Crónica del Simposio de ELPA en el Congreso Internacional del Hígado 2019 celebrado en Viena

Este año el simposio de ELPA, que se realiza desde 2011, ha estado dedicado a “NAFLD y NASH desde la perspectiva médica y del paciente”.

La prevalencia mundial de NAFLD y NASH está aumentando y la cirrosis y la insuficiencia hepática asociadas con NAFLD y NASH se reconocen como una indicación creciente para el trasplante de hígado. Por lo tanto, los pacientes deben estar bien informados y controlados para evitar las complicaciones asociadas a NAFLD/NASH como son los eventos cardiovasculares graves.

Hoy en día aún no tenemos medicamentos específicos, pero disponemos del diagnóstico, consejos médicos y, a veces, derivaciones al hospital. Como representantes de pacientes, debemos centrarnos en trabajar en la necesidad de difundir la información para los pacientes, y en la necesidad de crear equipos de evaluación específicos y multidisciplinarios para su tratamiento y seguimiento.

Este simposio fue moderado por la profesora Helena Cortez-Pinto, de Lisboa (Portugal), consejera de políticas de la EASL en la UE y con una larga experiencia en NAFLD/NASH; y la Dra. Teresa Casanovas, de Barcelona (España) y líder del comité científico de ELPA.

El presidente de ELPA, Marko Korenjak, dio la bienvenida a todos los participantes y agradeció su presencia a los asistentes y también a la EASL por haber dispuesto en este ILC 2019 una sala más grande que en los años anteriores. La enorme asistencia al simposio es una muestra del interés que suscita la información a los pacientes.

Abrió el turno de presentaciones, el Dr. Emmanuel Tsochatzis, del Reino Unido, quien habló sobre “Diagnóstico de NAFLD/NASH, uso de criterios para la estratificación del riesgo y vías de derivación a la atención secundaria”. La enfermedad del hígado graso no alcohólico afecta hasta al 30% de la población, pero sólo una minoría de los casos desarrollan una enfermedad hepática grave. Los estudios de detección en personas con riesgo de NAFLD han demostrado una prevalencia de fibrosis avanzada del 5%, lo que subraya la necesidad de vías sólidas para la estratificación del riesgo en la atención primaria, y derivarlo al hospital si es necesario.

El Dr. E. Tsochatzis et al. han desarrollado y evaluado un algoritmo que ha sido publicado recientemente. Presentan en su investigación el manejo de los pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, en sus siglas en inglés) mediante análisis de sangre para estratificar su gravedad en atención primaria, para mejorar la detección de casos de fibrosis avanzada y cirrosis, y evitar derivaciones innecesarias. Su estudio ha demostrado que el uso de los análisis de sangre establecidos (FIB-4 y score de fibrosis NAFLD) en la atención primaria en los pacientes con enfermedad del hígado graso, reduce las consultas no necesarias en un 80% y mejora la detección de casos de fibrosis avanzada 5 veces y si tienen cirrosis su detección es 3 veces mayor.

La Dra. Shira Zelber-Sagi, nutricionista de Israel, habló sobre “NAFLD/NASH y la importancia de una nutrición adecuada”. Presentó los efectos beneficiosos de la reducción de peso en NAFLD, actualizó el análisis cuidadoso de la composición de la dieta y subrayó la necesidad de hacer actividad física. Su mensaje fue que la adición de azúcar a los alimentos está directamente relacionada con la diabetes, la obesidad y las complicaciones cardiovasculares. Ella mencionó que los azúcares agregados son peligrosos para la salud y que justifican su control de manera similar al alcohol.

En la evolución humana, el azúcar estuvo disponible para nuestros antepasados ​​como fruta y sólo durante unos pocos meses al año (en el momento de la cosecha), o como miel, que estaba protegida por las abejas. Pero en los últimos años, el azúcar se ha agregado a casi todos los alimentos procesados, lo que limita la elección del consumidor. NAFLD está relacionado con el consumo de bebidas azucaradas. El consejo de la Dra. Zelber-Sagi fue reducir el consumo de azúcar, lo que se ha demostrado que tiene un efecto rápido en la reducción de peso. En un estudio con niños obesos, los investigadores observaron que la restricción de fructosa en la dieta reducía, a corto plazo, la grasa hepática. Asimismo, comentó los riesgos relacionados con los alimentos y bebidas ultraprocesados, que son una fuente importante de azúcar añadido, los alimentos densos de alta energía y que contienen bajo valor nutricional.

