El consumo de alcohol en la adolescencia tardía se asocia con un mayor riesgo de enfermedad hepática grave en el futuro
Según un estudio, el consumo de alcohol temprano en la vida se asoció con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática grave después de 39 años de seguimiento.
El riesgo aumentó en un patrón de dosis-respuesta, sin evidencia de un efecto umbral. Hay una tendencia a un mayor riesgo de enfermedad hepática severa en los hombres que consumen menos de las recomendaciones actuales para una ingesta segura de alcohol.
Introducción
El consumo de alcohol es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de la cirrosis. Se ha informado que el alcohol representa 85.000 muertes por año en Estados Unidos y hasta el 50% de todas las muertes por cirrosis hepática a escala global. La exacta cantidad de alcohol necesaria para infligir daño hepático no está clara y se ve afectada por factores internos, incluida la genética y factores externos, incluidos los patrones de consumo, el tipo de alcohol y la dieta. Algunas pruebas apuntan a un corte de alrededor de 30 gramos de alcohol puro por día para los hombres y 20 gramos por día para las mujeres, aunque los datos de dos metanálisis indican que el límite podría ser menor a 20-25 gramos por día. Esta incertidumbre se observa en las pautas para alcohólicos con enfermedad del hígado.
Gran parte de la evidencia actual sobre el riesgo de progresión de la enfermedad hepática atribuible al alcohol proviene de estudios con poblaciones seleccionadas, períodos cortos de seguimiento o de estudios transversales o de casos y controles, donde los casos con enfermedad hepática manifiesta podrían ser propensos a informar consumo pasado de alcohol, lo que lleva a un sesgo de clasificación errónea. Por lo tanto, el papel del consumo de alcohol en las primeras etapas de la vida necesita ser investigado en estudios donde se mide el consumo de alcohol antes de que se desarrolle la enfermedad hepática, con un seguimiento adecuado y datos sobre posibles factores de confusión. Examinamos si el consumo de alcohol al final de la adolescencia en una población de hombres adolescentes bien caracterizados se asociaba con un mayor riesgo de enfermedad hepática grave más adelante en la vida, y si se podía identificar un nivel de corte.
Material y métodos
Población de estudio
Utilizamos datos de un estudio poblacional nacional realizado durante 1969-1970 de todos los hombres suecos reclutados obligatoriamente para el servicio militar obligatorio. Durante ese tiempo, el servicio militar era obligatorio en Suecia, y sólo el 2-3% de los hombres estaban exentos de la conscripción, principalmente debido a discapacidades o enfermedades graves. Este estudio se basó en 49.321 hombres suecos, de 18 a 20 años de edad, durante ese período.
Variables
Base
Todos los reclutas se sometieron a un extenso examen de salud con medidas de altura y peso, y entrevistas personales.
También completaron cuestionarios sobre el consumo de alcohol, el tabaquismo y el uso de narcóticos.
Consumo de alcohol
Cuestionarios con ítems sobre las cantidades consumidas (número de latas o botellas, o centilitros de cerveza, vino y licores) y frecuencia de consumo (diariamente, una vez a la semana, menos de una vez a la semana, nunca) se completaron durante el examen. La información sobre el contenido típico de alcohol para los diferentes tipos de bebidas durante el período en que se llevaron a cabo los exámenes se obtuvo del monopolio minorista del alcohol sueco. Se estimaron gramos de alcohol al 100% por día para cada individuo.
Índice de Masa Corporal (IMC)
Utilizamos datos sobre la estatura y el peso tomados en la exploración física para calcular el índice de masa corporal (IMC) (kg/m2).
Fumar y uso de narcóticos
Fumar en el momento de la conscripción se clasificó como 0 (no fumador), 1-5, 6-10, 11-20 o más de 20 cigarrillos por día. El uso de narcóticos se definió como el uso activo de cualquier droga, a excepción del alcohol y el tabaco, en el momento de la conscripción.
Capacidad cognitiva y aptitud cardiovascular
Se realizó una prueba de capacidad cognitiva. La capacidad cardiovascular mediante un ciclo de ergómetro se probó al inicio del estudio cuando la capacidad de trabajo máxima de los hombres dividida por el peso corporal se evaluó y se transformó en una escala numérica. Para ambas pruebas, los hombres recibieron una puntuación de uno a nueve, un número más alto indica un mejor resultado. Se ha encontrado que ambas pruebas son predictores de enfermedad hepática grave en la cohorte.
