Guías de práctica clínica de la EASL: manejo de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol

18/01/2019 | Artículos, Noticias de prensa

Se ha estimado que el consumo perjudicial de alcohol causa aproximadamente 3,3 millones de muertes a nivel global cada año, lo que corresponde a casi el 6% de todas las muertes en todo el mundo.

Por lo tanto, el control y el tratamiento de la enfermedad alcohólica y de la enfermedad del hígado que causa es un grave problema de salud pública. En las siguientes Pautas de Práctica Clínica se revisarán los últimos datos sobre el tratamiento de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol y se proporcionarán algunas recomendaciones actualizadas.

Aspectos de salud pública

Morbilidad y mortalidad relacionada con el alcohol

Según el informe de 2014 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre enfermedades no transmisibles, el consumo nocivo de alcohol causa aproximadamente 3,3 millones de muertes cada año, lo que corresponde al 5,9% de todas las muertes. Además, es causa de discapacidad que representa 139 millones de años de vida ajustados por discapacidad, o expresado como el 5,1% de la carga mundial de enfermedades y lesiones, atribuibles al consumo de alcohol. La proporción de muertes globales atribuibles al alcohol difiere según se considere a los hombres o a las mujeres, el alcohol se relaciona con el 7,6% de las muertes entre los hombres y el 4,0% de las muertes entre las mujeres.

La morbilidad y mortalidad relacionadas con el alcohol tiene una amplia variación geográfica, las tasas de mortalidad más elevadas vinculadas al consumo de alcohol se registran en la Región Europea de la OMS. Dentro de cada país hay una excelente correlación entre el nivel de consumo de alcohol y la prevalencia del daño por alcohol, daño relacionado. De hecho, aunque el consumo medio de alcohol en el mundo es de 6,2 litros de alcohol puro por persona y año, el consumo en Europa es de 10,9 litros/año. Según los datos del informe de la OCDE de 2017, el consumo de alcohol en los países de la OCDE fue de 9 litros de alcohol puro por persona y año. Esta cifra indica que existe un porcentaje significativo de bebedores de alcohol: el 30% de los hombres y el 12% de las mujeres beben en exceso por lo menos una vez al mes.

A pesar de que existen tendencias divergentes a nivel nacional, la Región Europea de la OMS sigue siendo la región con el mayor consumo de alcohol per cápita en adultos. Entre 1990 y 2014, hubo una ligera disminución en el nivel general de consumo debido a las disminuciones observadas en los países más ricos de la Unión Europea Occidental (UE) y en los países mediterráneos de la Región; los niveles de consumo en otros países de Europa: en la UE centro-oriental se mantuvieron estables durante los últimos 25 años, pero aumentaron en el este y el sudeste de la Región Europea de la OMS. El consumo de alcohol durante los últimos 20 años en el Reino Unido y Finlandia ha aumentado significativamente, y en otros países como Francia, España y Portugal se logró reducir el número de muertes relacionadas con el hígado.

El alcohol tiene un impacto en más de 200 enfermedades y tipos de lesiones. En la mayoría de los casos produce lesiones en diversos órganos. El mayor número de muertes atribuibles al consumo de alcohol se debe a enfermedades cardiovasculares, seguidas de enfermedades gastrointestinales (principalmente cirrosis hepática) y cánceres. Sin embargo, el daño directo atribuible al alcohol es más alto en el hígado produciendo enfermedades hepáticas, especialmente cirrosis, y el síndrome del alcoholismo fetal (debido a la ingestión de alcohol por la embarazada).

En la UE, según la base de datos de mortalidad de la OMS, el 41% de las muertes hepáticas se atribuyen al alcohol y el 46% serían de etiología desconocida. Es probable que un porcentaje significativo de aquellas clasificadas como de causa desconocida se deba realmente al alcohol. De hecho, la fiabilidad de la codificación del certificado de defunción varía según los países, y en una proporción indeterminada de muertes en las cuales el alcohol es el factor clave, el médico que certifica puede optar por no mencionar explícitamente el alcohol en el certificado de defunción.

Si bien el consumo de alcohol es mayor en los países ricos, en aquellos con menor riqueza económica, los riesgos de morbilidad y mortalidad son mayores por litro de alcohol puro que en los países de ingresos más altos.

La contribución económica de la industria del alcohol, en términos de empleo e impuestos, se citan a menudo como razones por las cuales los gobiernos no intentan restringir el consumo de alcohol, mediante estrategias de precios o restricciones de comercialización. En la UE, en 2003, se calculó que el consumo nocivo de alcohol daba como resultado costes estimados de 125 mil millones de euros, equivalentes al 1,3% del producto interior bruto (PIB). Esto supera en un orden de magnitud la contribución informada (aproximadamente 9.000 millones de euros) de la industria del alcohol a la economía de la UE.

Recomendaciones

  • El consumo excesivo de alcohol debe abordarse mediante políticas basadas en precios y la regulación de la disponibilidad.
  • La publicidad y comercialización de alcohol, ya sea directa o indirectamente, debe ser prohibida.
  • Las instalaciones y servicios para el control y tratamiento de la enfermedad por consumo de alcohol deben estar disponibles en atención primaria.
  • La detección del consumo nocivo de alcohol debe ser realizada por médicos de cabecera y en los servicios de urgencias.
  • La detección de la enfermedad hepática por alcohol debe realizarse en poblaciones de alto riesgo, como en las clínicas de rehabilitación de alcohol o en los grandes bebedores identificados por su médico de cabecera.
  • Los pacientes identificados a través de la detección por su médico de cabecera deben someterse a una breve intervención y posterior derivación a un equipo multidisciplinario.

