Inmigración y hepatitis viral

18/09/2018 | Artículos, Artículos científicos

Las estimaciones de la OMS revelan que la prevalencia mundial de la hepatitis viral puede llegar a los 500 millones de personas afectadas, con una tasa de mortalidad anual de hasta 1,3 millones de personas.

La mayoría de esta carga mundial de la enfermedad se localiza en países en desarrollo, con altas tasas de transmisión vertical (madre-hijo) e iatrogénica (transfusiones no controladas, falta de material desechable, etc.) de VHB y VHC, así como un acceso deficiente a la atención médica.

En 2013, el 3,2% de la población mundial (231 millones de personas) emigró a un nuevo país. Los inmigrantes provienen, en general, de los países en desarrollo del sur, y se desplazan hacia las economías desarrolladas de América del Norte y Europa Occidental. Esta migración masiva de individuos desde áreas de alta prevalencia de hepatitis viral plantea un desafío único para los sistemas de salud de las naciones receptoras. Debido a la falta de estándares universales para el cribado, la vacunación y el tratamiento de la hepatitis vírica, la carga de la hepatopatía crónica (cirrosis) y el carcinoma hepatocelular (HCC) continúa aumentando entre las poblaciones migrantes en todo el mundo. Los esfuerzos para que aumenten la identificación de casos y el tratamiento entre los migrantes se han limitado en gran medida a pequeños programas en centros urbanos, de modo que la mayoría de los migrantes con hepatitis viral siguen sin conocer su infección.

Esta revisión resume los datos sobre la prevalencia de hepatitis viral y la carga de hepatopatía crónica entre los migrantes, las normas actuales para el cribado y el tratamiento de inmigrantes y refugiados, y los esfuerzos para mejorar la identificación y el tratamiento de la hepatitis viral entre los migrantes.

Introducción

Los virus de la hepatitis B (VHB) y de la hepatitis C (VHC) son las principales causas de enfermedad hepática crónica en todo el mundo y su morbilidad y mortalidad asociadas. Según las estimaciones de la OMS, se estima que 500 millones (1 de cada 12 personas) viven con hepatitis viral crónica, lo que convierte al VHB y al VHC en una de las 10 principales causas de enfermedades infecciosas a nivel mundial. Al menos 1,3 millones de muertes al año se pueden atribuir a la enfermedad hepática crónica causada por el VHB y/o el VHC. Además, la hepatitis viral también es en gran parte responsable del aumento global del cáncer de hígado. El cáncer de hígado es ahora el quinto cáncer más común entre los hombres a nivel mundial (el noveno entre las mujeres) con una mortalidad anual de al menos 750.000 pacientes. Dado que la mayoría de las personas que viven con hepatitis viral crónica se hallan asintomáticas hasta fases avanzadas de la enfermedad, las estimaciones sugieren que el 40-80% de las personas con hepatitis viral crónica desconocen la infección. La mayor carga de morbilidad y mortalidad por enfermedad hepática crónica continúa localizada en los países en desarrollo. Por ejemplo, se estima que entre el 5% y el 10% de la población adulta de Asia Oriental y de África Subsahariana tienen infección crónica por el VHB. Estos países también son la fuente de una afluencia constante de migrantes hacia América del Norte y hacia la Unión Europea (UE), lo que plantea desafíos únicos para la salud pública y los sistemas de inmigración en las naciones anfitrionas.

Esta revisión se centrará en la inmigración en el contexto de la epidemia global de hepatitis viral, describiendo los datos sobre la prevalencia de la hepatitis viral entre los migrantes, las normas actuales para la identificación y el tratamiento de las personas infectadas y las pruebas que respaldan la selección selectiva de inmigrantes y refugiados, en algunos países.

Prevalencia de la hepatitis viral a nivel mundial

Hepatitis B

La prevalencia mundial del VHB se estima en alrededor de 350-400 millones de personas. Se estima que un 15-40% de los pacientes con infección crónica desarrollarán cirrosis hepática, cáncer o insuficiencia hepática. El VHB es responsable de hasta 1,2 millones de muertes al año, por lo que es la décima causa de mortalidad a nivel mundial. La infección crónica por el VHB también es responsable del 60-80% de la carga mundial de cáncer de hígado, con una mortalidad anual estimada de 350.000.

