Crònica del Simpòsium de l’ELPA en el Congrés Internacional del Fetge 2019 celebrat a Viena

25/04/2019 | Activisme

Aquest any el simpòsium de l’ELPA, que es realitza des del 2011, ha estat dedicat a “NAFLD i NASH des de la perspectiva mèdica i del pacient”.

La prevalença mundial de NAFLD i NASH està augmentant i la cirrosi i la insuficiència hepàtica associades amb NAFLD i NASH es reconeixen com una indicació creixent pel trasplantament de fetge. Per tant, els pacients han d’estar ben informats i controlats per evitar les complicacions associades a NAFLD/NASH com són els events cardiovasculars greus.

Avui en dia encara no tenim medicaments específics, però disposem del diagnòstic, consells mèdics i, de vegades, derivacions a l’hospital. Com representants de pacients, hem de centrar-nos en treballar en la necessitat de difondre la informació pels pacients, i en la necessitat de crear equips d’avaluació específics i multidisciplinaris pel seu tractament i seguiment.

Aquest simpòsium va ser moderat per la professora Helena Cortez-Pinto, de Lisboa (Portugal), consellera de polítiques de l’EASL a la UE i amb una llarga experiència en NAFLD/NASH; i la Dra. Teresa Casanovas, de Barcelona (Espanya) y líder del comitè científic de l’ELPA.

El president de l’ELPA, Marko Korenjak, va donar la benvinguda a tots els participants i va agrair la seva presència als assistents i també a l’EASL per haver disposat en aquest ILC 2019 una sala més gran que en els anys anteriors. L’enorme assistència al simpòsium és una mostra de l’interès que suscita la informació als pacients.

Obrir el torn de presentacions, el Dr. Emmanuel Tsochatzis, del Regne Unit, qui va parlar sobre “Diagnòstic de NAFLD/NASH, ús de criteris per a l’estratificació del risc i vies de derivació a l’atenció secundària”. La malaltia del fetge gras no alcohòlic afecta fins al 30% de la població, però només una minoria dels casos desenvolupen una malaltia hepàtica greu. Els estudis de detecció en persones amb risc de NAFLD han demostrat una prevalença de fibrosi avançada del 5%, el que subratlla la necessitat de vies sòlides per a l’estratificació del risc en l’atenció primària, i derivar-lo a l’hospital si és necessari.

El Dr. E. Tsochatzis et al. han desenvolupat i avaluat un algoritme que ha estat publicat recentment. Presenten a la seva investigació el maneig dels pacients amb malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD, en les seves sigles en anglès) mitjançant anàlisi de sang per estratificar la seva gravetat en atenció primària, per millorar la detecció de casos de fibrosi avançada i cirrosi, i evitar derivacions innecessàries. El seu estudi ha demostrat que l’ús de les analítiques de sang establertes (FIB-4 i score de fibrosi NAFLD) en l’atenció primària en els pacients amb malaltia del fetge gras, redueix les consultes no necessàries en un 80% i millora la detecció de casos de fibrosi avançada 5 cops i si tenen cirrosi la seva detecció és 3 cops major.

La Dra. Shira Zelber-Sagi, nutricionista d’Israel, va parlar sobre “NAFLD/NASH i la importància d’una nutrició adequada”. Va presentar els efectes beneficiosos de la reducció de pes en NAFLD, va actualitzar l’anàlisi curós de la composició de la dieta i va subratllar la necessitat de fer activitat física. El seu missatge va ser que l’adició de sucre als aliments està directament relacionada amb la diabetis, l’obesitat i les complicacions cardiovasculars. Ella va mencionar que els sucres afegits són perillosos per a la salut i que justifiquen el seu control de manera similar a l’alcohol.

En l’evolució humana, el sucre va estar disponible pels nostres avantpassats com a fruita i només durant uns pocs mesos a l’any (en el moment de la collita), o com mel, que estava protegida per les abelles. Però en els últims anys, el sucre s’ha afegit a gairebé tots els aliments processats, el que limita l’elecció del consumidor. NAFLD està relacionat amb el consum de begudes ensucrades. El consell de la Dra. Zelber-Sagi va ser reduir el consum de sucre, el que s’ha demostrat que té un efecte ràpid en la reducció de pes. En un estudi amb nens obesos, els investigadors van observar que la restricció de fructosa en la dieta reduïa, a curt termini, el greix hepàtic. Així mateix, va comentar els riscos relacionats amb els aliments i begudes ultraprocessats, que són una font important de sucre afegit, els aliments densos d’alta energia i que contenen baix valor nutricional.

