Immigració i hepatitis viral

Les estimacions de l’OMS revelen que la prevalença mundial de l’hepatitis viral pot arribar als 500 milions de persones afectades, amb una taxa de mortalitat anual de fins a 1,3 milions de persones.

La majoria d’aquesta càrrega mundial de la malaltia es localitza en països de desenvolupament, amb altes taxes de transmissió vertical (mare-fill) i iatrogènica (transfusions no controlades, manca de material d’un sol ús, etc.) de VHB i VHC, així com un accés deficient a l’atenció mèdica.

El 2013, el 3,2% de la població mundial (231 milions de persones) va emigrar a un nou país. Els immigrants provenen, en general, dels països en desenvolupament del sud, i es desplacen cap a les economies desenvolupades d’Amèrica del Nord i Europa Occidental. Aquesta migració massiva d’individus des de àrees d’alta prevalença d’hepatitis viral planteja un repte únic pels sistemes de salut de les nacions receptores. Degut a la manca d’estàndards universals pel cribratge, la vacunació i el tractament de l’hepatitis vírica, la càrrega de l’hepatopatia crònica (cirrosi) i el carcinoma hepatocel·lular (HCC) continua augmentant entre les poblacions immigrants a tot el món. Els esforços perquè augmentin la identificació de casos i el tractament entre els immigrants s’han limitat en gran mesura a petits programes en centres urbans, de manera que la majoria dels immigrants amb hepatitis viral segueixen sense conèixer la seva infecció.

Aquesta revisió resumeix les dades sobre la prevalença d’hepatitis viral i la càrrega d’hepatopatia crònica entre els immigrants, les normes actuals pel cribratge i el tractament d’immigrants i refugiats, i els esforços per millorar la identificació i el tractament de l’hepatitis viral entre els immigrants.

Introducció

Els virus de l’hepatitis B (VHB) i de l’hepatitis C (VHC) són les principals causes de malaltia hepàtica crònica a tot el món i la seva morbiditat i mortalitat associades. Segons les estimacions de l’OMS, s’estima que 500 milions (1 de cada 12 persones) viuen amb hepatitis viral crònica, el que converteix al VHB i al VHC en una de les 10 principals causes de malalties infeccioses a nivell mundial. Almenys 1,3 milions de morts a l’any es poden atribuir a la malaltia hepàtica crònica causada pel VHB i/o el VHC. A més, l’hepatitis viral també és en gran part responsable de l’augment global del càncer de fetge. El càncer de fetge és ara el cinquè càncer més comú entre els homes a nivell mundial (el novè entre les dones) amb una mortalitat anual d’almenys 750.000 pacients. Donat que la majoria de les persones que viuen amb hepatitis viral crònica es troben asimptomàtiques fins a fases avançades de la malaltia, les estimacions suggereixen que el 40-80% de les persones amb hepatitis viral crònica desconeixen la infecció. La major càrrega de morbiditat i mortalitat per malaltia hepàtica crònica continua localitzada en els països en desenvolupament. Per exemple, s’estima que entre el 5% i el 10% de la població adulta d’Àsia Oriental i de l’Àfrica Subsahariana tenen infecció crònica pel VHB. Aquests països també són la font d’una afluència constant d’immigrants cap a Amèrica del nord i cap a la Unió Europea (UE), el que planteja reptes únics per a la salut pública i els sistemes d’immigració en les nacions amfitriones.

Aquesta revisió es centrarà en la immigració en el context de l’epidèmia global d’hepatitis viral, descrivint les dades sobre la prevalença de l’hepatitis viral entre els immigrants, les normes actuals per a la identificació i el tractament de les persones infectades i les proves que donen suport a la selecció selectiva d’immigrant i refugiats, en alguns països.

Prevalença de l’hepatitis viral a nivell mundial

Hepatitis B

La prevalença mundial del VHB s’estima al voltant de 350-400 milions de persones. S’estima que un 15-40% dels pacients amb infecció crònica desenvoluparan cirrosi hepàtica, càncer o insuficiència hepàtica. El VHB és responsable de fins a 1,2 milions de morts a l’any, pel que és la desena causa de mortalitat a nivell mundial. La infecció crònica pel VHB també és responsable del 60-80% de la càrrega mundial de càncer de fetge, amb una mortalitat anual estimada de 350.000.