El VHB es altamente prevalente (> 8%) en el este de Asia, las naciones del Pacífico y el África Subsahariana (Fig. 1). El 45% de la población mundial vive en áreas de alta prevalencia de VHB, mientras que otro 40% vive en regiones de prevalencia intermedia. La ruta más común de infección en estos países es la transmisión perinatal, o durante los años preescolares. El VHB está presente en la sangre, la saliva, el semen y las secreciones vaginales, así como en la leche materna de las personas infectadas. La exposición al VHB también puede ocurrir a través de agujas contaminadas y otros equipos médicos en los países en desarrollo. El VHB es más infeccioso en su transmisión por la sangre que el VHC y también que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se cree que las agujas contaminadas son las responsables de 8-16 millones de infecciones por VHB por año.

Figura 1. Prevalencia global del VHB

Las áreas de prevalencia intermedia (2-7%) incluyen partes de Europa Central y Oriental, Medio Oriente, América Latina y el subcontinente Indio. Una vez más, la transmisión perinatal u horizontal es más común en estas regiones.

Por el contrario, el VHB es menor en prevalencia (<2%) en América del Norte y Europa Occidental. En estos países, la infección generalmente se propaga a través del contacto sexual o el uso de drogas intravenosas. El riesgo de transmisión del VHB a través de la transfusión de sangre ha disminuido drásticamente en la mayoría de las naciones occidentales con la institución del cribado rutinario de productos sanguíneos, así como con los programas de vacunación universales. Por ejemplo, la incidencia de VHB en EEUU ha disminuido en un 80% de 1987 a 2004. Los trabajadores de la salud continúan siendo una población en riesgo, por su exposición a sangre infectada o por equipos médicos contaminados.

La ruta de exposición y la edad de adquisición de la infección son determinantes importantes en las secuelas a largo plazo del VHB. La vacunación al recién nacido, es una forma segura y efectiva de disminuir el riesgo de infección neonatal por VHB, y es especialmente relevante para las naciones con alta prevalencia de VHB. La OMS recomienda la vacunación universal contra el VHB al nacer en países con alta prevalencia (> 8%). Sin embargo, a partir de 2006, sólo 38 de los 81 países con alta prevalencia (44%) informaron que habían adoptado la dosis vacunal al nacer como parte del calendario nacional de vacunación. Las estimaciones de la OMS muestran que, en 2006, la cobertura de dosis al nacer fue sólo del 36% entre los 62 millones de niños nacidos en países de alta prevalencia. Por lo tanto, si bien la vacunación es una estrategia preventiva eficaz, su implementación total no se ha realizado en las naciones más expuestas.

Hepatitis C

La carga mundial del VHC se estima en 185 millones de personas en 2005 (prevalencia del 2,8%), y hasta 350.000 muertes al año. Es importante destacar que en la mayoría de las regiones con alta prevalencia de VHC, no están disponibles datos sobre el nivel de la población y las estimaciones disponibles se basan en estudios pequeños, que son propensos a sesgos. La prevalencia más alta de VHC crónica informada se halla en Asia Central y Medio Oriente. A nivel mundial, Egipto tiene la mayor prevalencia de VHC, con algunos estudios que informaron de tasas de anticuerpos contra el VHC positivo de hasta el 15%, con un 10% estimado de viremia crónica (Fig. 2). Esta alta prevalencia se debe en parte a los programas de tratamiento para la esquistosomiasis con agujas no esterilizadas, que condujeron a elevadas tasas de transmisión del VHC. Como resultado de dicha exposición iatrogénica y del equipo médico esterilizado incorrectamente, la incidencia del VHC en Egipto continúa siendo alta. Un estudio estimó que la incidencia de nuevas infecciones es de aproximadamente 7/1.000 pacientes-año, lo que lleva a tener aproximadamente 500.000 infecciones nuevas por año. La transmisión intrafamiliar del VHC también es común en esta región, sin embargo, las prácticas específicas que conducen a la transmisión no se conocen totalmente. 