Seguimiento
A todos los ciudadanos suecos se les asigna un número de identificación personal unos días después de la inmigración o el nacimiento, estos datos estaban disponibles en el momento de la conscripción.
El Registro Nacional de Pacientes (NPR, en sus siglas en inglés) se estableció en 1964. Incluye información sobre las fechas de hospitalizaciones, ingresos y diagnósticos clasificados de acuerdo con los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, en sus siglas en inglés), versiones 7-10. El registro también incluye información sobre visitas ambulatorias desde 2001. La cobertura del registro es aproximadamente el 99% de todos los diagnósticos de descarga somática desde 1987, y la validez de los diagnósticos de alta hospitalaria oscila entre el 85% y el 95%, según el diagnóstico.
El Registro de Causas de Defunción (CDR, en sus siglas en inglés) contiene datos de 1952 sobre las causas de muerte de todos los ciudadanos suecos, incluso si la persona falleció en el extranjero. Es obligatorio que el médico responsable informe la causa subyacente de la muerte (por ejemplo, accidente cerebrovascular) y cualquier enfermedad que pueda haber contribuido a la muerte del individuo (por ejemplo, fibrilación auricular).
Enfermedad hepática severa
Usamos diagnósticos de cirrosis hepática, enfermedad hepática descompensada (carcinoma hepatocelular [HCC], ascitis, varices esofágicas (sangrado o no sangrado), síndrome hepatorrenal o encefalopatía hepática), codificación específica para insuficiencia hepática de la NPR o muerte por cualquiera de los anteriores en el CDR como nuestro principal punto final variable de la enfermedad hepática severa. Los códigos ICD para los diagnósticos utilizados en el presente estudio se enumeran (Tabla 1).
Abuso de alcohol y hepatitis viral
Además, obtuvimos códigos ICD para cualquier diagnóstico relacionado con el abuso de alcohol, así como también todos los códigos ICD para hepatitis viral. Los códigos ICD para estos diagnósticos se enumeran (Tabla 1).
Tabla 1. Características del participante.
Características de la cohorte, estratificada en el consumo de alcohol. Las variables dicotómicas y categóricas se presentan como porcentajes y las variables continuas se presentan como valores medios. Las asociaciones entre las variables y el consumo de alcohol se analizaron usando la prueba de suma de rangos de Mann-Whitney para las variables dicotómicas y la correlación de rangos de Spearman para las variables ordinales y continuas.
Consumo diario de alcohol (g) | 0 2.630 (6,1) | 1-5 18.717 (43,2) | 6-10 9.872 (22,8) | 11-15 4.286 (11,2) | 16-20 2.642 (6,1) | 21-25 1.676 (3,9) | 26-30 954 (2,2) | 31-40 883 (2,0) | 41-50 402 (0,9) | 51-60 267 (0,6) | >60 427 (1,0) |
IMC (kg/m2) | 21,0 | 20,9 | 21,0 | 21,0 | 21,1 | 21,2 | 21,2 | 21,1 | 21,4 | 21,1 | 21,1 |
Fumadores | |||||||||||
No fumadores (%) | 85,7 | 52,2 | 33,9 | 26,2 | 22,8 | 18,6 | 18,5 | 17,4 | 14,2 | 13,5 | 10,8 |
1-5 cig/día (%) | 3,8 | 12,8 | 12,6 | 11,0 | 9,3 | 9,3 | 6,8 | 7,47 | 5,0 | 7,1 | 4,0 |
6-10 cig/día (%) | 5,6 | 19,1 | 25,7 | 25,5 | 23,2 | 22,9 | 19,9 | 17,8 | 14,4 | 16,5 | 9,1 |
11-20 cig/día (%) | 4,1 | 14,5 | 25,3 | 33,4 | 39,0 | 41,7 | 44,4 | 43,8 | 47,3 | 42,3 | 45,0 |
>20 cig/día (%) | 0,8 | 1,4 | 2,5 | 4,0 | 5,7 | 7,6 | 10,4 | 13,5 | 19,2 | 20,6 | 31,2 |
Uso de narcóticos (%) | 1,7 | 4,8 | 11,0 | 17,4 | 23,2 | 23,6 | 30,4 | 36,8 | 41,3 | 42,0 | 53,9 |
Habilidad cognitiva (1-9) | 5,4 | 5,4 | 5,5 | 5,4 | 5,4 | 5,1 | 5,0 | 5,0 | 4,8 | 4,6 | 4,5 |
Entrenamiento cardiovascular | 6,1 | 6,2 | 6,1 | 6,1 | 6,0 | 5,9 | 5,9 | 5,7 | 5,7 | 5,7 | 5,5 |
Enfermedad hepática grave durante el seguimiento, n (%) | 11 (0,4) | 128 (0,7) | 88 (0,9) | 44 (0,9) | 33 (1,3) | 26 (1,6) | 17 (1,8) | 18 (2,0) | 12 (3,0) | 12 (4,2) | 18 (4,2) |
Análisis estadístico
Se excluyeron 6.025 hombres debido a la falta de datos con respecto a cualquiera de las covariables, dejando una muestra final de 43.296 hombres. Todos los análisis se realizaron en STATA 13.0 (StataCorp, College Station, Texas, EEUU) y se utilizó un valor alfa de dos lados de 0,05 para evaluar la significación estadística.
