada d’agulla d’una persona portadora del virus hepatitis B positiu. La incidència de la infecció d’hepatitis B a causa d’una lesió curt-punyent ha disminuït constantment des de la vacunació dels treballadors sanitaris.
Els riscos mitjana de transmissió d’hepatitis C i VIH que segueixen a una punxada contaminat són del 1,8% i del 0,3%, respectivament. A causa del major risc d’exposició, comprendre la incidència, les causes i els mètodes de prevenció utilitzats pels cirurgians en formació i el personal de quiròfan és de particular importància.
El propòsit d’aquest estudi, dut a terme per la Washington University School of Medicine de Saint Louis, va ser ampliar les dades de l’estudi de 2003 mitjançant l’avaluació dels estudiants de medicina actuals de tercer i quart any, els residents de cirurgia, els becaris quirúrgics, les infermeres i els assistents metges dins del Departament de Cirurgia en una institució universitària.
L’estudi va tenir com a objectiu comparar la incidència de lesions, les pràctiques de protecció i les actituds dels actuals estudiants de tercer i quart any de medicina amb les dades de l’estudi de 2003 per avaluar els canvis que poden haver ocorregut en més d’una dècada. Els resultats brindaran l’oportunitat de desenvolupar educació i pràctica estàndard per a comprendre com les noves característiques de seguretat poden haver afectat les actituds i les precaucions de protecció.
MÈTODES
Mostra
Després de l’aprovació de la junta de revisió institucional, el present estudi va incloure membres del personal (n = 247) del Departament de Cirurgia i estudiants de medicina de tercer i quart any (n = 358) de la Facultat de Medicina de Saint Louis de la Universitat de Washington del 26 d’octubre al 30 de novembre de 2015. Aquest Departament de Cirurgia inclou 11 divisions quirúrgiques (cardiotoràcica, aguda i crítica, de còlon i rectal, endocrina i oncològica, hepatobiliar, pancreàtica i gastrointestinal, mínimament invasiu, trasplantament, vascular , pediàtric, plàstic i reconstructiu, i urològic). Els membres del personal van incloure becaris metges, residents, infermeres i assistents mèdics. Es van incloure estudiants de medicina de l’any acadèmic 2015-2016. Les enquestes es van administrar electrònicament per correu electrònic.
Enquesta
L’instrument de l’enquesta es va basar en el qüestionari utilitzat per al nostre estudi anterior d’estudiants de medicina el 2003. Els ítems i les respostes van ser revisats per la seva validesa i factibilitat per un equip multidisciplinari (metges, assistents, infermeres, un resident i un estudiant de medicina). Les preguntes van incloure dades demogràfiques; el nombre dels accidents amb agulles; les circumstàncies que envolten aquests accidents; si s’informa de l’accident; si s’usa doble guant i / o protecció ocular; el coneixement de les taxes de seroconversió per hepatitis B, hepatitis C i VIH; i les actituds i preocupacions en relació a l’exposició a patògens transmesos per la sang. Les preguntes van ser específiques al problema dels accidents per punxada d’agulla en comparació amb lesions causades per altres instruments afilats.
RESULTATS
Demografia
Es van rebre 150 respostes durant el mes en què es va obrir l’enquesta. La taxa de resposta global va ser del 24,8%. Els participants es van distribuir equitativament entre el personal i els estudiants de medicina. El 46% (n = 69) dels enquestats van ser estudiants de medicina de tercer i quart any. El 54% (n = 81) dels enquestats eren membres del personal, que incloïa: 8 becaris (10%), 19 residents (23%), 39 infermeres (48%) i 14 assistents mèdics (17%). Aquesta mostra va ser representativa del personal del departament: 8% de becaris, 35% de residents, el 13% d’assistents metges i 36% d’infermeres. Les dones enquestades van representar el 65,8% de la mostra.
Figura 1. Percentatge d’enquestats amb accident per punxada d’agulla i lesió per punxada amb agulla d’alt risc, diferenciant segons la seva posició. Tots els enquestats que treballaven en l’àmbit quirúrgic havien patit un accident per punxada d’agulla. L’accident per punxada d’agulla d’alt risc es defineix com la possible exposició al virus de la immunodeficiència humana, el virus de l’hepatitis C o el virus de l’hepatitis B.