La Dra Zelber-Sagi va parlar sobre la conveniència de reduir en la dieta tant la carn vermella com la carn processada perquè el consum de carn processada s’associa a NAFLD i a resistència a la insulina. Va informar sobre els valors de la dieta mediterrània: la dieta mediterrània tradicional es caracteritza per una alta ingesta d’oli d’oliva, nous, fruites i verdures, llegums i peix i una baixa ingesta de carns vermelles, carns processades i dolços (vi en moderació). La dieta mediterrània sembla ser més efectiva que la dieta baixa en greix per induir canvis en els factors de risc cardiovascular i marcadors inflamatoris a llarg termini i es conclou la seva eficàcia en el tractament de NAFLD.

Va comentar diversos estudis sobre la pèrdua de pes i intervencions en l’estil de vida dissenyades per promoure una alimentació saludable, reduir el consum d’energia i augmentar l’activitat física, en els quals es demostra una reducció de l’esteatosi hepàtica i millora de la resistència a la insulina. Idealment, els pacients haurien de tractar de perdre més del 10% del seu pes corporal però la proporció de pacients que aconsegueixen això i romandre estables és baix (prop del 50%). La Dra. Zelber-Sagi va explicar com aconsellar als pacients sobre el consum d’alcohol perquè és un tema complex. Es reconeix i hem de tenir en compte que la manca d’informació sobre el consum d’alcohol significa que alguns pacients etiquetes de NAFLD, en realitat poden tenir una malaltia hepàtica alcohòlica o una combinació d’ambdues.

Va destacar el “triple cop” que suposa pel fetge tenir una mala alimentació, un comportament sedentari i una baixa activitat física. Això té efectes adversos independents i directes sobre la salut cardiometabòlica, inclosa la malaltia hepàtica per greix, NAFLD. En conclusió, va presentar alguns estudis que resumeixen els “aliments bons”: verdures, fibra, peix, dieta mediterrània, etc. i els “aliments dolents”, afavorint el càncer: carn vermella, colesterol, sucre, tabac, etc.

El Dr. Antoni Amor, endocrinòleg de Barcelona (Espanya) va parlar sobre “La informació clara que és la clau pels pacients amb NAFLD”. Va presentar a la seva ponència els següents punts:

  • NAFLD no és només una malaltia “hepàtica”.
  • Complicacions cardiometabòliques de NAFLD.
  • Gestió de NAFLD (des del punt de vista d’un endocrinòleg).
  • Per què és important la informació sobre els riscos cardiovasculars en NAFLD?

NAFLD és una malaltia multisistèmica, que té relació amb complicacions cardiovasculars i altres malalties extrahepàtiques. Les societats mèdiques europees: EASL (pel fetge), EASD (per a la diabetis) i EASO (per a l’obesitat), han participat en la redacció de les Guies Clíniques Europees de Maneig de NAFLD (Diabetologia 2016; 59: 1121-1140). El Dr. Amor va explicar les diferents malalties relacionades amb NAFLD, com la diabetis tipus 2 (DMT2), malalties cardiovasculars, malalties malignes, malaltia renal crònica, etc. Sent els principals trastorns cardiovasculars de NAFLD: DMT2, dislipèmia, hipertensió, etc.

El pronòstic de NAFLD depèn de la progressió de la malaltia. NAFLD comprèn un ampli espectre de lesions hepàtiques relacionades amb la malaltia: esteatosi hepàtica, inflamació, fibrosi i cirrosi. L’evidència acumulada suggereix que l’estat inflamatori sistèmic crònic i de baix grau crònic, conferit per l’obesitat s’associa amb un empitjorament de la resistència a la insulina i evolució progressiva de NAFLD. Un cop que s’ha desenvolupat la cirrosi, els pacients poden presentar les complicacions de la malaltia hepàtica crònica com l’hepatocarcinoma (HCC) i les relacionades amb la hipertensió portal. La mortalitat associada a NAFLD podria ser de causa hepàtica, però les malalties cardiovasculars i les neoplàsies extrahepàtiques s’observen amb major freqüència. La morbiditat en cas de NAFLD avançada i amb fibrosi, s’associa a la descompensació hepàtica i a les neoplàsies extrahepàtiques; l’HCC pot aparèixer en casos de cirrosi per NAFLD.