Figura 2. Prevalencia global del VHC

La mayor población de pacientes con VHC en todo el mundo reside en el este de Asia y el subcontinente indio, con al menos 100 millones de individuos con VHC positivos en esta región. Las tasas de prevalencia del VHC en Asia Meridional y Oriental oscilan entre el 0,6% en China y el 4,9% en Pakistán. La exposición iatrogénica, a través de productos sanguíneos contaminados o procedimientos médicos con agujas no desechables, sigue siendo el principal mecanismo de transmisión del VHC en estos países. Además, el uso de drogas inyectables (UDI) se está convirtiendo en una vía de transmisión cada vez más importante.

La prevalencia del VHC en América del Norte y Europa Occidental es comparativamente menor. La transmisión del VHC en Europa y América del Norte es predominantemente a través de UDI. Se estima que al menos 7,3 millones de personas (1,1%) viven con el VHC en Europa. Las estimaciones sugieren que 5,2 millones de personas son positivas al anti-VHC en Estados Unidos. Estas cifras probablemente subestiman la verdadera prevalencia en ambas regiones. La implementación del cribado de la sangre y hemoderivados y la correcta eliminación y esterilización de los instrumentos médicos ha llevado a una disminución en la incidencia de VHC en ambas regiones. En EEUU, la incidencia del VHC disminuyó de aproximadamente 7,4/100.000 personas en 1982-89 a 0,7/100.000 en 1994-2006. En contraste con el mundo en desarrollo, los brotes iatrogénicos en América del Norte y en Europa Occidental son poco frecuentes y, por lo general, se limitan a clínicas no controladas que utilizan técnicas inadecuadas de esterilización.

Estos datos revelan grandes diferencias en la prevalencia de estas enfermedades hepáticas crónicas entre los grupos de migrantes y las naciones receptoras. En una era de creciente migración, estas diferencias en la prevalencia de VHB y VHC entre regiones, tienen importantes implicaciones para las agencias de salud pública en las naciones receptoras.

Estadísticas de migración global, países de origen y destino

Con la creciente facilidad de los viajes en avión y la globalización de la economía mundial, la migración masiva ha aumentado en la última mitad del siglo XX. Según las estimaciones de la ONU, el número total de migrantes internacionales en 2013 fue de 231,5 millones, lo que hace que este grupo sea más grande que la quinta nación más poblada. En 1990, 154 millones de personas, o el 2,9% de la población mundial eran migrantes, mientras que la cifra correspondiente para 2013 era del 3,2%. Estas cifras no incluyen a los migrantes indocumentados ni a las personas objeto de trata, y por lo tanto, probablemente subestimen a la población migrante global. Muchos de estos migrantes ingresan y continúan siendo parte de grupos de minorías étnicas donde los comportamientos sociales y culturales tradicionales pueden tener implicaciones adversas para la exposición al VHB y al VHC que se refuerzan y persisten.

En 2013, Estados Unidos, Canadá y cuatro estados de la UE (Alemania, Reino Unido, Francia y España) se encontraban entre los 10 principales destinos para los migrantes internacionales. La UE albergaba en 2013, a 72 millones de migrantes nacidos en el extranjero, mientras que Estados Unidos sólo albergaba a 45 millones de migrantes. Los refugiados representaron el 7% (15,7 millones) de todas las personas migrantes a nivel mundial, en 2013.

La migración a la UE y a América del Norte se produce principalmente desde países con alta prevalencia de hepatitis viral. Por ejemplo, China, India y Filipinas se encuentran entre los 10 principales países de origen tanto de América del Norte como de la UE. Estados Unidos también alberga una importante población de inmigrantes mexicanos, y la UE alberga grandes poblaciones de migrantes de Turquía y Marruecos.