Datos descriptivos
Los datos descriptivos se presentan por categoría de consumo de alcohol. Las variables dicotómicas y categóricas se presentan como porcentajes, y las variables continuas se presentan como valores medios.
Análisis de supervivencia
Los hombres fueron seguidos desde la conscripción hasta el primer diagnóstico registrado de enfermedad hepática grave. Los tiempos de seguimiento fueron censurados en el momento del fallecimiento por cualquier causa, emigración o al final del período de seguimiento (31 de diciembre de 2009).
La regresión de Cox se utilizó para evaluar la asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de enfermedad hepática grave. El consumo de alcohol se modeló como una variable categórica y continua. Las categorías se definieron como 0 (abstemios, referencia), 1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-30, 31-40, 41-50, 51-60 y más de 60 gramos de alcohol puro por día. Los polinomios fraccionales de segundo grado se utilizaron para explorar una posible relación dosis-respuesta no lineal entre el consumo de alcohol y la enfermedad lineal grave. Se calculó un valor de p para la no linealidad según lo propuesto en Royston y Altman.
Construimos un modelo univariable crudo y un modelo multivariable. El modelo multivariable se ajustó para el IMC, el tabaquismo, el uso de narcóticos, la capacidad cognitiva y la capacidad cardiovascular en el momento de la conscripción.
Las estimaciones de los modelos finales se presentan como cocientes de riesgo (HR) e IC del 95%. Verificamos la suposición de proporcionalidad de los riesgos usando los residuos de Schoenfeld. No observamos evidencia de desviación de esta suposición.
Análisis de sensibilidad
En primer lugar, se utilizó un método de regresión de riesgos competitivo para estimar la asociación con el riesgo de enfermedad hepática grave utilizando la mortalidad global como riesgo competitivo, mientras se ajustaba a los factores de confusión mencionados anteriormente. En segundo lugar, todos los hombres que recibieron un código ICD para hepatitis viral durante el seguimiento fueron excluidos del análisis.
Consideraciones éticas
Este estudio fue aprobado por el comité de ética regional en Karolinska Institutet (dnr 2004/5: 9 – 639/5). Debido al carácter de la base de datos y la anonimización de todos los datos, no fue necesario el consentimiento informado por escrito.
Resultados
El consumo medio diario de alcohol entre los 43.296 hombres incluidos en los análisis fue de 8,6 gramos (SD 11,2). Según la clasificación, el 6,1% de los hombres fueron abstemios, una gran proporción, el 43,2% informaron de un consumo entre 1-5 gramos por día y el 4,6% informaron un consumo de más de 60 gramos por día (Tabla 1). El fumar era común en el momento de la conscripción, con el 58,4% informando que era fumador, con una correlación significativa entre fumar y un mayor consumo de alcohol. El IMC promedio fue de 21,0kg/m2, con el 6,7% de las personas con sobrepeso u obesidad. Se presentan los datos descriptivos basales por categoría de consumo de alcohol (Tabla 1).
Enfermedad hepática severa
Los hombres fueron seguidos durante un período promedio de 37,8 años (SD 4,9, rango 0,1-39) o 1,638.622 años-persona. Durante este tiempo, 3.024 hombres murieron y 419 hombres, 0,97%, emigraron y fueron censurados. Un total de 383 hombres fueron diagnosticados con enfermedad hepática severa. De estos 383 hombres, 208 (54,3%) murieron durante el período de seguimiento. El tiempo promedio desde la conscripción hasta el primer diagnóstico de enfermedad hepática severa fue de 25,5 años (SD ± 11,2, rango 3-39).