Pel maneig de NAFLD, l’enfoc hauria de ser avaluar i optimitzar els factors de risc cardiovascular, ja que la malaltia cardiovascular és la causa més comuna de mort entre aquests pacients, idealment podríem administrar teràpies antifibròtiques i teràpies cardiometabòliques, però no es disposa d’elles. Per això, en l’actualitat, la teràpia haurà de centrar-se en reduir el pes concentrant-se en la dieta mediterrània i en el canvi de l’estil de vida. Estudis recents han observat que la dieta i l’exercici van produir una reducció del 30% de les manifestacions cardiovasculars amb la millora de la diabetis, el colesterol, el colesterol HDL i la pressió arterial; i tot i que no hi hagi un tractament farmacològic aprovat per a NAFLD, hi ha medicaments aprovats en el mercat amb un impacte beneficiós en la malaltia cardiovascular, com són les estatines.

El Dr. Amor va explicar els pros i contres de les estatines, especialment en pacients amb hepatopatia i, en la seva opinió, les estatines tenen beneficis potencials en els pacients amb NAFLD.

Amb respecte a la informació correcta sobre el risc cardiovascular en la població general, va explicar que es realitza avaluant el gruix de la paret vascular (eco doppler). En els estudis publicats es va observar una millora després d’1 any de tractament, especialment en aquells amb major risc.

Hem d’admetre que existeix informació errònia sobre el risc cardiovascular en la població general. Això s’ha observat en un estudi danès en què, entre els usuaris d’estatines, els autors destaquen que entre els que van suspendre precoçment les estatines, van tenir una pitjor evolució amb un 26% d’augment en l’infart de miocardi i una major mortalitat, del 18%.

Mentre esperen l’aprovació de medicaments específics dirigits al fetge, el Dr. Amor va resumir la seva presentació amb el següent missatge: “Diversos medicaments cardioprotectors que estan en el mercat són útils per fer front a la seva principal causa de mort (malaltia cardiovascular) i la informació correcta sobre el risc cardiovascular és la clau per abordar NAFLD com un tot”.

El professor Laurent Castera, de Paris, va parlar sobre el “Paper de l’elastografia transitòria (FibroScan®) en NAFLD”. Va presentar la seva conferència en quatre seccions: diagnòstic de NAFLD (esteatosi), diferenciació de NASH de l’esteatosi simple, identificació de pacients amb fibrosi avançada i control de la progressió/regressió de la malaltia. Va començar a explicar les limitacions de les diferents tècniques d’elastografia. Per diagnosticar NAFLD, es necessita CAP (FibroScan®).

Recentment, es va publicar una metanàlisi sobre el rendiment del diagnòstic de la PAC i les conclusions van ser que, en els pacients amb NAFLD, les dades eren limitades i el rendiment afectat per: NAFLD, IMC i diabetis, i hauria de fer-se només amb la sonda M. El professor Castera va explicar el tall òptim i els criteris de qualitat de la PAC i també sobre la comparació entre PAC i MRI-PDFF (teòricament l’estàndard d’or) a través de diverses publicacions.

En resum:

  • CAP és una tècnica prometedora des del punt de vista assistencial, per a la quantificació ràpida i estandarditzada de l’esteatosi, però ha de validar-se millor en pacients amb NAFLD amb la sonda XL, consensuant els límits de tall consensuals, influenciats per l’IMS i la diabetis.
  • CAP ha de comparar-se amb l’ecografia que, malgrat les seves limitacions, segueix sent l’eina més emprada per a l’avaluació de l’esteatosi.
  • Els criteris de qualitat de la CAP no estan ben definits.
  • L’exploració amb CAP és superada per MRI-PDFF tot i que s’espera una avaluació longitudinal.

En relació amb la pregunta sobre la diferenciació entre NASH i NAFLD, l’elastografia no pot discriminar de forma confiable NASH d’una esteatosi simple.