Trastornos por el consumo de alcohol

Recomendaciones

  • El término trastorno por uso de alcohol (definido por los criterios diagnósticos del DSM-V) se debe usar en lugar de alcohol, alcoholismo, dependencia del alcohol o bebedor de riesgo.
  • Se debe utilizar el cuestionario AUDIT o AUDIT-C para evaluar a los pacientes con enfermedad por consumo de alcohol y/o dependencia.
  • Los pacientes con la enfermedad por consumo de alcohol deben ser examinados para detectar otras adicciones y/o enfermedades psiquiátricas concomitantes.
  • Las benzodiazepinas deben usarse para tratar el síndrome de abstinencia alcohólica, pero no deben prescribirse más allá de 10 a 14 días debido a la posibilidad de abuso o de causar encefalopatía.
  • Los centros de gastroenterología / hepatología deben tener acceso a servicios sociales y a especialistas en tratamientos psiquiátricos para ofrecer terapias psicosociales eficaces.
  • La farmacoterapia debe considerarse en pacientes con enfermedad por consumo de alcohol y en los que presenten hepatopatía por alcohol.

Pruebas diagnósticas en el manejo de la hepatopatía por alcohol

Recomendaciones

  • La detección de pacientes con enfermedad por consumo de alcohol debe incluir análisis de sangre con pruebas de función hepática y una medición de la fibrosis hepática.
  • La abstinencia se puede controlar con precisión mediante la determinación de etil-glucurónido (EtG) en la orina o el cabello.

Manejo de la hepatitis alcohólica aguda (HAA)

 Recomendaciones

  • Una ictericia que aparece de forma aguda en pacientes con un consumo excesivo de alcohol debería hacer sospechar una hepatitis alcohólica aguda.
  • Las puntuaciones pronósticas disponibles deben usarse para identificar formas graves de HAA, incluso con riesgo de mortalidad temprana.
  • En ausencia de infección activa, se recomienda considerar el tratamiento con corticosteroides (prednisolona 40 mg/día o metilprednisolona 32 mg/día) en pacientes con HAA grave para reducir la mortalidad a corto plazo. Sin embargo, los corticosteroides no influyen en la supervivencia a medio y largo plazo.
  • La N-acetilcisteína (durante cinco días, por vía intravenosa) puede combinarse con corticosteroides en pacientes con AAH grave.
  • Se debe realizar una evaluación cuidadosa del estado nutricional y se debería indicar una dieta nutritiva para lograr una ingesta diaria de energía ≥35–40 kcal/kg BW y de 1,2–1,5 g/kg de proteína, adoptando la vía oral como primera línea de intervención.
  • Se debe realizar una detección sistemática de una posible infección antes de iniciar el tratamiento con corticosteroides, durante el tratamiento y en el período de seguimiento.
  • Se debe identificar si no hay una respuesta temprana (a los siete días) a los corticosteroides y se debería cesar dicha terapia.
  • En caso de no respuesta a los corticosteroides, los pacientes altamente seleccionados en algunos países podrían ser considerados para un trasplante hepático temprano.

Fibrosis y cirrosis en relación con el consumo de alcohol

Recomendaciones

  • Se debe recomendar y animar a los pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol para que logren la abstinencia total de alcohol para reducir el riesgo de complicaciones hepáticas y su mortalidad.
  • Se recomienda la identificación y el tratamiento de las causas que aumentan el daño por alcohol, como la obesidad y la resistencia a la insulina, la desnutrición, el tabaco, la sobrecarga de hierro y la hepatitis viral.
  • Las recomendaciones generales para la detección y el manejo de las complicaciones de la cirrosis de cualquier causa deben aplicarse a la cirrosis alcohólica.

Trasplante de hígado

Recomendaciones

  • El trasplante de hígado confiere un beneficio de supervivencia reconocido. Se debe considerar el trasplante de hígado en pacientes con enfermedad hepática crónica por alcohol, clasificados como cirrosis Child-Pugh C y/o con MELD ≥15).
  • La selección de pacientes con enfermedad aguda no debería basarse sólo en el criterio de seis meses de abstinencia alcohólica.
  • La duración de la abstinencia antes de ser aceptado en la lista de espera debería depender del grado de insuficiencia hepática en pacientes seleccionados con un perfil psicológico y de adicción favorables, con entorno y parientes de apoyo.
  • Los pacientes con enfermedad aguda en la lista de espera de trasplante deben ser revisados ​​por la eventual ingesta de alcohol mediante entrevistas clínicas regulares y el uso de pruebas de laboratorio para confirmar la abstinencia.
  • Un enfoque multidisciplinario que evalúe no sólo la indicación médica, sino también la idoneidad psicológica para el trasplante es obligatorio antes y después del trasplante de hígado.
  • La integración de un especialista en adicciones al equipo multidisciplinar de trasplante hepático, puede disminuir el riesgo de recaída en personas que consumen alcohol en exceso.
  • Se debe proponer el trasplante de hígado temprano a una minoría de pacientes con HAA grave que no responden al tratamiento médico después de un proceso de selección cuidadoso (aceptado en algunos países).
  • Los pacientes con hepatopatía alcohólica, deben someterse a exámenes periódicos para detectar enfermedades cardiovasculares y neurológicas, trastornos psiquiátricos y neoplasias antes y después del trasplante de hígado.
  • Se deben controlar los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares y neoplasias, en especial el tabaquismo.

 

Fuente: Journal of Hepatology 2018, vol. 69

Noticia traducida y adaptada por ASSCAT

18/01/2019

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