Trastorno por abuso de alcohol y hepatitis viral
Durante el seguimiento, 2.661 hombres recibieron un diagnóstico de abuso de alcohol. De éstos, 243 fueron diagnosticados posteriormente con enfermedad hepática grave (9,1%). El consumo de alcohol al inicio del estudio fue un fuerte predictor de un diagnóstico de abuso de alcohol durante el seguimiento. En comparación con los abstemios, el riesgo de obtener un diagnóstico de abuso de alcohol fue moderadamente elevado entre los hombres que informaron un consumo de entre 1-5 gramos de alcohol por día al inicio del estudio (HR 1,48, IC 95% 1,13-1,95, p = 0,005) y fue muy elevado entre los hombres que informaron un consumo de más de 60 gramos al día al inicio del estudio (HR 5,22, IC del 95%: 3,72 a 7,32; p <0,001).
Un total de 386 hombres fueron diagnosticados con hepatitis viral durante el seguimiento, de los cuales el 22,3% fueron diagnosticados posteriormente con enfermedad hepática severa. La prevalencia aumentó con el consumo de alcohol, que corresponde a una FC de 3,81 (IC del 95%: 1,59-9,12; p = 0,003) para quienes consumieron más de 60 gramos de alcohol por día al momento del reclutamiento en comparación con los abstemios. Se presentan las HR ajustadas para el diagnóstico de abuso de alcohol y la hepatitis viral por categoría de consumo de alcohol.
Consumo de alcohol como predictor de enfermedad hepática grave
En el análisis univariable, el consumo de alcohol se asoció con el desarrollo de enfermedad hepática grave más adelante en la vida, cuando se probó como una variable continua (HR 1,03 por cada gramo adicional de alcohol por día, IC del 95%: 1,03-1,04) y como variable categórica. Aquí, se observó una estrecha asociación entre el consumo de alcohol y el aumento del riesgo de enfermedad hepática severa en un patrón dependiente de la dosis que se volvió estadísticamente significativo en la categoría de 6-10 gramos de alcohol por día (CRI 2,01, IC 95% 1,03-3.91 ), con el mayor riesgo observado en los hombres que consumieron más de 60 gramos por día (HR 11,05; IC del 95%: 5,22 a 23,40) en comparación con los abstemios (Tabla 2).
Tabla 2. Consumo de alcohol como predictor de enfermedad hepática grave.
Coeficientes de riesgo crudos y ajustados con IC del 95% para el desarrollo de enfermedad hepática grave según el consumo de alcohol en el momento de la conscripción. Ajustado para el IMC, el tabaquismo, el uso de narcóticos, la aptitud cardiovascular y la capacidad cognitiva en el servicio militar obligatorio.
Consumo de alcohol | Casos | n | Univariable HR crudo | Univariable Valor p | Multivariable HR ajustado | Multivariable Valor p |
Continuo (g/día) | 383 | 43.296 | 1.032 (1.026-1.037) | <0,001 | 1.017 (1.010-1.023) | <0,001 |
Categorizado (g/día) | ||||||
0 | 11 | 2.630 | 1 | (ref) | 1 | (ref) |
1-5 | 122 | 18.717 | 1,56 (0,84-2,90) | 0,16 | 1,39 (0,74-2,59) | 0,22 |
6-10 | 81 | 9.872 | 1,98 (1,05-3,72) | 0,033 | 1,50 (0,79-2,87) | 0,22 |
11-15 | 40 | 4.826 | 2,01 (1,03-3,91) | 0,041 | 1,33 (0,67-2,65) | 0,42 |
16-20 | 29 | 2.642 | 2,67 (1,34-5,35) | 0,005 | 1,58 (0,77-3,24) | 0,21 |
21-25 | 25 | 1.676 | 3,66 (1,80-7,43) | <0,001 | 2,03 (0,98-4,23) | 0,058 |
26-30 | 15 | 954 | 3,87 (1,78-8,42) | 0,001 | 1,95 (0,87-4,35) | 0,10 |
31-40 | 18 | 865 | 5,02 (2,37-10,62) | <0,001 | 2,32 (1,06-5,05) | 0,034 |
41-50 | 12 | 390 | 7,45 (3,29-16,89) | <0,001 | 2,99 (1,28-7,00) | 0,011 |
51-60 | 12 | 255 | 11,68 (5,15-26,46) | <0,001 | 4,83 (2,07-11,29) | <0,001 |
>60 | 18 | 409 | 11,05 (5,22-23,40) | <0,001 | 3,66 (1,65-8,11) | 0,001 |
Al ajustar el índice de masa corporal, el tabaquismo, el uso de narcóticos, la capacidad cognitiva y la capacidad cardiovascular, se observó una asociación significativa para el alcohol como variable continua (HR 1,017, IC 95% 1,010-1,023 por cada gramo por día). Cuando modelamos el consumo de alcohol usando polinomios fraccionales, no observamos evidencia de no linealidad (p = 0,82) (Figura 1). La asociación siguió un patrón dosis-dependiente similar al análisis crudo y se volvió estadísticamente significativo comenzando con la categoría de 31-40 gramos de alcohol por día (HR 2,31, IC 95% 1,06-5,05, [Tabla 2]). Se presentan las HR para el desarrollo de enfermedad hepática grave para las covariables incluidas, ajustadas para el consumo de alcohol como una variable continua.