Prevalencia de hepatitis viral entre migrantes

La encuesta del National Health and Nutritional Examination (NHANES) estimó que el 0,3% de los residentes estadounidenses, o aproximadamente 800.000 individuos, dieron positivo para HBsAg. Esta encuesta probablemente no representa la verdadera prevalencia del VHB en EEUU, ya que excluye poblaciones de alto riesgo como migrantes, personas encarceladas, personas sin hogar y veteranos del ejército. Actualmente, los datos sobre la prevalencia del VHB entre los migrantes no se registran sistemáticamente en EEUU. Sin embargo, la prevalencia del VHB entre los migrantes tiende a reflejar la prevalencia en su país de origen. Las encuestas realizadas en poblaciones migrantes muestran tasas de seroprevalencia de VHB muy elevadas. Por ejemplo, una encuesta de más de 4.300 inmigrantes asiáticos en la ciudad de Nueva York mostró que el 13% de esta cohorte presentaba HBsAg positivo. De manera similar, un estudio de inmigrantes somalíes en Minnesota mostró tasas de prevalencia del VHB diez veces superior a la población de referencia. Dados estos datos, se estima que la prevalencia real del VHB en EEUU alcanza a 2,2 millones de personas, y de ellos, hasta 1,3 millones de individuos con VHB nacidos en el extranjero.

Los datos de la UE revelan un patrón similar, con variaciones regionales. La prevalencia de VHB es más alta en países de Europa del Este como Turquía (8%), Rumania (6%) y Bulgaria (4%), en comparación con países de Europa Occidental como Holanda (<0,5%), Italia (1%) y Alemania (1%). Los datos de seroprevalencia de VHB y VHC se están recogiendo por el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades, aunque cabe decir que la presentación de resultados ha sido insuficiente por algunos países miembros. Las estimaciones agrupadas de los datos de prevalencia crónica del VHB de las encuestas del ECDC indican que el 53% de los portadores del VHB nacieron fuera de la UE. En los Países Bajos, donde se han obtenido datos en la población, se estima que el 77% de las infecciones crónicas por VHB se originan fuera de la UE, predominantemente en regiones de prevalencia alta e intermedia. Los estudios en al menos siete naciones de la UE han demostrado que la prevalencia del VHB es más alta en la población inmigrante que en la población indígena. Un metanálisis sobre la prevalencia del VHB entre los inmigrantes encontró que las tasas de prevalencia entre las poblaciones migrantes reflejan la prevalencia en el país de origen, con una prevalencia particularmente alta (> 10%) entre los migrantes del este de Asia y del África Subsahariana.

La prevalencia de anticuerpos contra el VHC en EEUU puede ser de al menos 5,2 millones según una estimación, cuando se tienen en cuenta los grupos de alto riesgo como los encarcelados y los indigentes. Sin embargo, esta estimación no incluyó a los inmigrantes con el VHC, por lo que es probable que la prevalencia real del VHC en EEUU sea aún mayor. Los datos sobre la prevalencia del VHC entre los inmigrantes y refugiados de EEUU son escasos. Sin embargo, pequeños estudios de comunidades de migrantes han encontrado tasas muy altas de seropositividad al VHC. Por ejemplo, un programa de detección de hepatitis estudió a 283 neoyorquinos de la antigua Unión Soviética, y el 28,3% de ellos tenían anti-VHC positivo. En Canadá, se estima que los inmigrantes representan al menos el 20% de todos los casos de VHC, con una prevalencia estimada del 3% en este grupo (prevalencia general de la población se estima en 0,8%). Según los informes, la prevalencia en algunos grupos, como los inmigrantes de Egipto, llega al 18%.

