Detección y tratamiento universal de enfermedades: el ejemplo egipcio

Hace treinta años, las afecciones crónicas como la diabetes, las enfermedades cardíacas y la obesidad representaban menos del 45% de la carga de morbilidad mundial. Hoy en día, son las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, ya que han superado enfermedades infecciosas como el VIH/sida y la malaria.

Aunque ahora somos capaces de tratar muchas afecciones crónicas e infecciosas, pocos países (ricos o pobres) han probado y tratado sistemáticamente a sus habitantes para detectar las enfermedades que más los amenazan. Ahora, sin embargo, el gobierno egipcio ha proporcionado un ejemplo de cómo se pueden lograr pruebas y tratamientos de rutina para enfermedades infecciosas y crónicas en todo un país. En 2018, Egipto se embarcó en una vasta campaña de detección y tratamiento de enfermedades para la hepatitis C, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, llamada el programa ‘100 Million Healthy Lives’.

El éxito del país muestra que son posibles mejoras dramáticas en la salud pública.

Egipto tiene la tasa más alta de infección por hepatitis C en el mundo. Hace diez años, se estimaba que casi el 15% de los egipcios estaban infectados. Muchos de ellos se infectaron durante las décadas de lucha del país contra la esquistosomiasis, una enfermedad que los niños a menudo adquieren al nadar en el río Nilo. En la década de 1950, el Ministerio de Salud y Población promovió las inyecciones de sarro emético para tratar la esquistosomiasis. Durante casi 30 años, los médicos que trabajan en clínicas rurales superpobladas reutilizaron agujas no estériles decenas de veces, infectando sin saberlo a las personas con hepatitis C.

En 2006, ante la evidencia de una infección rampante, el Ministerio de Salud de Egipto creó el Comité Nacional para el Control de la Hepatitis Viral y nombró al Dr. Wahid Doss para que lo administrara. La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional proporcionó gran parte de los fondos para el programa, y ​​la Organización Mundial de la Salud (OMS) brindó apoyo.

Durante el año pasado, visité a Doss varias veces y discutí el programa de detección y su historia con él. Cuando fue nombrado, la mejor opción de tratamiento disponible para la viremia era la combinación de interferón y ribavirina, que actúa estimulando el sistema inmunitario en lugar de inhibir directamente la replicación del virus. El coste del tratamiento en el mercado privado fue de aproximadamente 4.000 dólares por paciente, lo que era prohibitivo para un programa de tratamiento basado en la población. Doss, como lo expresó, “se convirtió en un experto en cómo reducir el precio de los medicamentos”.

Para calmar los temores de fabricantes como Roche y Schering-Plough de que Egipto se convertiría en una fuente de interferón barato en el mercado negro, acordó que los médicos administrarían tratamientos sólo en centros especializados. “De esa manera”, dijo Doss, “controlamos la distribución de los medicamentos”.

Para 2013, el grupo de Doss había establecido 25 centros de tratamiento de la hepatitis C. Los médicos administraron inyecciones semanales, pagadas por el gobierno egipcio, a 50.000 pacientes por año. Sin embargo, la tasa de éxito de los tratamientos fue sólo del 40%.

Ese mismo año, Doss se enteró de un nuevo tratamiento: antivirales de acción directa. Gilead Sciences reveló en diciembre de 2013 que un tratamiento de 12 semanas con Sovaldi (sofosbuvir) costaría 84.000 dólares por paciente. El medicamento es altamente efectivo y tiene menos efectos secundarios que los tratamientos tradicionales. Doss negoció un precio más bajo al prometer que el gobierno egipcio compraría el medicamento a granel y mantendría estrictos controles sobre su uso. Para reducir la posibilidad de fraude, cada persona que recibe tratamiento sería identificada con un número único y la información de los pacientes sería rastreada en una sola base de datos.

Gilead acordó suministrar Sovaldi a alrededor de 900 dólares por curso de tratamiento, la tarifa generalmente reservada para los países en desarrollo. Se ofrecieron pruebas y tratamientos gratuitos en clínicas públicas a cualquier persona mayor de 18 años.