El VHB és altament prevalent (> 8%) a l’est d’Àsia, les nacions del Pacífic i l’Àfrica Subsahariana (Fig. 1). El 45% de la població mundial viu en àrees d’alta prevalença de VHB, mentre que un altre 40% viu en regions de prevalença intermèdia. La ruta més comuna d’infecció en aquests països és la transmissió perinatal, o durant els anys preescolars. El VHB està present a la sang, la saliva, el semen i les secrecions vaginals, així com a la llet materna de les persones infectades. L’exposició al VHB també pot tenir lloc a través d’agulles contaminades i altres equips mèdics en els països en desenvolupament. El VHB és més infecciós en la seva transmissió per la sang que el VHC i també que el virus de la immunodeficiència humana (VIH). Es creu que les agulles contaminades són les responsables de 8-16 milions d’infeccions per VHB per any.

Figura 1. Prevalença global del VHB

Les àrees de prevalença intermèdia (2-7%) inclouen parts de l’Europa Central i Oriental, Orient Mitjà, Amèrica Llatina i el subcontinent Indi. Un cop més, la transmissió perinatal o horitzontal és més comuna en aquestes regions.

Pel contrari, el VHB és menor en prevalença (<2%) a Amèrica del Nord i Europa Occidental. En aquests països, la infecció generalment es propaga a través del contacte sexual o l’ús de drogues intravenoses. El risc de transmissió del VHB a través de la transfusió de sang ha disminuït dràsticament en la majoria de les nacions occidentals amb la institució del cribratge rutinari de productes sanguinis, així com amb els programes de vacunació universals. Per exemple, la incidència de VHB als EUA ha disminuït en un 80% del 1987 al 2004. Els treballadors de la salut continuen sent una població en risc, per la seva exposició a sang infectada o per equips mèdics contaminats.

La ruta d’exposició i l’edat d’adquisició de la infecció són determinants importants en les seqüeles a llarg termini del VHB. La vacunació al recent nascut, és una forma segura i efectiva de disminuir el risc d’infecció neonatal per VHB, i és especialment rellevant per a les nacions amb alta prevalença de VHB. L’OMS recomana la vacunació universal contra el VHB al néixer en països amb alta prevalença (> 8%). No obstant, a partir del 2006, només 38 dels 81 països amb alta prevalença (44%) van informar que havien adoptat la dosi vacunal al néixer com a part del calendari nacional de vacunació. Les estimacions de l’OMS mostren que, el 2006, la cobertura de dosi al néixer va ser només del 36% entre els 62 milions de nens nascuts en països d’alta prevalença. Per tant, si bé la vacunació és una estratègia preventiva eficaç, la seva implementació total no s’ha realitzat en les nacions més exposades.

Hepatitis C

La càrrega mundial del VHC s’estima en 185 milions de persones el 2005 (prevalença del 2,8%), i fins a 350.000 morts a l’any. És important destacar que en la majoria de les regions amb alta prevalença de VHC, no estan disponibles dades sobre el nivell de la població i les estimacions disponibles es basen en estudis petits, que són propensos a biaixos. La prevalença més alta de VHC crònica informada es troba a l’Àsia Central i l’Orient Mitjà. A nivell mundial, Egipte té la major prevalença de VHC, amb alguns estudis que van informar de taxes d’anticossos contra el VHC positiu de fins el 15%, amb un 10% estimat de virèmia crònica (Fig. 2). Aquesta alta prevalença es deu en part als programes de tractament per a l’esquistosomiasi amb agulles no esterilitzades, que van conduir a elevades taxes de transmissió del VHC. Com a resultat d’aquesta exposició iatrogènica i de l’equip mèdica esterilitzat incorrectament, la incidència del VHC a Egipte continua sent alta. Un estudi va estimar que la incidència de noves infeccions és d’aproximadament 7/1.000 pacients-any, el que porta a tenir aproximadament 500.000 infeccions noves per any. La transmissió intrafamiliar del VHC també és comuna en aquesta regió, no obstant, les pràctiques específiques que condueixen a la transmissió no es coneixen totalment.