La identificació de pacients amb fibrosi avançada és bàsica perquè es relaciona amb el risc de mortalitat en els pacients amb NAFLD, que va augmentant segons l’estadi de fibrosi. El professor Castera va presentar alguns estudis sobre el risc de mortalitat relacionada amb el fetge i també la mortalitat associada a totes les causes. La metanàlisi ha demostrat que l’elastografia transitòria (ET) té una alta precisió per a F3-F4. Aquesta evidència es va basar en un alt nombre de pacients. A més, la comparació dels biomarcadors sèrics amb l’elastografia per a la cirrosi en relació amb NAFLD/NASH, l’elastografia supera als biomarcadors del sèrum per diagnosticar la cirrosi. La comparació entre els resultats de l’elastografia i la ressonància pel diagnòstic de fibrosi F3-F4 en NAFLD va mostrar una precisió similar, tot i que amb un fracàs menor amb la ressonància (0-4,2 vs. 6,7-18,2%), no obstant, els estudis tenien un nombre limitat de pacients.

Pel control de la progressió/regressió de la malaltia va mostrar que l’avaluació de la rigidesa hepàtica mitjançant el FibroScan® per diagnosticar la progressió de la fibrosi, en això sí que el Fibroscan® és útil. La rigidesa hepàtica té valor pronòstic en NAFLD i alguns estudis relacionen els valors de rigidesa hepàtica amb la supervivència i el risc de complicacions. Però no totes les cirrosi són iguals i es classifiquen segons el gruix dels septes o la mida dels nòduls, la classificació de l’etapa de fibrosi seria F4: 4a, 4b o 4c. S’ha observat reversió de fibrosi de 4b a 4a, però no des de 4c (la informació gràfica va ser cortesia del professor Pierre Bedossa).

Molt interessants van ser els comentaris sobre l’après en el camp de l’hepatitis viral.

La rigidesa hepàtica disminueix a l’aconseguir la RVS en pacients amb VHC, però hem de ser cautelosos, els estudis publicats tenen algunes advertències. En la seva majoria són retrospectius, amb una mida de mostra petit, molts tractaments basats en IFN, amb un seguiment curt i sense biòpsies hepàtiques comparatives. Tot i que en un petit grup de pacients, les publicacions han documentat el seu ús pel diagnòstic de la regressió de la fibrosi després de la RVS en la cirrosi pel VHC. No existeixen resultats per a NAFLD.

En resum: en l’hepatitis viral, l’eradicació o virosupressió s’associa amb una disminució de la rigidesa del fetge al llarg del temps. En absència de biòpsies de fetge parellades és difícil distingir si això està relacionat amb una millora en la inflamació o en la fibrosi. La rigidesa del fetge no es pot usar actualment com un bon substitut de la regressió de la cirrosi. No es disposa d’una definició estandarditzada de millora de la rigidesa hepàtica i no s’ha demostrat cap correlació amb els punts de tall clínicament rellevants. Va mencionar el projecte LiverScreen, liderat pel professor Pere Ginés, de l’Hospital Clínic de Barcelona, que ha demostrat una prevalença de F2 o més en la població general, en diferents publicacions del 5,6%-18% i de F4-cirrosi de 0,7%-11%, sent la malaltia per NAFLD la causa més comuna.

Com a conclusió, el professor Castera, va indicar que la CAP és una tècnica assistencial prometedora per a la detecció i quantificació ràpida i estandarditzada de l’esteatosi hepàtica, però ha de comparar-se amb els resultats de l’ecografia.

El FibroScan® és útil per identificar NAFLD en pacients amb fibrosi avançada, que tenen el major risc de progressió de la malaltia i apareix com el mètode d’elecció en els centres de referència.

El valor de la rigidesa hepàtica com un substitut de la regressió de la fibrosi encara no s’ha demostrat i disminució de la rigidesa hepàtica ha de correlacionar-se avui en dia amb els resultats clínics.

El següent pas serà l’ús del FibroScan® i altres proves no invasives per detectar la malaltia hepàtica en la població general.

La següent oradora va ser la Dra. Isabel Graupera, hepatòloga de Barcelona (Espanya), qui va presentar el projecte europeu: “Com trobar als pacients: el projecte d’investigació LiverScreen” en el qual l’ELPA, com a representant de pacients del fetge a Europa, és un dels participants.