La Dra Zelber-Sagi habló sobre la conveniencia de reducir en la dieta tanto la carne roja como la carne procesada porque el consumo de carne procesada se asocia a NAFLD y a resistencia a la insulina. Informó sobre los valores de la dieta mediterránea: la dieta mediterránea tradicional se caracteriza por una alta ingesta de aceite de oliva, nueces, frutas y verduras, legumbres y pescado y una baja ingesta de carnes rojas, carnes procesadas y dulces (vino en moderación). La dieta mediterránea parece ser más efectiva que la dieta baja en grasa para inducir cambios en los factores de riesgo cardiovascular y marcadores inflamatorios a largo plazo y se concluye su eficacia en el tratamiento de NAFLD.

Comentó diversos estudios sobre la pérdida de peso e intervenciones en el estilo de vida diseñadas para promover una alimentación saludable, reducir el consumo de energía y aumentar la actividad física, en los que se demuestra una reducción de la esteatosis hepática y mejora de la resistencia a la insulina. Idealmente, los pacientes deberían tratar de perder más del 10% de su peso corporal pero la proporción de pacientes que logran esto y permanecer estables es bajo (alrededor del 50%).
La Dra. Zelber-Sagi explicó cómo aconsejar a los pacientes sobre el consumo de alcohol porque es un tema complejo. Se reconoce y debemos tener en cuenta que la falta de información sobre el consumo de alcohol significa que algunos pacientes etiquetados de NAFLD, en realidad pueden tener una enfermedad hepática alcohólica o una combinación de ambas.

Destacó el “triple golpe” que supone para el hígado tener una mala alimentación, un comportamiento sedentario y una baja actividad física. Ello tiene efectos adversos independientes y directos sobre la salud cardiometabólica, incluida la enfermedad hepática por grasa, NAFLD. En conclusión, presentó algunos estudios que resumen los “alimentos buenos”: verduras, fibra, pescado, dieta mediterránea, etc. y los «alimentos malos», favoreciendo el cáncer: carne roja, colesterol, azúcar, tabaco, etc.

El Dr. Antoni Amor, endocrinólogo de Barcelona (España) habló sobre “La información clara que es la clave para los pacientes con NAFLD”. Presentó en su ponencia los siguientes puntos:

• NAFLD no es sólo una enfermedad “hepática”.
• Complicaciones cardiometabólicas de NAFLD.
• Gestión de NAFLD (desde el punto de vista de un endocrinólogo).
• ¿Por qué es importante la información sobre los riesgos cardiovasculares en NAFLD?

NAFLD es una enfermedad multisistémica, que tiene relación con complicaciones cardiovasculares y otras enfermedades extrahepáticas. Las sociedades médicas europeas: EASL (para el hígado), EASD (para la diabetes) y EASO (para la obesidad), han participado en la redacción de las Guías Clínicas Europeas de Manejo de NAFLD (Diabetologia 2016; 59: 1121-1140). El Dr. Amor explicó las diferentes enfermedades relacionadas con NAFLD, tales como diabetes tipo 2 (DMT2), enfermedades cardiovasculares, enfermedades malignas, enfermedad renal crónica, etc. Siendo los principales trastornos cardiovasculares de NAFLD: DMT2, dislipemia, hipertensión, etc.

El pronóstico de NAFLD depende de la progresión de la enfermedad. NAFLD comprende un amplio espectro de lesiones hepáticas relacionadas con la enfermedad: esteatosis hepática, inflamación, fibrosis y cirrosis. La evidencia acumulada sugiere que el estado inflamatorio sistémico crónico y de bajo grado crónico, conferido por la obesidad se asocia con un empeoramiento de la resistencia a la insulina y evolución progresiva de NAFLD. Una vez que se ha desarrollado la cirrosis, los pacientes pueden presentar las complicaciones de la enfermedad hepática crónica como el hepatocarcinoma (HCC) y las relacionadas con la hipertensión portal. La mortalidad asociada a NAFLD podría ser de causa hepática, pero las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias extrahepáticas se observan con mayor frecuencia. La morbilidad en caso de NAFLD avanzada y con fibrosis, se asocia a la descompensación hepática y a las neoplasias extrahepáticas; el HCC puede aparecer en casos de cirrosis por NAFLD.