Figura 2. Prevalença global del VHC

La major població de pacients amb VHC a tot el món resideix a l’est d’Àsia i el subcontinent indi, amb almenys 100 milions d’individus amb VHC positius en aquesta regió. Les taxes de prevalença del VHC a Àsia Meridional i Oriental oscil·len entre el 0,6% a la Xina i el 4,9% al Paquistan. L’exposició iatrogènica, a través de productes sanguinis contaminats o procediments mèdics amb agulles que no són d’un sol ús, segueix sent el principal mecanisme de transmissió del VHC en aquests països. A mes, l’ús de drogues injectables (UDI) s’està convertint en una via de transmissió cada cop més important.

La prevalença del VHC a Amèrica del Nord i Europa Occidental és comparativament menor. La transmissió del VHC a Europa i Amèrica del Nord és predominantment a través d’UDI. S’estima que almenys 7,3 milions de persones (1,1%) viuen amb el VHC a Europa. Les estimacions suggereixen que 5,2 milions de persones són positives a l’anti-VHC als Estats Units. Aquestes xifres probablement subestimen la veritable prevalença en ambdues regions. La implementació del cribratge de la sang i hemoderivats i la correcta eliminació i esterilització dels instruments mèdics ha portat a una disminució en la incidència de VHC en ambdues regions. Als EUA, la incidència del VHC va disminuir d’aproximadament 7,4/100.000 persones el 1982-89 a 0,7/100.000 el 1994-2006. En contrast amb el món en desenvolupament, els brots iatrogènics a Amèrica del Nord i a Europa Occidental són poc freqüents i, pel general, es limiten a clíniques no controlades que utilitzen tècniques inadequades d’esterilització.

Aquestes dades revelen grans diferències en la prevalença d’aquestes malalties hepàtiques cròniques entre els grups d’immigrants i les nacions receptores. En una era de creixent migració, aquestes diferències en la prevalença de VHB i VHC entre regions, tenen importants implicacions per a les agències de salut pública en les nacions receptores.

Estadístiques de migració global, països d’origen i destí

Amb la creixent facilitat dels viatges en avió i la globalització de l’economia mundial, la migració massiva ha augmentat en l’última meitat del segle XX. Segons les estimacions de la ONU, el nombre total d’immigrants internacionals el 2013 va ser de 231,5 milions, el que fa que aquest grup sigui més gran que la cinquena nació més poblada. El 1990, 154 milions de persones, o el 2,9% de la població mundial eren immigrants, mentre que la xifra corresponent pel 2013 era del 3,2%. Aquestes xifres no inclouen als immigrants indocumentats ni a les persones objecte de tracta, i per tant, probablement subestimin a la població migrant global. Molts d’aquests immigrants ingressen i continuen sent part de grups de minories ètniques on els comportaments socials i culturals tradicionals poden tenir implicacions adverses per a l’exposició al VHB i al VHC que es reforcen i persisteixen.

El 2013, els Estats Units, Canadà i quatre estats de la UE (Alemanya, Regne Unit, França i Espanya) es trobaven entre els 10 principals destins pels immigrants internacionals. La UE albergava el 2013, a 72 milions d’immigrants nascuts a l’estranger, mentre que els Estats Units només albergaven a 45 milions d’immigrants. Els refugiats van representar el 7% (15,7 milions) de totes les persones immigrants a nivell mundial, el 2013.

La migració a la UE i Amèrica del Nord es produeix principalment des de països amb alta prevalença d’hepatitis viral. Per exemple, la Xina, l’Índia i Filipines es troben entre els 10 principals països d’origen tant d’Amèrica del Nord com de la UE. Els Estats Units també alberguen una important població d’immigrants mexicans, i la UE alberga grans poblacions d’immigrants de Turquia i el Marroc.

Prevalença d’hepatitis viral entre immigrants

L’enquesta del National Health and Nutritional Examination (NHANES) va estimar que el 0,3% dels residents nord-americans, o aproximadament 800.000 individus, van donar positiu per HBsAg. Aquesta enquesta probablement no representa la veritable prevalença del VHB als EUA, ja que exclou poblacions d’alt risc com immigrants, persones empresonades, persones sense llar i veterans de l’exèrcit. Actualment, les dades sobre la prevalença del VHB entre els immigrants no es registren sistemàticament als EUA. No obstant, la prevalença del VHB entre els immigrants tendeix a reflectir la prevalença en el seu país d’origen. Les enquestes realitzades en poblacions immigrants mostren taxes de seroprevalença de VHB molt elevades. Per exemple, una enquesta de més de 4.300 immigrants asiàtics a la ciutat de Nova York va mostrar que el 13% d’aquesta cohort presentava HBsAg positiu. De manera similar, un estudi d’immigrants somalis a Minnesota va mostrar taxes de prevalença del VHC 10 cops superior a la població de referència. Donades aquestes dades, s’estima que la prevalença real del VHB als EUA arriba a 2,2 milions de persones, i d’ells, fins a 1,3 milions d’individus amb VHB nascuts a l’estranger.

