Detecció del VHC: passar de la teoria a la pràctica
Per assolir l’eliminació del virus de l’hepatitis C (VHC) pel 2030, el marc de l’OMS requereix un millor rendiment diagnòstic, vinculació amb l’atenció i un tractament efectiu.
En l’actualitat, malgrat els grans avenços en les taxes de resposta al tractament del VHC, el procés del marc de l’OMS està limitat pel fet que només una minoria de la població de VHC+ està identificada i vinculada a l’atenció. Per aquestes raons, és important identificar estratègies de detecció òptimes i realistes.
Des d’una perspectiva sanitària, el VHC representa una condició ideal per dissenyar protocols de detecció basats en la població. De fet, un gran nombre de pacients desconeixen la seva condició, el diagnòstic està codificat i es pot establir fàcilment mitjançant analítica de sang, el VHC impacta negativament en la morbiditat i la mortalitat, i el més important és que el VHC és curable amb medicaments segurs i ben tolerats.
Amb els anys s’han proposat diferents estratègies de detecció pel VHC. El primer que es va implementar es va basar en factors de risc, el que vol dir que les persones amb major risc d’infecció per VHC degut a antecedents d’ús de drogues per via intravenosa, transfusió de sang abans del 1990 o familiars amb VHC positiu van ser identificades com a candidats ideals per a la detecció. No obstant, aquest enfocament, actualment en pràctica en molts països occidentals, sembla ser insuficient com ho demostra la proporció relativament estable de població no diagnosticada.
L’avaluació universal, independentment del risc o l’edat prèvia a la prova, com ho avalen les pautes de l’AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, en català Associació Americana per a l’Estudi de Malalties del Fetge) i la ISDA (Infectious Diseases Society of America, en català Societat de Malalties Infeccioses d’Amèrica), és intuïtivament la mesura més completa, encara que la seva aplicabilitat es veu obstaculitzada per diverses limitacions pràctiques, que inclouen els costos més importants. Una avaluació universal requereix el major número de proves pràcticament igual a tota la població.
En segon lloc, si s’implementa activament, el cribratge universal podria generar un coll d’ampolla en l’accés a l’atenció i sobrecarregar el sistema de salut, el que portaria a una pitjor vinculació amb l’atenció. Finalment, el repte d’arribar i provar a tota la població podria ser impossible per a qualsevol sistema de salut. Cal destacar que es va realitzar un exemple exitós de detecció universal del VHC a Egipte entre l’octubre del 2018 i l’abril del 2019. En un esforç nacional primordial, es va avaluar el 79,4% de 62,5 milions d’adults egipcis, d’aquests el 4,61% tenien serologia positiva del VHC, encara que més de la meitat (2,59%) havien estat tractats prèviament amb AADs. En general, 1,5 milions de persones van ser analitzades per detectar ARN del VHC, el 76,5% van ser positives i el 91,8% d’elles van començar el tractament.
El cost total de la campanya va ser de 207,1 milions de dòlars corresponent 85,41 dòlars per pacient virèmic de VHC identificat, i 130,62 dòlars per pacient curat. Per les raons abans mencionades, s’ha proposat la detecció de cohorts de naixement com alternativa. Aquestes polítiques es basen en el concepte que si l’epidemiologia de la infecció pel VHC és ben coneguda i relativament estable en el temps, la detecció de cohorts de naixement amb el major risc a priori d’infecció podria resultar rendible al combinar ambdós beneficis de les proves universals i basades en el risc.
Els antecedents epidemiològics mostren que la majoria dels casos de VHC s’agrupen d’acord amb una ruta comuna d’adquisició. Per exemple, en països com Itàlia, França o Espanya, la majoria de les infecciones es van adquirir en les dècades del 1950 i el 1960 a través de procediments mèdics, inclosa la transfusió de sang. D’altra banda, en altres països, com els Estats Units, el VHC es va propagar a través de l’ús de drogues intravenoses durant els anys 60 i 70. Amb aquests supòsits, és possible predir la prevalença (o la probabilitat prèvia a la prova) de la infecció pel VHC en una cohort d’edat determinada i concentrar els esforços de detecció en ella. Kondili et al. demostren que en un país d’alta prevalença, com Itàlia, diferents programes de detecció, inclosa una avaluació universal, serien rendibles.
Els autors conclouen que l’estratègia més rendible a l’entorn italià és un cribratge de cohort graduat amb l’objectiu d’identificar als pacients més joves amb major risc de transmetre el VHC, encara que amb una menor prevalença de malaltia avançada, abans d’ampliar el cribratge a la població de major edat. L’estudi actual no pot provar si aquest enfocament és ètic i pot implementar-se en el marc d’un sistema universal de salut pública com l’italià.
Dirigir-se a pacients més joves podria ser beneficiós per disminuir la incidència de noves infeccions pel VHC i identificar pacients asimptomàtics amb malaltia lleu, però també podria conduir a un retard en el diagnòstic i tractament en pacients amb infecció pel VHC de llarga durada, comorbiditats significatives i malaltia hepàtica més avançada. El més important és que no està clar com s’ha d’implementar el cribratge basat en cohorts.
Aquest últim punt no és trivial, ja que totes les campanyes de detecció de la població en massa, malgrat els beneficis comprovats per a la salut, estan carregades per les baixes taxes d’adhesió, especialment entre les persones amb un nivell socioeconòmic més baix o amb un accés reduït a l’atenció primària. Els exàmens de detecció de càncer de coll uterí, de mama o colorrectal, que s’han practicat durant anys, arriben aproximadament al 80%, el 70%, i el 50%, respectivament, de la població desitjada malgrat atacar les condiciones percebudes com a més letals que l’hepatitis C.
Les intervencions que es sap que milloren la participació del pacient en els protocols de detecció inclouen contactar als pacients per recordar-los les seves cites, incentius monetaris pels metges d’atenció primària que avaluen als seus pacients i enviar kits de proves d’enviament de sang oculta en femtes directament a la llar del pacient.
No està clar si aquests models d’atenció poden implementar-se en un hipotètic programa de detecció del VHC. Cal recordar que la infecció crònica pel VHC és una malaltia àmpliament descuidada relacionada amb l’estigma social degut a la seva associació amb l’ús de substàncies, amb una major prevalença entre els grups socioeconòmics més baixos i generalment considerada una condició benigna.
Amb aquestes premisses, si l’adherència a la detecció no s’aborda adequadament, és poc probable que s’assoleixi l’objectiu d’eliminació de la’OMS simplement identificant l’estratègia de detecció ideal a cada país. De fet, el gradient social en la captació de detecció podria determinar l’accés desigual a l’atenció i l’augment de les taxes de mortalitat entre els més fràgils i desafavorits.
En conclusió, Kondili et al. es sumen a la literatura actualment disponible sobre el disseny d’un programa de detecció ideal per a la infecció per VHC. No obstant, és la nostra opinió que el camp ara hauria de concentrar-se en el disseny de marcs nacionals de detecció implementables, enfocant-se en altres exemples disponibles per comprendre els errors i els paranys que han d’evitar-se.
Font: Liver International
Referència: DOI: 10.1111/liv.14515
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