Para el manejo de NAFLD, el enfoque debería ser evaluar y optimizar los factores de riesgo cardiovascular, ya que la enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte entre estos pacientes, idealmente podríamos administrar terapias antifibróticas y terapias cardiometabólicas, pero no se dispone de ellas. Por ello, en la actualidad, la terapia deberá centrarse en reducir el peso concentrándose en la dieta mediterránea y en el cambio del estilo de vida. Estudios recientes han observado que la dieta y el ejercicio produjeron una reducción del 30% de las manifestaciones cardiovasculares con la mejora de la diabetes, el colesterol, el colesterol HDL y la presión arterial; y aunque no haya un tratamiento farmacológico aprobado para NAFLD, hay medicamentos aprobados en el mercado con un impacto beneficioso en la enfermedad cardiovascular, como son las estatinas.

El Dr. Amor explicó los pros y los contras de las estatinas, especialmente en pacientes con hepatopatía y, en su opinión, las estatinas tienen beneficios potenciales en los pacientes con NAFLD.

Con respecto a la información correcta sobre el riesgo cardiovascular en la población general, explicó que se realiza evaluando el grosor de la pared vascular (eco doppler). En los estudios publicados se observó una mejoría después de 1 año de tratamiento, especialmente en aquellos con mayor riesgo.

Debemos admitir que existe información errónea sobre el riesgo cardiovascular en la población general. Esto se ha observado en un estudio danés en el que, entre los usuarios de estatinas, los autores destacan que entre los que suspendieron precozmente las estatinas, tuvieron una peor evolución con un 26% de aumento en el infarto de miocardio y una mayor mortalidad, del 18%.

Mientras esperan la aprobación de medicamentos específicos dirigidos al hígado, el Dr. Amor resumió su presentación con el siguiente mensaje: “Varios medicamentos cardioprotectores que están en el mercado son útiles para enfrentar su principal causa de muerte (enfermedad cardiovascular) y la información correcta sobre el riesgo cardiovascular es la clave para abordar NAFLD como un todo”.

El profesor Laurent Castera, de París, habló sobre el “Papel de la elastografía transitoria (FibroScan®) en NAFLD”. Presentó su conferencia en cuatro secciones: diagnóstico de NAFLD (esteatosis), diferenciación de NASH de la esteatosis simple, identificación de pacientes con fibrosis avanzada y control de la progresión/regresión de la enfermedad. Comenzó a explicar las limitaciones de las diferentes técnicas de elastografía. Para diagnosticar NAFLD, se necesita CAP (FibroScan®)

Recientemente, se publicó un metanálisis sobre el rendimiento del diagnóstico de la PAC y las conclusiones fueron que, en los pacientes con NAFLD, los datos eran limitados y el rendimiento afectado por: NAFLD, IMC y diabetes, y debería realizarse sólo con la sonda M. El profesor Castera explicó el corte óptimo y los criterios de calidad de la PAC y también sobre la comparación entre PAC y MRI-PDFF (teóricamente el estándar de oro) a través de varias publicaciones.

En resumen:

• CAP es una técnica prometedora desde el punto de vista asistencial, para la cuantificación rápida y estandarizada de la esteatosis, pero debe validarse mejor en pacientes con NAFLD con la sonda XL, consensuando los límites de corte consensuales, influenciados por el IMC y la diabetes.
• CAP debe compararse con la ecografía que, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo la herramienta más utilizada para la evaluación de la esteatosis.
• Los criterios de calidad de la CAP no están bien definidos.
• La exploración con CAP es superada por MRI-PDFF aunque se espera una evaluación longitudinal.

En relación con la pregunta sobre la diferenciación entre NASH y NAFLD, la elastografia no puede discriminar de forma confiable NASH de una esteatosis simple.