Figura 1. Proporciones de riesgo (HR) durante 39 años de seguimiento.
Para individuos con enfermedad hepática severa por consumo de alcohol (gramos por día) en el momento del reclutamiento en 43.296 hombres suecos en 1969-70. La línea continua representa los recursos humanos y las líneas discontinuas cortas, los intervalos de confianza del 95% calculados a partir de modelos multivariables de Cox que modelan el consumo de alcohol utilizando polinomios fraccionarios. Las líneas discontinuas largas representan los recursos humanos de los modelos Cox de respuesta lineal.
Se presenta un gráfico de la incidencia acumulada para el desarrollo de enfermedad hepática grave, estratificada en las categorías de consumo de alcohol (Fig. 2).
Figura 2. Gráfico de incidencia acumulada para el desarrollo de enfermedad hepática grave.
Estratificado en un consumo diario promedio de alcohol (<30 vs. ≥30 gramos por día) en 43.296 hombres suecos en el momento del alistamiento para el servicio militar obligatorio en 1969-70, y seguido hasta 39 años.
Análisis de sensibilidad
El consumo de alcohol al inicio del estudio se asoció significativamente con el desarrollo de enfermedad hepática severa en la regresión competitiva de riesgo (razón de subriesgo para el consumo de alcohol como variable continua 1,02; IC del 95%: 1,01-1,02; p <0,001).
La eliminación de los 386 hombres diagnosticados con hepatitis viral durante el seguimiento del análisis de regresión de Cox arrojó estimaciones más bajas pero significativas sobre el riesgo de consumo de alcohol (HR para el alcohol como variable continua 1,01; IC del 95%: 1,01-1,02; p = 0,001 ).
Debate
En este documento, mostramos que el consumo de alcohol en las primeras etapas de la vida se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática grave en los hombres después de 39 años de seguimiento, independientemente de los factores de confusión establecidos. Según nuestro conocimiento, este es el tiempo de seguimiento más prolongado jamás documentado en una cohorte poblacional. La asociación aumentó en un patrón de dosis-respuesta, sin evidencia de un efecto umbral. Es importante destacar que el consumo de niveles más bajos de alcohol que el límite “seguro” actualmente utilizado de 30 gramos de alcohol por día, hasta 20 gramos de alcohol por día, fueron en el límite estadísticamente significativos en el modelo ajustado. En el modelo univariante, los hombres que consumían tan poco como de uno a cinco gramos de alcohol por día tenían un mayor riesgo de enfermedad hepática severa en comparación con los abstemios, lo que indica que el mayor riesgo de enfermedad hepática severa podría estar presente incluso a dosis muy bajas de alcohol. Es importante destacar que se pudieron establecer casos que durante el seguimiento fueron diagnosticados con trastorno por consumo de alcohol y hepatitis viral. Los hombres con un alto consumo de alcohol al inicio del estudio tenían más probabilidades de recibir un diagnóstico de trastorno por consumo de alcohol durante el seguimiento, que se ha demostrado previamente.