Les dades de la UE revelen un patró similar, amb variacions regionals. La prevalença de VHB és més alta en països d’Europa de l’Est com Turquia (8%), Romania (6%) i Bulgària (4%), en comparació amb països d’Europa Occidental com Holanda (<0,5%), Itàlia (1%) i Alemanya (1%). Les dades de seroprevalença de VHB i VHC s’estan recollint pel Centre Europeu de Prevenció i Control de Malalties, tot i que cal dir que la presentació de resultats ha estat insuficient per alguns països membres. Les estimacions agrupades de les dades de prevalença crònica del VHB de les enquestes de l’ECDC indiquen que el 53% dels portadors del VHB van néixer fora de la UE. En els Països Baixos, on s’han obtingut dades a la població, s’estima que el 77% de les infeccions cròniques per VHB s’originen fora de la UE, predominantment en regions de prevalença alta i intermèdia. Els estudis en almenys set nacions de la UE han demostrat que la prevalença del VHB és més alta en la població immigrant que en la població indígena. Una metanàlisi sobre la prevalença del VHB entre els immigrants va trobar que les taxes de prevalença entre les poblacions immigrants reflecteixen la prevalença en el país d’origen, amb una prevalença particularment alta (> 10%) entre els immigrants de l’est d’Àsia i de l’Àfrica Subsahariana.

La prevalença d’anticossos contra el VHC als EUA pot ser d’almenys 5,2 milions segons una estimació, quan es tenen en compte els grups d’alt risc com els empresonats i els indigents. No obstant, aquesta estimació no va incloure als immigrants amb el VHC, pel que és probable que la prevalença real del VHC als EUA sigui encara major. Les dades sobre la prevalença del VHC entre els immigrants i refugiats dels EUA són escassos. No obstant, petits estudis de comunitats d’immigrants han trobat taxes molt altes de seropositivitat al VHC. Per exemple, un programa de detecció d’hepatitis va estudiar a 283 novaiorquesos de l’antiga Unió Soviètica, i el 28,3% d’ells tenien anti-VHC positiu. Al Canadà, s’estima que els immigrants representen almenys el 20% de tots els casos de VHC, amb una prevalença estimada del 3% en aquest grup (prevalença general de la població s’estima en 0,8%). Segons els informes, la prevalença en alguns grups, com els immigrants d’Egipte, arriba al 18%.

S’estima que la prevalença del VHC en els Estats membres de la UE és de l’1% en general. No obstant, existeixen algunes diferències regionals. La prevalença d’anti-VHC és més baixa en els països escandinaus (<0,5%), però més alta a Itàlia, Grècia i Romania (> 3%). Les dades de l’ECDC sobre la prevalença del VHC entre els immigrants són limitats degut als registres incomplets de molts dels Estats membres. No obstant, els estudis en països individuals suggereixen que els immigrants poden constituir un grup d’alt risc. Per exemple, un estudi dels Països Baixos va estimar que el 50% de la càrrega del VHC en els Països Baixos es va produir en immigrants, amb una prevalença 10 cops major que la població nativa (2% enfront al 0,2%). Les dades del Regne Unit mostren que la prevalença de VHC entre els asiàtics del sud, i especialment entre els immigrants de Paquistan pot ser tan alta com el 2,7%, mentre que s’estima del 0,5% en la població general.

En resum, les poblacions immigrants tenen taxes més altes d’hepatitis viral crònica que la població local tant a Amèrica del Nord com a la UE. Aquestes dades han provocat diverses pautes nacionals i regionals per a la detecció d’immigrants amb alt risc de VHB i VHC, especialment en nacions amfitriones que atrauen a la major quantitat d’immigrants a nivell mundial. Les pautes europees, canadenques i nord-americanes pel cribratge del VHB i del VHC es resumiran a continuació.