Se estima que la prevalencia del VHC en los Estados miembros de la UE es del 1% en general. Sin embargo, existen algunas diferencias regionales. La prevalencia de anti-VHC es más baja en los países escandinavos (<0,5%), pero más alta en Italia, Grecia y Rumania (> 3%). Los datos del ECDC sobre la prevalencia del VHC entre los migrantes son limitados debido a los registros incompletos de muchos de los Estados miembros. Sin embargo, los estudios en países individuales sugieren que los inmigrantes pueden constituir un grupo de alto riesgo. Por ejemplo, un estudio de los Países Bajos estimó que el 50% de la carga del VHC en los Países Bajos se produjo en inmigrantes, con una prevalencia 10 veces mayor que la población nativa (2% frente al 0,2%). Los datos del Reino Unido muestran que la prevalencia de VHC entre los asiáticos del sur, y especialmente entre los migrantes de Pakistán puede ser tan alta como el 2,7%, mientras que se estima del 0,5% en la población general.

En resumen, las poblaciones migrantes tienen tasas más altas de hepatitis viral crónica que la población local tanto en América del Norte como en la UE. Estos datos han provocado varias pautas nacionales y regionales para la detección de migrantes con alto riesgo de VHB y VHC, especialmente en naciones anfitrionas que atraen a la mayor cantidad de inmigrantes a nivel mundial. Las pautas europeas, canadienses y estadounidenses para el cribado del VHB y del VHC se resumirán a continuación.

Protocolos actuales para la detección de inmigrantes y refugiados

El examen médico de inmigración estadounidense no incluye pruebas rutinarias de hepatitis viral. Es importante destacar que una serología positiva para el VHB o el VHC no es un motivo de inadmisibilidad de EEUU. Bajo las regulaciones actuales, la evaluación médica incluye una revisión de los antecedentes médicos, consumo de drogas y alcohol, así como un examen físico (Tabla 1). Sin embargo, no se requieren pruebas de rutina para el VHB y el VHC como parte del examen médico de inmigración. Las recomendaciones de vacunación apropiadas para la edad incluyen la vacunación de rutina contra el VHB para niños menores de 18 años.

Tabla 1. Pautas actuales para las pruebas y el tratamiento de inmigrantes y refugiados en riesgo de hepatitis viral.

  Inmigrantes Refugiados y migrantes indocumentados
Estados Unidos No hay pruebas rutinarias de VHB y VHC.

Vacuna contra el VHB para niños <18 años.

Una serología positiva para el VHB o el VHC no es un motivo de inadmisibilidad.

Prueba de HBsAg si la prevalencia del VHB es >2% en el país de origen Prueba de HBsAg si la prevalencia del VHB <2% y tiene factores de riesgo (por ej., UDI, contacto familiar de persona con el VHB positivo).

Prueba de detección del VHC en nacidos entre 1945-65 o factores de riesgo para el VHC (por ej., UDI).

Una serología positiva para el VHB o el VHC no es un motivo de inadmisibilidad.

 

Canadá Historial y examen físico para detectar factores de riesgo, historial de enfermedad hepática, VIH, tuberculosis o sífilis, y pruebas para descartar estas infecciones.

Una serología positiva para el VHB o el VHC no es un motivo de inadmisibilidad.

 

Lo mismo que para los inmigrantes.

 

Unión Europea Las pautas para la detección de VHC y de VHB son específicas de cada país.

No se requieren pruebas obligatorias de VHB/VHC como condición de ingreso.

24 países de la UE tienen vacunación universal contra el VHB dirigida a lactantes y adolescentes.

Seis países (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega, Suecia y el Reino Unido) se han centrado únicamente en la vacunación de grupos de alto riesgo.

Algunos países con baja prevalencia del VHB seleccionan madres inmigrantes de regiones de alta prevalencia y ofrecen vacunación para los recién nacidos.

Por otro lado, el examen de los refugiados a su llegada a EEUU incluye una evaluación del riesgo de hepatitis viral. Las directrices actuales recomiendan pruebas de HBsAg para todos los refugiados que lleguen de países con una prevalencia del VHB del 2% o superior. Además, los refugiados que llegan de países con una prevalencia del VHB inferior al 2% también se evalúan si tienen factores de riesgo (como hombres homosexuales, UDI y contactos domésticos de portadores conocidos). La vacuna contra el VHB se recomienda en adultos no inmunes. Las recomendaciones para la prueba del VHC son similares a las de la población de EEUU, e incluyen pruebas del VHC a los nacidos entre 1945-1965, así como pruebas en individuos con factores de riesgo (como UDI, personas VIH positivas y receptores de productos sanguíneos). Los pacientes que resulten positivos para el VHB o el VHC se derivan a un médico con experiencia en el tratamiento de la hepatitis viral.