Las noticias de tratamiento gratuito y efectivo viajaron rápido. Para facilitar que las personas se registren para la detección, el grupo de Doss creó un sitio web que sólo requería un nombre, un número de identificación nacional y el apellido de soltera de la madre. Los centros abrieron la inscripción el 14 de septiembre de 2014 y 100.000 personas se inscribieron en el primer minuto. Para 2017, los centros habían tratado a 1,6 millones de personas. La tasa de curación con una combinación de dos fármacos fue de entre el 96% y el 98%.

Los centros de tratamiento comenzaron a usar otros medicamentos como simeprevir, ledipasvir y daclatasvir en años posteriores. Incluso dados los precios negociados de los medicamentos muy por debajo de los precios del mercado, Egipto no habría podido cubrir el coste de tratar a los millones de personas que dieron positivo en la prueba de infección por hepatitis C. El gobierno recibió una exención bajo el Acuerdo de la Organización Mundial del Comercio sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el comercio que permitía la fabricación y el uso de antivirales de acción directa sin restricciones de patentes. Veinte empresas egipcias ahora formulan siete antivirales genéricos de acción directa. Los agentes farmacéuticos activos para estos medicamentos se producen en India en colaboración con fabricantes chinos. El coste para el gobierno egipcio es de aproximadamente 45 dólares por tratamiento de 3 meses. Los pacientes que eligen recibir tratamiento en una clínica privada pagan 75 dólares.

En 2018, el Banco Mundial ofreció a Egipto un préstamo de 530 millones de dólares. Aproximadamente la mitad del préstamo se utilizaría para ampliar la detección y el tratamiento de la hepatitis C. El resto fue para el fortalecimiento del sistema de salud. El Banco Mundial alentó a Egipto a ampliar su programa para incluir la detección de otras enfermedades crónicas.

El 1 de octubre de 2018, Egipto lanzó el programa ‘100 Million Healthy Lives’. El objetivo era evaluar a todos los egipcios de 12 años de edad o más para detectar replicación activa del virus de la hepatitis C, hipertensión, diabetes y obesidad. Se ofrecería tratamiento gratuito en las clínicas gubernamentales para las personas que dieron positivo para hepatitis C, hipertensión o diabetes, y se ofrecería asesoramiento gratuito para aquellos considerados obesos.

Además de los fondos proporcionados por el Banco Mundial, la OMS proporcionó 5.000 tabletas electrónicas para la recopilación de datos. La altura, el peso, la presión arterial y los niveles de azúcar en la sangre de cada persona se registran como parte del proceso de evaluación. Todos los datos se cargan en tiempo real a una única red de información para permitir actualizaciones continuas sobre el tratamiento y el seguimiento.

El programa se lanzó inicialmente en 11 distritos. Para junio de 2019, se realizaban exámenes de detección en todo el país, y ahora hay 116 centros afiliados de detección y tratamiento vinculados a la red. El programa se ha convertido en una parte permanente del sistema de salud egipcio.

Egipto ahora ha examinado a 60 millones de personas mayores de 18 años y a 8 millones de personas entre las edades de 12 y 18. Más del 4% de ellas tenían anticuerpos contra la hepatitis C, de los cuales casi el 75% tenían viremia activa. El 21% dio positivo por hipertensión; y alrededor del 5% dieron positivo para diabetes. Se está recibiendo asesoramiento para el 40% de la población examinada que se considera obesa según los estándares de la OMS.

Prácticamente todas las personas identificadas con replicación activa de virus han sido tratadas de manera efectiva. Egipto pronto puede ser el primer país en eliminar la hepatitis C. El éxito de este programa sugiere que otros países podrían perseguir eficazmente otras enfermedades crónicas e infecciosas mediante el uso de estrategias similares. Puede ser difícil llegar allí, pero Egipto ha demostrado que la detección universal de una variedad de enfermedades no es imposible. Los desafíos de los precios de los medicamentos pueden superarse. Los tratamientos pueden estar disponibles para todos.

Fuente: The New England Journal of Medicine

Referencia: DOI: 10.1056/NEJMp1915818

Artículo traducido por ASSCAT