Protocols actuals per a la detecció d’immigrants i refugiats

L’examen mèdic d’immigració nord-americana no inclou proves rutinàries d’hepatitis viral. És important destacar que una serologia positiva pel VHB o el VHC no és un motiu d’inadmissibilitat dels EUA. Sota les regulacions actuals, l’avaluació mèdica inclou una revisió dels antecedents mèdics, consum de drogues i alcohol, així com un examen físic (Taula 1). No obstant, no es requereixen proves de rutina pel VHB i el VHC com a part de l’examen mèdic d’immigració. Les recomanacions de vacunació apropiades per a l’edat inclouen la vacunació de rutina contra el VHB per a nens menors de 18 anys.

Taula 1. Pautes actuals per a les proves i el tractament d’immigrants i refugiats en risc d’hepatitis viral.

D’altra banda, l’examen dels refugiats a la seva arribada als EUA inclou una avaluació del risc d’hepatitis viral. Les directrius actuals recomanen proves d’HBsAg per a tots els refugiats que arribin de països amb una prevalença del VHB del 2% o superior. A més, els refugiats que arriben de països amb una prevalença del VHB inferior al 2% també s’avaluen si tenen factors de risc (com homes homosexuals, UDI i contactes domèstics de portadors coneguts). La vacuna contra el VHB es recomana en adults no immunes. Les recomanacions per a la prova del VHC són similars a les de la població dels EUA, i inclouen proves del VHC als nascuts entre 1945-1965, així com proves en individus amb factors de risc (com UDI, persones VIH positives i receptors de productes sanguinis). Els pacients que resultin positius pel VHB o el VHC es deriven a un metge amb experiència en el tractament de l’hepatitis viral.

De forma similar a l’examen mèdic d’immigració dels EUA, les proves universals per hepatitis viral no són obligatòries al Canadà, fins i tot en pacients que provenen de països amb alta prevalença. L’examen mèdic d’immigració requereix la identificació dels factors de risc positius, antecedents de malaltia hepàtica, VIH, tuberculosi o sífilis requereixen proves obligatòries de VHB i VHC. Els sol·licitants de refugi també s’han de sotmetre a un examen mèdic d’immigració amb els mateixos estàndards. Una prova positiva de VHB o VHC no compleix amb els requisits d’inadmissibilitat al Canadà.

Les polítiques de control mèdic d’immigració en la regió de la UE són específiques de cada país. Actualment no es requereix una analítica d’hepatitis com a condició per ingressar a la UE. Segons les estadístiques de l’ECDC, 24 dels 30 països de la UE/AELC han adoptat la vacunació universal enfront al VHB dirigida a lactants, adolescents o ambdós. Sis països (Dinamarca, Finlàndia, Islàndia, Noruega, Suècia i el Regne Unit) s’han centrat en la vacunació només en grups d’alt risc. La detecció selectiva i la vacunació d’immigrants no es realitza universalment a la UE, però alguns països amb baixa prevalença de VHB han desenvolupat programes per detectar a les mares embarassades de les regions d’alta prevalença i vacunar als seus recent nascuts. L’estratègia òptima de vacunació continua sent debatuda, però l’èxit d’aquests programes depèn de la identificació de les persones en risc i l’àmplia implantació de la vacunació. Amb altes taxes de prevalença del VHB entre els immigrants, la transmissió horitzontal a individus no infectats i no vacunats segueix sent una preocupació, a més de les altes taxes de transmissió vertical.

Càrrega d’hepatopatia crònica entre els migrants

Els estudis demostren que la consciència de malaltia conseqüència del VHB o del VHC crònics, en la majoria de les poblacions és baixa, però que entre els migrants tendeix a ser fins i tot més baixa. És probable que això es degui a una combinació de factors, inclòs l’escàs coneixement de les malalties, els seus factors de risc i els seus símptomes, la manca d’accés a informació sanitària, l’estigma associat amb la malaltia, així com la manca de símptomes durant les primeres etapes de la malaltia hepàtica. Les estimacions dels estudis canadencs mostren que els immigrants i els refugiats tenen 2-5 vegades més probabilitats de morir de malaltia hepàtica que la població de referència. Un estudi d’Ontàrio, Canadà va mostrar que les hepatitis B i C es trobaven entre les cinc principals causes infeccioses d’anys de vida perduts ajustats per la salut (HALY) a la província, i eren responsables del 18% del total de HALY perdudes. Si bé la incidència de la infecció aguda per VHB i VHC al Canadà ha disminuït, la prevalença de l’hepatitis viral crònica s’ha mantingut estable, degut principalment a l’afluència constant de migrants d’una nació d’alta prevalença.