Accidents per punxades
Un total del 38,7% dels enquestats van reportar accidents per punxades d’agulla. El nombre total de lesions va ser de 135. Com a mínim una ferida per punxada d’agulla va ser reportada pel 100% dels subjectes, el 73,7% dels residents, el 51,3% de les infermeres, el 21,7% dels estudiants de medicina i en cap dels assistents mèdics (fig. 1). El 11% de les lesions per punxada d’agulla (n = 15) eren d’alt risc [el pacient tenia hepatitis B (n = 2), hepatitis C (n = 10) o VIH (n = 3)]. Tres d’aquestes lesions amb agulles d’alt risc van ser tractades amb profilaxi després de l’exposició. Es va avaluar la relació entre el nivell de preocupació informat, l’edat, el sexe, el percentatge percebut de pacients amb VIH i el percentatge percebut de pacients amb hepatitis.
Figura 2. Mostra les principals causes que es perceben com a risc de patir un accident per punxada d’agulla. La causa més comunament informada en tots els enquestats va ser “per distracció / accidental”.
El 66% (n = 89) dels accidents per punxada d´agulla van tenir lloc al quiròfan. Les dues causes més comunes d’auto-punxades van ser “per distracció / accidental” (52,17%) i “per anar amb presses” (20,3%, fig. 2). Altres causes de lesió per punxada d’agulla inclouen pacients violents i errors de l’equip.
Informes
La majoria dels enquestats (66%) van afirmar que “sempre” reporten una punxada d’agulla, la segona resposta més comú va ser “mai” (15,7%). Aquestes respostes estan d’acord amb el nombre real de punxades que van ocórrer i que no es van informar. La raó més comuna esmentada per no informar d’una lesió per punxada d’agulla va ser “inconvenient / massa lent” (56,5%); altres raons incloses van ser: una agulla sòlida, sang no visible, pacient que es considera de baix risc / exposicions desconegudes i percepció de descortesia en el departament de salut ocupacional.
Les circumstàncies analitzades com: el grau de preocupació pel risc de contraure patògens hematotransmitidos, l’edat, el sexe, el percentatge percebut de pacients amb VIH, el percentatge percebut de pacients amb hepatitis, la dificultat per sortir de la sala d’operacions, la hora del dia i el nombre total de punxades per agulla es van avaluar com a possibles variables predictives per informar de l’accident als serveis de salut ocupacional.
Actituds
El 96% dels enquestats (n = 128) van expressar cert nivell de preocupació pel que fa a contreure un patogen sanguini a la feina. La majoria dels enquestats (65%, n = 87) van expressar una preocupació moderada que va ser significativament menor en comparació amb l’actitud dels enquestats el 2003 (ja que el 87% va expressar almenys preocupació moderada). Només el 19,3% va dir que la seva preocupació tenia alguna influència en l’elecció de la seva especialitat. Es va utilitzar una escala de Likert de “res” a “completament” per avaluar diferents factors que afecten la preocupació per contraure un patogen transmès per la sang, com: infecció coneguda per VIH, portador d’hepatitis conegut, pacient amb SIDA, pacient amb hepatitis activa i usuari de drogues conegut. Aquests resultats són consistents amb la preocupació reportada pels estudiants de medicina pel que fa als mateixos factors en 2003.
Figura 3. Motius citats pels enquestats segons la seva posició per no reportar els accidents per punxada d’agulla. Les raons més comuns van ser: (1) inconvenient i (2) massa lent.
Pràctiques de prevenció
Pel que fa a les estratègies de protecció, en general, el 79% dels enquestats van informar que sempre fan servir doble guant mentre operen. Entre els estudiants de medicina, la prevalença va ser del 88,9%, i entre els becaris, el 25% va informar que sempre fan servir doble guant. La raó més comuna esmentada per no fer servir el doble guant (44%) va ser “No sento que hagi necessitat”. A més, el 30% va informar que tenien una menor capacitat per manipular teixits i / o instruments. El 79% va informar de que sempre feia servir protecció per als ulls, i específicament entre els estudiants de medicina, la prevalença va ser del 86%.