La identificación de pacientes con fibrosis avanzada es básica porque se relaciona con el riesgo de mortalidad en los pacientes con NAFLD, que va aumentando según el estadio de fibrosis. El profesor Castera presentó algunos estudios sobre el riesgo de mortalidad relacionada con el hígado y también la mortalidad asociada a todas las causas. El metanálisis ha demostrado que la elastografía transitoria (ET) tiene una alta precisión para F3-F4. Esta evidencia se basó en un alto número de pacientes. Además, la comparación de los biomarcadores séricos con la elastografía para la cirrosis en relación con NAFLD/NASH, la elastografía supera a los biomarcadores del suero para diagnosticar la cirrosis. La comparación entre los resultados de la elastografía y la resonancia para el diagnóstico de fibrosis F3-F4 en NAFLD mostró una precisión similar, aunque con un fracaso menor con la resonancia (0-4,2 vs 6,7-18,2%), no obstante, los estudios tenían un número limitado de pacientes.

Para el control de la progresión/regresión de la enfermedad mostró que la evaluación de la rigidez hepática mediante el FibroScan® para diagnosticar la progresión de la fibrosis, en esto sí que el Fibroscan® es útil. La rigidez hepática tiene valor pronóstico en NAFLD y algunos estudios relacionan los valores de rigidez hepática con la supervivencia y el riesgo de complicaciones. Pero no todas las cirrosis son iguales y se clasifican según el grosor de los septos o el tamaño de los nódulos, la clasificación de la etapa de fibrosis sería F4: 4a, 4b o 4c. Se ha observado reversión de la fibrosis de 4b a 4a, pero no desde 4c (la información gráfica fue cortesía del profesor Pierre Bedossa).

Muy interesantes fueron los comentarios acerca de lo aprendido en el campo de la hepatitis viral.

La rigidez hepática disminuye al conseguir la RVS en pacientes con VHC, pero debemos ser cautelosos, los estudios publicados tienen algunas advertencias. En su mayoría son retrospectivos, con un tamaño de muestra pequeño, muchos tratamientos basados ​​en IFN, con un seguimiento corto y sin biopsias hepáticas comparativas. Aunque en un pequeño grupo de pacientes, las publicaciones han documentado su uso para el diagnóstico de la regresión de la fibrosis después de la RVS en la cirrosis por el VHC. No existen resultados para NAFLD.

En resumen: en la hepatitis viral, la erradicación o virosupresión se asocia con una disminución de la rigidez del hígado a lo largo del tiempo. En ausencia de biopsias de hígado pareadas es difícil distinguir si esto está relacionado con una mejoría en la inflamación o en la fibrosis. La rigidez del hígado no se puede usar actualmente como un buen sustituto de la regresión de la cirrosis. No se dispone de una definición estandarizada de mejoría de la rigidez hepática y no se ha demostrado ninguna correlación con los puntos de corte clínicamente relevantes. Mencionó el proyecto LiverScreen, liderado por el profesor Pere Ginés, del Hospital Clínic de Barcelona, que ha demostrado una prevalencia de F2 o más en la población general, en diferentes publicaciones del 5,6%-18% y de F4-cirrosis de 0,7%-11%, siendo la enfermedad por NAFLD la causa más común.

Como conclusión, el profesor Castera, indicó que la CAP es una técnica asistencial prometedora para la detección y cuantificación rápida y estandarizada de la esteatosis hepática, pero debe compararse con los resultados de la ecografía.

El FibroScan® es útil para identificar NAFLD en pacientes con fibrosis avanzada, que tienen el mayor riesgo de progresión de la enfermedad y aparece como el método de elección en los centros de referencia.

El valor de la rigidez hepática como un sustituto de la regresión de la fibrosis aún no se ha demostrado y la disminución de la rigidez hepática debe correlacionarse hoy en día con los resultados clínicos.

El siguiente paso será el uso del FibroScan® y otras pruebas no invasivas para detectar la enfermedad hepática en la población general.

La siguiente oradora fue la Dra. Isabel Graupera, hepatóloga de Barcelona (España), quien presentó el proyecto europeo: “Cómo encontrar a los pacientes: el proyecto de investigación LiverScreen”, en el que ELPA, como representante de pacientes del hígado en Europa, es uno de los participantes.