Els migrants també són més propensos a desenvolupar carcinoma hepatocel·lular (HCC). Els estudis del Canadà i els EUA mostren que la incidència d’HCC a les cohorts de migrants és almenys 2-3 cops major que la població de referència. A més, la mortalitat per HCC també és més alta a les cohorts d’immigrants que en la població nativa. Entre els immigrants amb VHB, l’aparició d’HCC tendeix a ocórrer a una edat més jove que en la població de referència, i especialment entre els pacients amb antecedents familiars d’HCC.

Per tant, els migrants estan desproporcionadament afectats tant per l’augment de la mortalitat i la morbiditat per hepatitis viral crònica, i aquesta tendència s’espera que continuï en la propera dècada amb implicacions pels costos pel sistema de salut. Als EUA, on els migrants constitueixen la majoria de les persones amb VHB, les visites ambulatòries i per hospitalització per VHB s’han multiplicat per 4 a les dues últimes dècades. Durant aquest període, els costos directes d’atenció mèdica pel VHB van augmentar de 350 milions de dòlars el 1990 a més de 1.500 milions de dòlars el 2003. Els costos dels antivirals anti-VHB també van augmentar un 50% anual i es van estimar en 82 milions de dòlars anuals el 2008.

Com millorar la identificació de casos i el tractament entre els migrants

Els estudis han identificat factors relacionats amb el pacient com la manca de coneixement, la presentació tardana i l’escassa adherència al seguiment a més de la por als efectes secundaris del tractament com les barreres principals pel tractament eficaç de l’hepatitis viral. A més, el coneixement limitat de la història natural, les opcions de tractament i la por als efectes secundaris segueixen sent barreres entre els professionals de l’atenció primària i altres que tracten als pacients amb hepatitis viral. La identificació de les barreres pel tractament és fonamental ja que els estudis mostren que la millora de les taxes de resposta virològica sostinguda (RVS) no és suficient per millorar les taxes d’eradicació del VHC sense que existeixi un augment concurrent en el nombre de diagnòstics i tractaments.

En resposta a aquestes barreres, s’han desenvolupat diversos programes de divulgació per educar, fer cribatge, vacunar i oferir tractament als migrants en risc d’hepatitis viral. Les campanyes exitoses, com el projecte BFreeNYC, han combinat iniciatives d’educació i conscienciació amb events de detecció per educar i identificar a les poblacions migrants amb major risc d’hepatitis viral. Durant quatre anys, aquest programar va arribar a un milió de persones, va educar a 11.000 i va examinar a 9.000 immigrants asiàtics que viuen a la ciutat de Nova York. Altres iniciatives han tingut com a objectiu educar als professionals d’atenció primària, amb la finalitat de millorar el seu coneixement i comoditat en el maneig de l’hepatitis viral i les seves complicacions. Per tenir èxit, els programes d’extensió requereixen l’acceptació de la comunitat objectiu, els esforços continus per crear consciència i un vincle amb la cura de les persones amb detecció positiva. Pel general, es necessiten diferents enfocs pels participants amb diversos antecedents ètnics.

Per exemple, els programes d’extensió dirigits a migrants d’Àsia Meridional pel cribratge d’hepatitis virals han sol·licitat el suport d’organitzacions religioses locals i líders de la comunitat amb la finalitat de crear consciència en la comunitat. Desafortunadament, molts programes d’extensió es veuen obstaculitzats per l’alt cost de les avaluacions i la manca de fons pel tractament antiviral, especialment per a les persones sense assegurança. Les estimacions suggereixen que 31 programes actius als EUA el 2008 van avaluar només a 21.000 persones. Els estudis sobre les taxes de tractament de l’hepatitis viral i l’eficàcia entre els immigrants són limitats. Un estudi italià va mostrar que els immigrants tenien una probabilitat significativament menor que els pacients nascuts a Itàlia de rebre teràpia antiviral de VHB. No obstant, altres estudis no han mostrar diferències en les taxes del tractament entre els immigrants. La manca de cobertura d’assegurança i la manca d’accés a metges especialistes es van considerar barreres al tractament en alguns estudis. Per tant, es requereix un enfoc integrat a nivell de tot el sistema per identificar i tractar a una proporció significativa de migrants amb hepatitis viral, per tal de reduir la càrrega de la malaltia hepàtica crònica en aquesta població.