Figura 4. Taxes de seroconversió percebudes de patògens hematotransmitidos. Per a tots els patògens, les respostes seleccionades més comuns van ser (1) “No sé” i (2) “Més baixes que la veritable taxa de seroconversió”.
DEBAT
L’exposició ocupacional a malalties transmeses per la sang a causa d’una lesió per punció amb agulla segueix sent un factor de risc significatiu per al personal de l’hospital. El present estudi amplia altres estudis que suggereixen que el risc pot ser encara més gran entre el personal quirúrgic. La troballa de que la majoria del personal quirúrgic té almenys un accident per punxada durant la seva formació mèdica amplia un estudi de 2007 realitzada exclusivament entre residents de cirurgia que va trobar que el 99% va informar d’un accident per punxada d’agulla. La freqüència de lesions per punxada d’agulla en estudiants de medicina va ser consistent amb l’estudi en la nostra institució en 2003. De manera similar, un hospital universitari irlandès va comparar l’epidemiologia de lesions accidentals amb material curt-punxant informades en 2000 versus 2010, i no es van trobar diferències, encara que s’havia implementat la Directiva Europea sobre Objectes Punxents, una directiva per augmentar l’ús de dispositius d’enginyeria de seguretat i l’eliminació segura. Les troballes recolzen l’avanç cap a tècniques quirúrgiques més segures.
El canvi en l’actitud actual en relació a les troballes de 2003, en el present estudi porta a qüestionar l’efecte que això pot tenir en els comportaments, com ara comunicar l’accident i l’ús de precaucions. El 28% de les lesions per punxada d’agulla no es van denunciar, i un terç de les persones amb qualsevol lesió van tenir almenys un incident no reportat. Per tant, el risc es subestima i el nivell de preocupació està disminuint.
Si s’informa als treballadors de la salut sobre la importància de comunicar totes les lesions per punxada d’agulla, les taxes de seroconversió reals en les lesions d’alt risc i l’efectivitat de la profilaxi posterior a l’exposició, aquests informes haurien de convertir-se en una prioritat.
Més eficaç que alterar actituds i comportaments individuals, seria un protocol que canviï el risc ambiental com un tot, com l’adopció de noves tècniques de precaució. Pel que fa a la vacunació contra l’hepatitis B, tot i que el present estudi va trobar una taxa significativament menor en estudiants de medicina en relació amb l’estudi de 2003, la taxa va estar més a prop dels estudis realitzats en la dècada de 1990 que van informar taxes de vacunació del 55% al 81%. És preocupant que els estudiants de medicina de tercer i quart any de la nostra institució en 2015 tinguessin significativament menys probabilitats d’estar vacunats que els de 2003. Aquest fet pot representar un altre resultat del canvi en el punt de vista pel que fa a la preocupació per l’adquisició de malalties transmeses per la sang. La baixa taxa de resposta d’aquest estudi pot ser un reflex de la disminució de la preocupació pels accidents ocupacionals per punxades de risc.
Precaucions estàndard, com a doble guant o un altre equip de protecció personal; l’eliminació especialitzada d’objectes punxants; i la pràctica segura segueixen sent estratègies importants per minimitzar el risc d’una lesió per punxada d’agulla. Els esforços educatius haurien de dirigir als estudiants de medicina i aquells que mai informen dels accidents per punxades amb agulles. S’ha d’emfatitzar que les taxes de seroconversió són més altes del que es creia, i que és probable que tots van a tenir alguna lesió per punxada d’agulla durant la seva carrera. Això augmentaria la necessitat de vacunació i doble guant, i ajudaria a eliminar la vergonya o l’estigma com una raó per no informar. Per ajudar a reduir el nombre de lesions no denunciades, els cirurgians assistents que presentin una lesió per punxada han d’insistir que els seus alumnes es prenguin el temps necessari per a informar d’una lesió. Encara que aquest estudi transversal va demostrar un canvi d’actitud en l’última dècada, es necessiten estudis futurs per investigar si la creixent preocupació seria un mitjà eficaç per disminuir la incidència de lesions per punxades amb agulles.