La asociación entre el consumo de alcohol y la enfermedad hepática se mantuvo después de eliminar los casos con hepatitis viral del modelo, aunque las estimaciones fueron ligeramente reducidas, lo que indica que el exceso de riesgo de un alto consumo de alcohol en las primeras etapas de la vida no puede explicarse por un riesgo-conducta y posterior contracción de la hepatitis viral.
Nuestros resultados son consistentes con estudios epidemiológicos previos a gran escala, aunque el período de seguimiento en este estudio no tiene comparación. Específicamente, en el estudio histórico Dionysos, se encontró un corte de alrededor de 30 gramos de alcohol por día para diferenciar entre el alto y bajo riesgo de cirrosis. En personas que consumieron más de 30 gramos por día, el 2,2% de los hombres fueron diagnosticados con cirrosis alcohólica, que es comparable al 2,7% de los hombres que consumieron entre 30 y 60 gramos de alcohol en nuestro estudio, que más tarde desarrollaron una enfermedad hepática severa. De hecho, nuestras estimaciones son más altas e incluyen sólo los casos de hepatopatía grave registrados, por qué es probable que hayamos omitido casos de cirrosis subclínica que indiquen que las estimaciones podrían ser falsamente bajas. Sin embargo, el largo tiempo de seguimiento en nuestro estudio probablemente pueda explicar nuestras estimaciones algo más altas, ya que permite más tiempo para experimentar un resultado. Aunque bien diseñado y ejecutado, la metodología de corte transversal del estudio Dionysos habrá llevado a la falta de casos que murieron por enfermedad hepática antes del examen, posiblemente subestimando el efecto perjudicial del alcohol, una limitación no presente en nuestro estudio.
El presente estudio sólo incluyó hombres. Sin embargo, se sabe que el alcohol también tiene efectos perjudiciales para la salud del hígado en las mujeres. En datos del Million Women Study sobre más de 1,3 millones de mujeres de mediana edad seguidas durante un tiempo medio de 6,2 años, un consumo de más de 150 gramos de alcohol por semana aumentó el riesgo de un futuro diagnóstico de cirrosis (RR 3,44; IC del 95% 2,70-4,37) en comparación con consumir menos de 70 gramos por semana. Estas estimaciones son ligeramente más altas que las nuestras, lo que podría explicarse por una mayor edad al inicio del estudio y una mayor susceptibilidad de daño hepático en las mujeres por el alcohol. De hecho, en un estudio de 13.295 hombres y mujeres daneses, el riesgo de muerte u hospitalización debido a la cirrosis hepática aumentó de un consumo de 7-13 unidades de alcohol por semana en mujeres, mientras que este riesgo sólo fue significativo con 14-27 bebidas por persona/semana para hombres.
En un estudio de 6.152 personas que usaban alcohol de forma abusiva en Dinamarca y en el hombre, se observó un efecto umbral en lugar de un efecto dosis-respuesta. Esto difiere de nuestros resultados, y posiblemente podría explicarse por nuestro tamaño de muestra mucho más grande que permite la categorización de rangos más estrechos de consumo de alcohol, y el hecho de que examinamos toda la población masculina en ese momento, sin centrarnos en el riesgo de los individuos.
Muchas enfermedades del hígado progresan lentamente y los resultados son relativamente raros, y se necesita un largo período de seguimiento en una gran cohorte para obtener estimaciones precisas. Dado que los factores de riesgo de enfermedad hepática grave como la diabetes tipo 2 y la obesidad están aumentando, podría haber más casos de enfermedad hepática grave en el futuro cercano. El presente estudio proporciona estimaciones a largo plazo del riesgo de consumo de alcohol a edades tempranas en el desarrollo de enfermedad hepática grave, y puede utilizarse para orientar futuras decisiones de salud pública.
Las fortalezas de este estudio son la gran cohorte poblacional (n = 43.296), el tiempo de seguimiento muy largo (39 años) y la baja (1%) pérdida durante el seguimiento, lo que minimiza el riesgo de sesgo de selección. Además, la investigación de hombres de edad relativamente baja como en el presente estudio minimiza el riesgo de sesgo de clasificación errónea, ya que ninguno de los hombres había experimentado un evento relacionado con el hígado antes del inicio del estudio.