El cribratge universal per a l’hepatitis viral dels migrants s’ha avaluat mitjançant diversos estudis de modelització i cost-efectivitat. Aquests estudis han demostrat que és probable que l’screening dels immigrants procedents de nacions de prevalença intermèdia o alta pel VHB sigui rendible i permeti reduir la mortalitat i la morbiditat relacionades amb el fetge. Les estimacions del cost per any de vida ajustat per qualitat (QALY) van des dels 9.000 euros en un estudi holandès que proposa una detecció única per a immigrants, fins als 39.000 dòlars en un estudi nord-americà que proposa la detecció, tractament i vacunació de contactes entre migrants asiàtics. Sobre la base d’aquestes dades, els experts han fet recomanacions per a la implementació de programes de cribratge del VHB dirigits a immigrants i refugiats. No obstant, aquestes recomanacions encara no han estat adoptades per les agències governamentals.

L’eficàcia en funció dels costos del cribratge universal dels migrants pel VHC no està ben establerta, ja que la prevalença del VHC varia molt entre les nacions amfitriones i els grups de migrants. Els estudis sobre la relació cost-efectivitat del cribratge del VHC s’han centrat en grups d’alt risc, com els pacients amb UDI, o cohorts de naixement, com la cohort de naixements dels EUA entre 1945-65. Aquests estudis suggereixen que la detecció selectiva de grups d’alt risc probablement sigui rendible, fins i tot amb els costos dels nous AAD. La relació cost-efectivitat del cribratge del VHC entre els migrants probablement depengui de la prevalença del VHC esperada a la cohort en particular, les taxes de captació del tractament i la RVS esperada.

S’ha estimat que el cribratge, als EUA, seria rendible amb una prevalença llindar del 3% si el 50% dels pacients comencés el tractament. Segons aquestes dades, els experts al Canadà han recomanat el cribratge entre les poblacions migrants amb una prevalença del VHC per sobre del 3%. Amb el desenvolupament de diversos règims de tractament sense interferó pel VHC, les opcions de tractament s’han ampliat i les taxes esperades de RVS han millorat. Per tant, es necessiten més estudis per avaluar la relació cost-efectivitat del cribratge del VHC en poblacions immigrants amb les opcions de tractament actualment disponibles.

Conclusions

• L’hepatitis viral és un problema de salut pública comú i creixent a tot el món.
• La cirrosi hepàtica i l’HCC causat per la infecció crònica pel VHB i el VHC són responsables de més d’un milió de morts a l’any. Si bé la major part d’aquesta càrrega de malaltia s’experimenta en el món en desenvolupament, la migració d’un gran nombre de persones de països d’alta prevalença està canviant els perfils de la càrrega de morbiditat a Europa i Amèrica del Nord. Les implicacions d’això per a la planificació i el maneig de la prevenció, diagnòstic i tractament de l’hepatitis viral nacional són considerables i requereixen acció.
• Una gran proporció de la càrrega de la malaltia hepàtica crònica en els països desenvolupats es deu a migrants que poden no tenir un bon accés al tipus de serveis que necessiten i podrien usar. Per tant, malgrat millorar la vacunació anti-VHB en molts (però no tots) els països europeus i les millors mesures d’higiene, la incidència de nous casos de VHB i VHC augment en el context de la migració.
• Desafortunadament, la detecció rutinària de migrants amb hepatitis viral no es realitza en la majoria de les nacions receptores malgrat el fet que múltiples estudis suggereixen que la detecció dirigida dels migrants és probable que sigui rendible, especialment en el cas del VHB.
• Els esforços per alterar el curs de l’epidèmia d’hepatitis viral han d’abordar el cas de la migració des de països on el VHB i el VHC són comuns.
• Els programes nacionals per prevenir i controlar les hepatitis virals hauran d’abordar les barreres lingüístiques, culturals, socials i d’assegurança mèdica a les quals s’enfronten als immigrants amb hepatitis viral.

Font: Journal of Hepatology 2015; 63: 515–552 European Association for the Study of the Liver (EASL, 2015)

Autors: Suraj Sharma et al.

Article traduït per l’ASSCAT