De forma similar al examen médico de inmigración de EEUU, las pruebas universales para hepatitis viral no son obligatorias en Canadá, incluso en pacientes que provienen de países con alta prevalencia. El examen médico de inmigración requiere la identificación de los factores de riesgo para la hepatitis viral y la evidencia de enfermedad hepática en la historia y el examen físico. Además, los pacientes con factores de riesgo positivos, antecedentes de enfermedad hepática, VIH, tuberculosis o sífilis requieren pruebas obligatorias de VHB y VHC. Los solicitantes de refugio también se han de someter a un examen médico de inmigración con los mismos estándares. Una prueba positiva de VHB o VHC no cumple con los requisitos de inadmisibilidad en Canadá.

Las políticas de control médico de inmigración en la región de la UE son específicas de cada país. Actualmente no se requiere una analítica de hepatitis como condición para ingresar en la UE. Según las estadísticas del ECDC, 24 de los 30 países de la UE/AELC han adoptado la vacunación universal frente al VHB dirigida a lactantes, adolescentes o ambos. Seis países (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega, Suecia y el Reino Unido) se han centrado en la vacunación sólo en grupos de alto riesgo. La detección selectiva y la vacunación de inmigrantes no se realiza universalmente en la UE, pero algunos países con baja prevalencia de VHB han desarrollado programas para detectar a las madres embarazadas de las regiones de alta prevalencia y vacunar a sus recién nacidos. La estrategia óptima de vacunación continúa siendo debatida, pero el éxito de estos programas depende de la identificación de las personas en riesgo y la amplia implantación de la vacunación. Con las altas tasas de prevalencia del VHB entre los inmigrantes, la transmisión horizontal a individuos no infectados y no vacunados sigue siendo una preocupación, además de las altas tasas de transmisión vertical.

Carga de hepatopatía crónica entre los migrantes

Los estudios demuestran que la conciencia de enfermedad consecuencia del VHB o del VHC crónicos, en la mayoría de las poblaciones es baja, pero que entre los migrantes tiende a ser incluso más baja. Es probable que esto se deba a una combinación de factores, incluido el escaso conocimiento de las enfermedades, sus factores de riesgo y sus síntomas, la falta de acceso a información sanitaria, el estigma asociado con la enfermedad, así como la falta de síntomas durante las primeras etapas de la enfermedad hepática. Las estimaciones de los estudios canadienses muestran que los inmigrantes y los refugiados tienen 2-5 veces más probabilidades de morir de enfermedad hepática que la población de referencia. Un estudio de Ontario, Canadá mostró que las hepatitis B y C se encontraban entre las cinco principales causas infecciosas de años de vida perdidos ajustados por la salud (HALY) en la provincia, y eran responsables del 18% del total de HALY perdidas. Si bien la incidencia de la infección aguda por VHB y VHC en Canadá ha disminuido, la prevalencia de la hepatitis viral crónica se ha mantenido estable, debido principalmente a la afluencia constante de migrantes de una nación de alta prevalencia.

Los migrantes también son más propensos a desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC). Los estudios de Canadá y EEUU muestran que la incidencia de HCC en las cohortes de migrantes es al menos 2-3 veces mayor que la población de referencia. Además, la mortalidad por HCC también es más alta en las cohortes de inmigrantes que en la población nativa. Entre los inmigrantes con VHB, la aparición de HCC tiende a ocurrir a una edad más joven que en la población de referencia, y especialmente entre los pacientes con antecedentes familiares de HCC.

