Guies de pràctica clínica de l’EASL: maneig de la malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol

S’ha estimat que el consum perjudicial d’alcohol causa aproximadament 3,3 milions de morts a nivell global cada any, el que correspon a gairebé el 6% de totes les morts a tot el món.

Per tant, el control i el tractament de la malaltia alcohòlica i de la malaltia del fetge que causa és un greu problema de salut pública. En les següents Pautes de Pràctica Clínica es revisaran les últimes dades sobre el tractament de la malaltia hepàtica relacionada amb l’alcohol i es proporcionaran algunes recomanacions actualitzades.

Aspectes de salut pública

Morbiditat i mortalitat relacionada amb l’alcohol

Segons l’informe del 2014 de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) sobre malalties no transmissibles, el consum nociu d’alcohol causa aproximadament 3,3 milions de morts cada any, el que correspon al 5,9% de totes les morts. A més, és causa de discapacitat que representa 139 milions d’anys de vida ajustats per discapacitat, o expressat com el 5,1% de la càrrega mundial de malalties i lesions, atribuïbles al consum d’alcohol. La proporció de morts globals atribuïbles a l’alcohol difereix segons es consideri als homes o a les dones, l’alcohol es relaciona amb el 7,6% de les morts entre els homes i el 4,0% de les morts entre les dones.

La morbiditat i mortalitat relacionades amb l’alcohol té una àmplia variació geogràfica, les taxes de mortalitat més elevades vinculades al consum d’alcohol es registren a la Regió Europea de l’OMS. Dins de cada país hi ha una excel·lent correlació entre el nivell de consum d’alcohol i la prevalença del dany per alcohol, dany relacionat. De fet, tot i que el consum mitjà d’alcohol en el món és de 6,2 litres d’alcohol pur per persona i any, el consum a Europa és de 10,9 litres/any. Segons les dades de l’informe de l’OCDE del 2017, el consum d’alcohol en els països de l’OCDE va ser de 9 litres d’alcohol pur per persona i any. Aquesta xifra indica que existeix un percentatge significatiu de bevedors d’alcohol: el 30% dels homes i el 12% de les dones beuen en excés com a mínim un cop al mes.

Malgrat que existeixen tendències divergents a nivell nacional, la Regió Europea de l’OMS segueix sent la regió amb el major consum d’alcohol per càpita en adults. Entre el 1990 i el 2014, va haver-hi una lleugera disminució en el nivell general de consum degut a les disminucions observades en els països més rics de la Unió Europea Occidental (UE) i en els països mediterranis de la Regió; els nivells de consum en altres països d’Europa: a la UE centre-oriental es van mantenir estables durant els últims 25 anys, però van augmentar a l’est i al sud-est de la Regió Europea de l’OMS. El consum d’alcohol durant els últims 20 anys al Regne Unit i Finlàndia ha augmentat significativament, i en altres països com França, Espanya i Portugal es va aconseguir reduir el nombre de morts relacionades amb el fetge.

L’alcohol té un impacte en més de 200 malalties i tipus de lesions. En la majoria dels casos produeix lesions en diversos òrgans. El major nombre de morts atribuïbles al consum d’alcohol es deu a malalties cardiovasculars, seguides de malalties gastrointestinals (principalment cirrosi hepàtica) i càncers. No obstant, el dany directe atribuïble a l’alcohol és més alt en el fetge produint malalties hepàtiques, especialment cirrosi, i la síndrome de l’alcoholisme fetal (degut a la ingestió d’alcohol per l’embarassada).

A la UE, segons la base de dades de mortalitat de l’OMS, el 41% de les morts hepàtiques s’atribueixen a l’alcohol i el 46% serien d’etiologia desconeguda. És probable que un percentatge significatiu d’aquelles classificades com de causa desconeguda es degui realment a l’alcohol. De fet, la fiabilitat de la codificació del certificat de defunció varia segons els països, i en una proporció indeterminada de morts en les quals l’alcohol és el factor clau, el metge que certifica pot optar per no mencionar explícitament l’alcohol en el certificat de defunció.

Si bé el consum d’alcohol és major en els països rics, en aquells amb menor riquesa econòmica, els riscos de morbiditat i mortalitat són majors per litre d’alcohol pur que en els països d’ingressos més alts.

La contribució econòmica de la indústria de l’alcohol, en termes de feina i impostos, es citen sovint com raons per les quals el governs no intenten restringir el consum d’alcohol, mitjançant estratègies de preus o restriccions de comercialització. A la UE, el 2003, es va calcular que el consum nociu d’alcohol donava com a resultat costos estimats de 125 mil milions d’euros, equivalents a l’1,3% del producte interior brut (PIB). Això supera en un ordre de magnitud la contribució informada (aproximadament 9.000 milions d’euros) de la indústria de l’alcohol a l’economia de la UE.

Recomanacions

• El consum excessiu d’alcohol ha d’abordar-se mitjançant polítiques basades en preus i la regulació de la disponibilitat.
• La publicitat i comercialització d’alcohol, ja sigui directa o indirectament, ha de ser prohibida.
• Les instal·lacions i serveis pel control i tractament de la malaltia per consum d’alcohol han d’estar disponibles en atenció primària.
• La detecció del consum nociu d’alcohol ha de ser realitzada per metges de capçalera i en els serveis d’urgències.
• La detecció de la malaltia hepàtica per alcohol ha de realitzar-se en poblacions d’alt risc, com en les clíniques de rehabilitació d’alcohol o en els grans bevedors identificats pel seu metge de capçalera.
• Els pacients identificats a través de la detecció pel seu metge de capçalera han de sotmetre’s a una breu intervenció i posterior derivació a un equip multidisciplinari.