La Dra. Graupera presentó su charla informando sobre varios estudios publicados sobre el cribado basado en la población. En los resultados, los autores han observado factores asociados al aumento de la rigidez hepática en la población general, como la DMT2, la ALT/AST elevada, el síndrome metabólico, la obesidad, el consumo de alcohol, la hipertensión arterial, etc.

El proyecto “LiverScreen” es un estudio que analiza la fibrosis hepática y se basa en la población general, en 8 regiones europeas (Francia, Alemania, Italia, Croacia, Países Bajos, Cataluña, Reino Unido y Dinamarca).

Este es un programa de detección con un método no invasivo para el diagnóstico de fibrosis hepática que puede ser útil para detectar sujetos con fibrosis hepática avanzada. Ello permitiría que la implementación del tratamiento detenga la progresión o incluso favorezca la regresión de la fibrosis, evitando así el desarrollo de complicaciones de la enfermedad hepática, como la cirrosis hepática, el cáncer de hígado u otras complicaciones asociadas con la enfermedad del hígado.

NAFLD es un problema de salud en aumento y tenemos métodos de diagnóstico no invasivos disponibles que pueden ayudar a diagnosticar a los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad para aplicar el tratamiento o detener la progresión. El Proyecto LiverScreen proporcionará información sobre el cribado en masa en la población general y ayudará a definir la población objetivo para el cribado en el futuro, así como las mejores vías para la detección de NAFLD y en la derivación a la atención secundaria. También se podrá analizar la rentabilidad de la estrategia de detección y ayudar a definir algoritmos de implementación entre atención primaria y secundaria.

Diseño del proyecto: el reclutamiento de casos se realiza por carta, llamada telefónica o personas que acuden por otras causas; la primera visita se realiza en el centro de atención primaria, la segunda visita (si es necesario) se realiza en el hospital.

La VISITA 1 la hace una enfermera e incluye: historial médico, examen físico, cuestionarios, análisis de sangre + muestras para banco y elastografía transitoria (ET).

Cuestionarios: cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud: EQ-5D-3L: 5 preguntas relacionadas con la movilidad / autocuidados / actividades habituales, dolor, ansiedad. Encuesta de salud percibida mediante el SF-12: 12 preguntas autoevaluadas relacionadas con la salud. Test AUDIT de consumo de alcohol: 10 preguntas relacionadas con el consumo excesivo de alcohol.

Según los resultados de la elastografía y ALT, las personas examinadas se clasifican en 3 categorías: grupo 1, con elastografía ≥8 Kpa o ALT ≥ 1,5 x ULN, grupo 2, indeterminado o fallo de la elastografía, y grupo 3, con elastografía <8 Kpa o ALT <1,5 x ULN.

Situación de las personas en el grupo 3: fin del estudio (Fase 1) con recomendaciones sobre modificaciones en el estilo de vida si los pacientes tienen factores de riesgo.

Los grupos 1 y 2 necesitarán una Visita 2 realizada por un hepatólogo: los pacientes se someterán a exámenes de sangre para la detección de la enfermedad hepática crónica, ecografía abdominal, elastografía y biopsia hepática. La intervención se centra en la modificación del estilo de vida o ensayos clínicos, seguimiento psicológico y tratamiento etiológico (antivirales, esteroides).

Lo que se espera del programa LiverScreen:

• Identificar los valores de corte para la detección de fibrosis hepática en el entorno comunitario.
• Evaluar la prevalencia de la fibrosis hepática en la población general de toda Europa.
• Identificar a la población objetivo para ser examinada entre la población general.
• Evaluar la rentabilidad del programa de cribado.
• Diseñar algoritmos para las vías de identificación y derivación para pacientes con hepatopatía crónica.

El profesor Jeffrey Lazarus, de Dinamarca, presentón en nombre de la Fundación Internacional del Hígado de la EASL (EILF, en sus siglas en inglés), el Programa de Políticas de NAFLD, “Revisión de políticas de NAFLD/NASH en Europa”. Los cuatro pilares del programa son: investigación, educación, intervenciones y sensibilización.