Por lo tanto, los migrantes están desproporcionadamente afectados tanto por el aumento de la mortalidad y la morbilidad por hepatitis viral crónica, y esta tendencia se espera que continúe en la próxima década con implicaciones para los costes para el sistema de salud. En EEUU, donde los migrantes constituyen la mayoría de las personas con VHB, las visitas ambulatorias y por hospitalización por VHB se han multiplicado por 4 en las dos últimas décadas. Durante este período, los costes directos de atención médica por el VHB aumentaron de 350 millones de dólares en 1990 a más de 1.500 millones de dólares en 2003. Los costes de los antivirales anti-VHB también aumentaron un 50% anual y se estimaron en 82 millones de dólares anuales en 2008.

Cómo mejorar la identificación de casos y el tratamiento entre los migrantes

Los estudios han identificado factores relacionados con el paciente como la falta de conocimiento, la presentación tardía y la escasa adherencia al seguimiento además del temor a los efectos secundarios del tratamiento como las barreras principales para el tratamiento eficaz de la hepatitis viral. Además, el conocimiento limitado de la historia natural, las opciones de tratamiento y el temor a los efectos secundarios siguen siendo barreras entre los profesionales de la atención primaria y otros que tratan a los pacientes con hepatitis viral. La identificación de las barreras para el tratamiento es fundamental ya que los estudios muestran que la mejora de las tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) no es suficiente para mejorar las tasas de erradicación del VHC sin que exista un aumento concurrente en el número de diagnósticos y tratamientos.

En respuesta a estas barreras, se han desarrollado varios programas de divulgación para educar, cribar, vacunar y ofrecer tratamiento a los migrantes en riesgo de hepatitis viral. Las campañas exitosas, como el proyecto BFreeNYC, han combinado iniciativas de educación y concienciación con eventos de detección para educar e identificar a las poblaciones migrantes con mayor riesgo de hepatitis viral. Durante cuatro años, este programa alcanzó a un millón de personas, educó a 11.000 y examinó a 9.000 inmigrantes asiáticos que viven en la ciudad de Nueva York. Otras iniciativas han tenido como objetivo educar a los profesionales de atención primaria, con el fin de mejorar su conocimiento y comodidad en el manejo de la hepatitis viral y sus complicaciones. Para tener éxito, los programas de extensión requieren la aceptación de la comunidad objetivo, los esfuerzos continuos para crear conciencia y un vínculo con el cuidado de las personas con detección positiva. Por lo general, se necesitan diferentes enfoques para los participantes con diversos antecedentes étnicos.

Por ejemplo, los programas de extensión dirigidos a migrantes de Asia Meridional para el cribado de hepatitis virales han solicitado el apoyo de organizaciones religiosas locales y líderes de la comunidad con el fin de crear conciencia en la comunidad. Desafortunadamente, muchos programas de extensión se ven obstaculizados por el alto coste de las evaluaciones y la falta de fondos para el tratamiento antiviral, especialmente para las personas sin seguro. Las estimaciones sugieren que 31 programas activos en EEUU en 2008 evaluaron sólo a 21.000 personas. Los estudios sobre las tasas de tratamiento de la hepatitis viral y la eficacia entre los inmigrantes son limitados. Un estudio italiano mostró que los inmigrantes tenían una probabilidad significativamente menor que los pacientes nacidos en Italia de recibir terapia antiviral de VHB. Sin embargo, otros estudios no han mostrado diferencias en las tasas del tratamiento entre los inmigrantes. La falta de cobertura de seguro y la falta de acceso a médicos especialistas se consideraron barreras al tratamiento en algunos estudios. Por lo tanto, se requiere un enfoque integrado a nivel de todo el sistema para identificar y tratar a una proporción significativa de migrantes con hepatitis viral, a fin de reducir la carga de la enfermedad hepática crónica en esta población.