La Dra. Graupera va presentar la seva xerrada informant sobre diversos estudis publicats sobre el cribratge basat en la població. En els resultats, els autors han observat factors associats a l’augment de la rigidesa hepàtica en la població general, com la DMT2, l’ALT/AST elevada, la síndrome metabòlica, l’obesitat, el consum d’alcohol, la hipertensió arterial, etc.

El projecte “LiverScreen” és un estudi que analitza la fibrosi hepàtica i es basa en la població general, en 8 regions europees (França, Alemanya, Itàlia, Croàcia, Països Baixos, Catalunya, Regne Unit i Dinamarca).

Aquest és un programa de detecció amb un mètode no invasiu pel diagnòstic de fibrosi hepàtica que pot ser útil per detectar individus amb fibrosi hepàtica avançada. Això permetria que la implementació del tractament aturi la progressió o fins i tot afavoreixi la regressió de la fibrosi, evitant així el desenvolupament de complicacions de la malaltia hepàtica, com la cirrosi hepàtica, el càncer de fetge o altres complicacions associades amb la malaltia del fetge.

NAFLD és un problema de salut en augment i tenim mètodes de diagnòstic no invasius disponibles que poden ajudar a diagnosticar als pacients en les primeres etapes de la malaltia per aplicar el tractament o aturar la progressió. El Projecte LiverScreen proporcionarà informació sobre el cribratge en massa en la població general i ajudarà a definir la població objectiu pel cribratge en el futur, així com les millors vies per a la detecció de NAFLD i en la derivació a l’atenció secundària. També es podrà analitzar la rendibilitat de l’estratègia de detecció i ajudar a definir algoritmes d’implementació entre atenció primària i secundària.

Disseny del projecte: el reclutament de casos es realitza per carta, trucada telefònica o persones que hi assisteixen per altres causes: la primera visita es realitza en el centre d’atenció primària, la segona visita (si és necessari) es fa a l’hospital.

La VISITA 1 la fa una infermera i inclou: historial mèdic, examen físic, qüestionaris, anàlisis de sang + mostres per a banc i elastografia transitòria (ET).

Qüestionaris: qüestionaris de qualitat de vida relacionats amb la salut: EQ-5D-3L: 5 preguntes relacionades amb la mobilitat / autocures / activitats habituals, dolor, ansietat. Enquesta de salut percebuda mitjançant el SF-12: 12 preguntes autoavaluades relacionades amb la salut. Test AUDIT de consum d’alcohol: 10 preguntes relacionades amb el consum excessiu d’alcohol.

Segons els resultats de l’elastografia i ALT, les persones examinades es classifiquen en 3 categories: grup 1, amb elastografia ≥ 8 Kpa o ALT ≥1,5 x ULN, grup 2, indeterminat o fallida de l’elastografia, i grup 3, amb elastografia <8 Kpa o ALT <1,5 x ULN.

Situació de les persones en el grup 3: fi de l’estudi (Fase 1) amb recomanacions sobre modificacions en l’estil de vida si els pacients tenen factors de risc.

Els grups 1 i 2 necessitaran una Visita 2 realitzada per un hepatòleg: els pacients es sotmetran a exàmens de sang per a la detecció de la malaltia hepàtica crònica, ecografia abdominal, elastografia i biòpsia hepàtica. La intervenció es centra en la modificació de l’estil de vida o assajos clínics, seguiment psicològic i tractament etiològic (antivirals, esteroides).

El que s’espera del programa LiverScreen:

  • Identificar els valors de tall per a la detecció de fibrosi hepàtica en l’entorn comunitari.
  • Avaluar la prevalença de la fibrosi hepàtica en la població general de tot Europa.
  • Identificar a la població objectiu per ser examinada entre la població general.
  • Avaluar la rendibilitat del programa de cribratge.
  • Dissenyar algoritmes per a les vies d’identificació i derivació per a pacients amb hepatopatia crònica.

El professor Jeffrey Lazarus, de Dinamarca, va presentar, en nom de la Fundació Internacional del Fetge de l’EASL (EILF, en les seves sigles en anglès), el Programa de Polítiques de NAFLD, “Revisió de polítiques de NAFLD/NASH a Europa”. Els quatre pilars del programa són: investigació, educació, intervencions i sensibilització.