Habló sobre la alta prevalencia de NAFLD y revisó la política para NAFLD en diferentes países de Europa; su objetivo es animar a las partes interesadas en Europa a unirse en torno a la lucha contra NAFLD/NASH. Los objetivos principales son: sensibilizar sobre NAFLD/NASH en toda Europa; evaluar hasta qué punto los países miembros de la Unión Europea tienen políticas y pautas para abordar NAFLD/NASH; identificar las barreras y oportunidades de mejora en las políticas y pautas de NAFLD/NASH; y movilizar acciones de seguimiento.

El método de estudio fue un instrumento de encuesta en inglés de 24 ítems; mediante una combinación de preguntas de opción múltiple y preguntas abiertas que se presentaron en seis categorías: (i) políticas/directrices; (ii) sensibilización y educación médica continua; (iii) seguimiento y datos; (iv) prevención, pruebas y diagnóstico; (v) evaluación clínica; y (vi) tratamiento. La recolección de datos y los participantes se reclutaron a través de un proceso de muestreo intencional. Se seleccionó un experto de NAFLD de cada país. A cada líder de la encuesta se le asignó la tarea de completar una única encuesta para su país y recibió una guía por escrito en la que recomendaba que crearan un equipo informal específico para el país de 5-6 miembros.

La recopilación de datos se realizó de febrero de 2016 a marzo de 2018 y el profesor Lazarus presentó algunos resultados preliminares. Se destacó la falta de una estrategia nacional o plan de acción NAFLD/NASH en la mayoría de los países de Europa; aunque sólo un pequeño porcentaje de los países tiene un plan, el 50% de los países tienen algunas guías clínicas nacionales.

Varios países han promovido campañas de concienciación sobre: ​​obesidad, diabetes, consumo nocivo de alcohol, dislipemia e hipertensión. Dos países: Portugal y España, han implementado registros de las enfermedades NAFLD/NASH (sólo para atención secundaria).

La encuesta identifica qué proveedor de atención médica suele ser responsable de la atención de los pacientes NAFLD/NASH después del diagnóstico, y en la mayoría de los países son hepatólogos o gastroenterólogos y en una minoría de médicos de atención primaria o equipos multidisciplinarios.

Los próximos pasos serán: expansión a los restantes países de la UE actualmente en curso, expansión del estudio a regiones más allá de la UE-28 (2020), evento sobre políticas en la Cumbre NASH de la EASL (programada en septiembre de 2019) y para construir una coalición para abordar NAFLD/NASH a nivel global.

El siguiente orador, Marko Korenjak, presidente de ELPA, explicó los proyectos europeos en los que ELPA está involucrada actualmente.

Julio Burman, representante de los pacientes de ELPA de Israel, habló sobre “Hígado graso: ¿Somos conscientes?”. En la actualidad, aunque se han registrado 136 ensayos clínicos para el tratamiento de NASH, aún no tenemos farmacoterapia para NAFLD.

Tenemos un futuro brillante, pero no tenemos suficiente tiempo, por lo que sería obligatorio ayudar a las personas que sufren NAFLD (20-35% de la población general) y especialmente a los niños. La obesidad infantil está aumentando. Sabemos que entre el 3% y el 10% de nuestros niños tienen sobrepeso, y esto es una gran preocupación para las familias, los maestros y los médicos.

¿Somos conscientes? ¿Que podemos hacer hoy? El momento es ahora y la clave está en nuestras manos, es crucial educar a los padres, maestros y médicos generales. Lo más importante es crear nuevos hábitos y podemos hacerlo juntos. Julio Burman presentó un vídeo educativo para niños con un mensaje claro, en la campaña “Aumente su conciencia y educación”. Este vídeo, basado en caricaturas, fue muy exitoso (y muy comentado luego por la audiencia). Julio Burman destacó que en el vídeo nunca se menciona la palabra “obesidad” porque los psicólogos infantiles desaconsejan su uso en el entorno escolar para evitar situaciones de acoso escolar o estigma. Terminó con el eslogan: “Pequeñas acciones que involucran a muchas personas van a crear un gran impacto”.

El simposio fue muy participativo con comentarios y preguntas prácticas, algunos problemas no se pudieron abordar debido a las limitaciones de tiempo. Esperamos que haya sido útil para la información de los pacientes, el público en general, los médicos y los responsables políticos.

Fuente: Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y miembro del Comité Científico de ELPA