El cribado universal para la hepatitis viral de los migrantes se ha evaluado mediante varios estudios de modelización y coste-efectividad. Estos estudios han demostrado que es probable que el screening de los inmigrantes provenientes de naciones de prevalencia intermedia o alta para el VHB sea rentable y permita reducir la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el hígado. Las estimaciones del coste por año de vida ajustado por calidad (QALY) van desde 9.000 euros en un estudio holandés que propone una detección única para inmigrantes, hasta 39.000 dólares en un estudio estadounidense que propone la detección, tratamiento y vacunación de contactos entre migrantes asiáticos. Sobre la base de estos datos, los expertos han hecho recomendaciones para la implementación de programas de cribado del VHB dirigidos a inmigrantes y refugiados. Sin embargo, estas recomendaciones aún no han sido adoptadas por las agencias gubernamentales.

La eficacia en función de los costes del cribado universal de los migrantes para el VHC no está bien establecida, ya que la prevalencia del VHC varía mucho entre las naciones anfitrionas y los grupos de migrantes. Los estudios sobre la relación coste-efectividad del cribado del VHC se han centrado en grupos de alto riesgo, como los pacientes con UDI, o cohortes de nacimiento, como la cohorte de nacimientos de EEUU entre 1945-65. Estos estudios sugieren que la detección selectiva de grupos de alto riesgo probablemente sea rentable, incluso con los costes de los nuevos AAD. La relación coste-efectividad del cribado del VHC entre los migrantes probablemente dependa de la prevalencia del VHC esperada en la cohorte en particular, las tasas de captación del tratamiento y la RVS esperada.

Se ha estimado que el cribado, en EEUU, sería rentable con una prevalencia umbral del 3% si el 50% de los pacientes comenzara el tratamiento. Según estos datos, los expertos en Canadá han recomendado el cribado entre las poblaciones migrantes con una prevalencia del VHC por encima del 3%. Con el desarrollo de varios regímenes de tratamiento sin interferón para el VHC, las opciones de tratamiento se han ampliado y las tasas esperadas de RVS han mejorado. Por lo tanto, se necesitan más estudios para evaluar la relación coste-efectividad del cribado del VHC en poblaciones inmigrantes con las opciones de tratamiento actualmente disponibles.

Conclusiones

  • La hepatitis viral es un problema de salud pública común y creciente en todo el mundo.
  • La cirrosis hepática y el HCC causado por la infección crónica por el VHB y el VHC son responsables de más de un millón de muertes al año. Si bien la mayor parte de esta carga de enfermedad se experimenta en el mundo en desarrollo, la migración de un gran número de personas de países de alta prevalencia está cambiando los perfiles de la carga de morbilidad en Europa y América del Norte. Las implicaciones de esto para la planificación y el manejo de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis viral nacional son considerables y requieren acción.
  • Una gran proporción de la carga de la enfermedad hepática crónica en los países desarrollados se debe a migrantes que pueden no tener un buen acceso al tipo de servicios que necesitan y podrían usar. Por lo tanto, a pesar de mejorar la vacunación anti-VHB en muchos (pero no todos) los países europeos y las mejores medidas de higiene, la incidencia de nuevos casos de VHB y VHC aumenta en el contexto de la migración.
  • Desafortunadamente, la detección rutinaria de migrantes con hepatitis viral no se realiza en la mayoría de las naciones receptoras a pesar del hecho de que múltiples estudios sugieren que la detección dirigida de los migrantes es probable que sea rentable, especialmente en el caso del VHB.
  • Los esfuerzos por alterar el curso de la epidemia de hepatitis viral deben abordar el caso de la migración desde países donde el VHB y el VHC son comunes.
  • Los programas nacionales para prevenir y controlar las hepatitis virales deberán abordar las barreras lingüísticas, culturales, sociales y de seguro médico a las que se enfrentan los inmigrantes con hepatitis viral.

 

Fuente: Journal of Hepatology 2015; 63: 515–552 European Association for the Study of the Liver (EASL, 2015)

Autores: Suraj Sharma et al.

Artículo traducido por ASSCAT

18/09/2018

SÍGUENOS EN NUESTRAS RRSS

PRÓXIMOS EVENTOS

No hay eventos!

TE PODRÍA INTERESAR

Related Post