Va parlar sobre l’alta prevalença de NAFLD i va revisar la política per a NAFLD een diferents països d’Europa; el seu objectiu és animar a les parts interessades a Europa a unir-se en torn a la lluita contra NAFLD/NASH. Els objectius principals són: sensibilitzar sobre NAFLD/NASH a tot Europa; avaluar fins a quin punt els països membres de la Unió Europea tenen polítiques i pautes per abordar NAFLD/NASH; identificar les barreres i oportunitats de millora en les polítiques i pautes de NAFLD/NASH; i mobilitzar accions de seguiment.

El mètode d’estudi va ser un instrument d’enquesta en anglès de 24 ítems; mitjançant una combinació de preguntes d’opció múltiple i preguntes obertes que es van presentar en sis categories: (i) polítiques/directrius; (ii) sensibilització i educació mèdica contínua; (iii) seguiment i dades; (iv) prevenció, proves i diagnòstic; (v) avaluació clínica; i (vi) tractament. La recol·lecció de dades i els participants es van reclutar a través d’un procés de mostreig intencional. Es va seleccionar un expert de NAFLD de cada país. A cada líder de l’enquesta se li va assignar la tasca de completar una única enquesta pel seu país i va rebre una guia per escrit en la qual recomanava que creessin un equip informal específic pel país de 5-6 membres.

La recopilació de dades es va realitzar des del febrer del 2016 al març del 2018 i el professor Lazarus va presentar alguns resultats preliminars. Es va destacar la manca d’una estratègia nacional o pla d’acció NAFLD/NASH en la majoria dels països d’Europa; tot i que només un petit percentatge dels països té un pla, el 50% dels països tenen algunes guies clíniques nacionals.

Diversos països han promogut campanyes de conscienciació sobre: obesitat, diabetis, consum nociu d’alcohol, dislipèmia i hipertensió. Dos països: Portugal i Espanya, han implementat registres de les malalties NAFLD/NASH (només per atenció secundària).

L’enquesta identifica quin proveïdor d’atenció mèdica sol ser responsable de l’atenció dels pacients NAFLD/NASH després del diagnòstic, i en la majoria dels països són hepatòlegs o gastroenteròlegs i en una minoria de metges d’atenció primària o equips multidisciplinaris.

Els propers passos seran: expansió als restants països de la UE actualment en curs, expansió de l’estudi a regions més enllà de la UE-28 (2020), event sobre polítiques a la Cimera NASH de l’EASL (programada al setembre del 2019) i per construir una coalició per abordar NAFLD/NASH a nivell global.

El següent orador, Marko Korenjak, presidente de l’ELPA, va explicar els projectes europeus en els quals l’ELPA està involucrada actualment.

Julio Burman, representant dels pacients de l’ELPA d’Israel, va parlar sobre “Fetge gras: Somos conscients?”. En l’actualitat, tot i que s’han registrat 136 assajos clínics pel tractament de NASH, encara no tenim farmacoteràpia per a NAFLD.

Tenim un futur brillant, però no tenim suficient temps, pel que seria obligatori ajudar a les persones que pateixen NAFLD (20-35% de la població general) i especialment als nens. L’obesitat infantil està augmentant. Sabem que entre el 3% i el 10% dels nostres nens tenen sobrepès, i això és una gran preocupació per a les famílies, els mestres i els metges.

En com conscients? Què podem fer avui? El moment és ara i la clau està a les nostres mans, és crucial educar als pares, mestres i metges generals. El més important és crear nous hàbits i podem fer-ho junts. Julio Burman va presentar un vídeo educatiu per a nens amb un missatge clar, a la campanya “Augmenti la seva consciència i educació”. Aquest vídeo, basat en caricatures, va ser molt exitós (i molt comentat després per l’audiència). Julio Burman va destacar que en el vídeo mai es menciona la paraula “obesitat” perquè els psicòlegs infantils desaconsellen el seu ús en l’entorn escolar per evitar situacions d’assetjament escolar o estigma. Va acabar amb l’eslògan: “Petites accions que involucren a moltes persones crearan un gran impacte”.

El simpòsium va ser molt participatiu amb comentaris i preguntes pràctiques, alguns problemes no es van poder abordar degut a les limitacions de temps. Esperem que hagi estat útil per a la informació dels pacients, el públic en general, els metges i els responsables polítics.

 

Font: Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i membre del Comitè Científic de l’ELPA

25/04/2019

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post