Trastorns pel consum d’alcohol

 Recomanacions

• El terme trastorn per ús d’alcohol (definit pels criteris diagnòstics del DSM-V) s’ha d’usar en lloc d’alcohol, alcoholisme, dependència de l’alcohol o bevedor de risc.
• S’ha d’emprar el qüestionari AUDIT o AUDIT-C per avaluar als pacients amb malaltia per consum d’alcohol i/o dependència.
• Els pacients amb la malaltia per consum d’alcohol han de ser examinats per detectar altres addiccions i/o malalties psiquiàtriques concomitants.
• Les benzodiazepines han d’usar-se per tractar la síndrome d’abstinència alcohòlica, però no han de prescriure’s més enllà de 10 a 14 dies degut a la possibilitat d’abús o de causar encefalopatia.
• Els centres de gastroenterologia / hepatologia han de tenir accés a serveis socials i a especialistes en tractaments psiquiàtrics per oferir teràpies psicosocials eficaços.
• La farmacoteràpia ha de considerar-se en pacients amb malaltia per consum d’alcohol i en aquells que presentin hepatopatia per alcohol.

Proves diagnòstiques en el maneig de l’hepatopatia per alcohol

Recomanacions

• La detecció de pacients amb malaltia per consum d’alcohol ha d’incloure anàlisi de sang amb proves de funció hepàtica i un mesurament de la fibrosi hepàtica.
• L’abstinència es pot controlar amb precisió mitjançant la determinació d’etil-glucurònic a l’orina o el cabell.

Maneig de l’hepatitis alcohòlica aguda (HAA)

Recomanacions

• Una icterícia que apareix de forma aguda en pacients amb un consum excessiu d’alcohol hauria de fer sospitar una hepatitis alcohòlica aguda.
• Les puntuacions pronòstiques disponibles han d’usar-se per identificar formes greus d’HAA, fins i tot amb risc de mortalitat precoç.
• En absència d’infecció activa, es recomana considerar el tractament amb corticosteroides (prednisolona 40 mg/dia o metilprednisolona 32 mg/dia) en pacients amb HAA greu per reduir la mortalitat a curt termini. Tanmateix, els corticosteroides no influeixen en la supervivència a mig i llarg termini).
• La N-acetilcisteïna (durant cinc dies, per via intravenosa) pot combinar-se amb corticosteroides en pacients amb AAH greu.
• S’ha de realitzar una avaluació curosa de l’estat nutricional i s’hauria d’indicar una dieta nutritiva per aconseguir una ingesta diària d’energia ≥35–40 kcal/kg BW i de 1,2–1,5 g/kg de proteïna, adoptant la via oral com a primera línia d’intervenció.
• S’ha de fer una detecció sistemàtica d’una possible infecció abans d’iniciar el tractament amb corticosteroides, durant el tractament i en el període de seguiment.
• S’ha d’identificar si no hi ha una resposta precoç (als set dies) als corticosteroides i s’hauria de finalitzar aquesta teràpia.
• En cas de no resposta als corticosteroides, els pacients altament seleccionats en alguns països podrien ser considerats per a un trasplantament hepàtic precoç.

Fibrosi i cirrosi en relació amb el consum d’alcohol

Recomanacions

• S’ha de recomanar i animar als pacients amb cirrosi relacionada amb l’alcohol per a què aconsegueixin l’abstinència total d’alcohol per reduir el risc de complicacions hepàtiques i la seva mortalitat.
• Es recomana la identificació i el tractament de les causes que augmenten el dany per alcohol, com l’obesitat i la resistència a la insulina, la desnutrició, el tabac, la sobrecàrrega de ferro i l’hepatitis viral.
• Les recomanacions generals per a la detecció i el maneig de les complicacions de la cirrosi de qualsevol causa han d’aplicar-se a la cirrosi alcohòlica.

Trasplantament de fetge

Recomanacions 

• El trasplantament de fetge confereix un benefici de supervivència reconegut. S’ha de considerar el trasplantament de fetge en pacients amb malaltia hepàtica crònica per alcohol, classificats com a cirrosi Child-Pugh C i/o amb MELD ≥15).
• La selecció de pacients amb malaltia aguda no hauria de basar-se només en el criteri de sis mesos d’abstinència alcohòlica.
• La durada de l’abstinència abans de ser acceptat en la llista d’espera hauria de dependre del grau d’insuficiència hepàtica en pacients seleccionats amb un perfil psicològic i d’addicció favorables, amb entorn i familiars de suport.
• Els pacients amb malaltia aguda en la llista d’espera de trasplantament han de ser revisats per l’eventual ingesta d’alcohol mitjançant entrevistes clíniques regulars i l’ús de proves de laboratori per confirmar l’abstinència.
• Un enfoc multidisciplinari que avaluï no només la indicació mèdica, sinó també la idoneïtat psicològica pel trasplantament és obligatori abans i després del trasplantament de fetge.
• La integració d’un especialista en addiccions a l’equip multidisciplinari de trasplantament hepàtic, pot disminuir el risc de recaiguda en persones que consumeixen alcohol en excés.
• S’ha de proposar el trasplantament de fetge precoç a una minoria de pacients amb HAA greu que no responen al tractament mèdic després d’un procés de selecció curós (acceptat en alguns països).
• Els pacients amb hepatopatia alcohòlica, han de sotmetre’s a exàmens periòdics per detectar malalties cardiovasculars i neurològiques, trastorns psiquiàtrics i neoplàsies abans i després del trasplantament de fetge.
• S’han de controlar els factors de risc per a malalties cardiovasculars i neoplàsies, en especial el tabaquisme.

Font: Journal of Hepatology 2018, vol. 69

Notícia traduïda i adaptada per l’ASSCAT