Tuvimos acceso a datos de referencia detallados y creíbles sobre el estado de exposición en casi toda la población masculina del período de estudio, así como sobre una multitud de posibles factores de confusión como IMC y el uso de narcóticos. Los registros nacionales basados en la población utilizados para determinar el estado de resultados son validados y una fuente de datos de muy alta calidad. El uso de descompensación hepática y cirrosis, que en casi todos los casos lleva a la hospitalización en algún momento, y la muerte relacionada con el hígado como variable de resultado conjunta nos permitió minimizar el sesgo con respecto al estado de resultados. Sin embargo, hubo muy pocos casos específicos de enfermedad, como HCC, para permitir el análisis de los resultados específicos de la enfermedad. Como se discutió anteriormente, otra limitación es que el presente estudio sólo incluye a los hombres y los resultados pueden no ser generalizables para las mujeres.
Aunque la estabilidad del consumo de alcohol a lo largo del tiempo en esta cohorte es incierta, estudios previos han demostrado que el consumo de alcohol según lo informado en el momento del reclutamiento está fuertemente asociado con problemas de alcohol muchos años después. Sin embargo, podría haber confusión residual en el estudio actual. Lo más importante es con respecto a los cambios en el consumo de alcohol durante el seguimiento. Además, las personas con alto consumo de alcohol tenían más probabilidades de haber probado los medicamentos, y por lo tanto, es más probable que contraigan hepatitis viral durante el seguimiento, lo que afectaría las estimaciones. Sin embargo, controlamos esto excluyendo los casos con hepatitis viral durante el seguimiento. También fue evidente que los hombres que consumían grandes cantidades de alcohol en la línea de base en mayor proporción fueron diagnosticados posteriormente con un trastorno de abuso de alcohol, lo que sugiere que consumir grandes cantidades de alcohol en las primeras etapas de la vida se asocia con una ingesta continua y mayores posibilidades de desarrollar una enfermedad hepática severa.
Otra limitación es que no tuvimos acceso a datos más detallados sobre el consumo de alcohol, como la relación con las comidas y el consumo excesivo de alcohol, que pueden influir en el efecto del consumo sobre el desarrollo de una enfermedad hepática grave. De hecho, el consumo diario de alcohol se ha asociado con un mayor riesgo de cirrosis alcohólica en comparación con el consumo con menor frecuencia, independientemente de la cantidad total de consumo.
El presente estudio sugiere que el riesgo de consumo de alcohol en el desarrollo de la enfermedad hepática severa más adelante en la vida ya está presente desde una edad temprana. Es probable que este mayor riesgo sea causado por una exposición más prolongada al alcohol, en comparación con el inicio de la bebida más adelante en la vida, y que las personas con un historial más prolongado de consumo de alcohol tengan un mayor riesgo de enfermedad hepática grave. El riesgo fue significativamente mayor para los hombres que consumieron más de 30 gramos por día, y lo que es más importante, se acerca a la importancia para los hombres que consumieron más de 20 gramos por día en el modelo ajustado. Sin embargo, este modelo podría estar sobreajustado, y no podemos excluir la posibilidad de un error tipo 2.
Aunque las diferencias nacionales en el nivel recomendado de ingesta segura de alcohol difieren, estos datos indican que el riesgo de enfermedad hepática grave podría estar presente en 20 gramos de alcohol por día o menos, y que algunos países podrían establecer niveles de corte actuales demasiado altos. Esto tiene implicaciones claras para la toma de decisiones de salud pública, y debería explorarse más en estudios futuros. Idealmente, un estudio prospectivo sobre el riesgo de alcohol en los resultados hepáticos debe incluir una gran cohorte poblacional compuesta tanto de mujeres como de hombres a partir de una edad temprana, con medidas repetidas de cantidad, modo y tipo de consumo de alcohol. Además, se debe usar un tiempo de seguimiento lo suficientemente prolongado, ya que la progresión a la cirrosis es lenta. Tales estudios, aunque difíciles de orquestar, están altamente justificados.
Conclusión
El consumo de alcohol en varones adolescentes tardíos se asocia con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad hepática grave más adelante en la vida, después de 39 años de seguimiento. El riesgo aumentó en un patrón dependiente de la dosis sin evidencia de un efecto umbral. Las recomendaciones actuales para el consumo seguro de alcohol con respecto al riesgo de desarrollo de enfermedad hepática grave en los hombres podrían establecerse demasiado altas.
Fuente: Journal of Hepatology. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.11.019
Autores: Hannes Hagström et al. Centro de Enfermedades Digestivas, Unidad de Hepatología, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia.
Artículo traducido por ASSCAT