Detección del VHC: pasar de la teoría a la práctica

Para lograr la eliminación del virus de la hepatitis C (VHC) para 2030, el marco de la OMS requiere un mejor rendimiento diagnóstico, vinculación con la atención y un tratamiento efectivo.

En la actualidad, a pesar de los grandes avances en las tasas de respuesta al tratamiento del VHC, el proceso del marco de la OMS está limitado por el hecho de que sólo una minoría de la población de VHC+ está identificada y vinculada a la atención. Por estas razones, es importante identificar estrategias de detección óptimas y realistas.

Desde una perspectiva sanitaria, el VHC representa una condición ideal para diseñar protocolos de detección basados en la población. De hecho, un gran número de pacientes desconocen su condición, el diagnóstico está codificado y se puede establecer fácilmente mediante análisis de sangre, el VHC impacta negativamente en la morbilidad y la mortalidad, y lo más importante es que el VHC es curable con medicamentos seguros y bien tolerados.

Con los años se han propuesto diferentes estrategias de detección para el VHC. El primero que se implementó se basó en factores de riesgo, lo que significa que las personas con mayor riesgo de infección por VHC debido a antecedentes de uso de drogas por vía intravenosa, transfusión de sangre antes de 1990 o familiares con VHC positivo fueron identificadas como candidatos ideales para la detección. Sin embargo, este enfoque, actualmente en práctica en muchos países occidentales, parece ser insuficiente como lo demuestra la proporción relativamente estable de población no diagnosticada.

La evaluación universal, independientemente del riesgo o la edad previa a la prueba, como lo avalan las pautas de la AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, en castellano Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del Hígado) y la ISDA (Infectious Diseases Society of America, en castellano Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América), es intuitivamente la medida más completa, aunque su aplicabilidad se ve obstaculizada por varias limitaciones prácticas, que incluyen los costes más importantes. Una evaluación universal requiere el mayor número de pruebas prácticamente igual a toda la población.

En segundo lugar, si se implementa activamente, el cribado universal podría generar un cuello de botella en el acceso a la atención y sobrecargar el sistema de salud, lo que llevaría a una peor vinculación con la atención. Finalmente, el desafío de llegar y probar a toda la población podría ser imposible para cualquier sistema de salud. Cabe destacar que se realizó un ejemplo exitoso de detección universal del VHC en Egipto entre octubre de 2018 y abril de 2019. En un esfuerzo nacional primordial, se evaluó el 79,4% de 62,5 millones de adultos egipcios, de éstos el 4,61% tenían serología positiva del VHC, aunque más de la mitad (2,59%) habían sido tratados previamente con AADs. En general, 1,5 millones de personas fueron analizadas para detectar ARN del VHC, el 76,5% fueron positivas y el 91,8% de ellas comenzaron el tratamiento.

El coste total de la campaña fue de 207,1 millones de dólares correspondiente 85,41 dólares por paciente virémico de VHC identificado, y 130,62 dólares por paciente curado. Por las razones antes mencionadas, se ha propuesto la detección de cohortes de nacimiento como alternativa. Estas políticas se basan en el concepto de que si la epidemiología de la infección por el VHC es bien conocida y relativamente estable en el tiempo, la detección de cohortes de nacimiento con el mayor riesgo a priori de infección podría resultar rentable al combinar ambos beneficios de las pruebas universales y basadas en el riesgo.

Los antecedentes epidemiológicos muestran que la mayoría de los casos de VHC se agrupan de acuerdo con una ruta común de adquisición. Por ejemplo, en países como Italia, Francia o España, la mayoría de las infecciones se adquirieron en las décadas de 1950 y 1960 a través de procedimientos médicos, incluida la transfusión de sangre. Por otro lado, en otros países, como los Estados Unidos, el VHC se propagó a través del uso de drogas intravenosas durante los años 60 y 70. Con estos supuestos, es posible predecir la prevalencia (o la probabilidad previa a la prueba) de la infección por el VHC en una cohorte de edad determinada y concentrar los esfuerzos de detección en ella. Kondili et al. demuestran que en un país de alta prevalencia, como Italia, diferentes programas de detección, incluida una evaluación universal, serían rentables.

Los autores concluyen que la estrategia más rentable en el entorno italiano es un cribado de cohorte graduado con el objetivo de identificar a los pacientes más jóvenes con mayor riesgo de transmitir el VHC, aunque con una menor prevalencia de enfermedad avanzada, antes de ampliar el cribado a la población de mayor edad. El estudio actual no puede probar si este enfoque es ético y puede implementarse en el marco de un sistema universal de salud pública como el italiano.

Dirigirse a pacientes más jóvenes podría ser beneficioso para disminuir la incidencia de nuevas infecciones por el VHC e identificar pacientes asintomáticos con enfermedad leve, pero también podría conducir a un retraso en el diagnóstico y tratamiento en pacientes con infección por el VHC de larga duración, comorbilidades significativas y enfermedad hepática más avanzada. Lo más importante es que no está claro cómo se debe implementar el cribado basado en cohortes.

Este último punto no es trivial, ya que todas las campañas de detección de la población en masa, a pesar de los beneficios comprobados para la salud, están cargadas por las bajas tasas de adhesión, especialmente entre las personas con un nivel socioeconómico más bajo o con un acceso reducido a la atención primaria. Los exámenes de detección de cáncer de cuello uterino, de mama o colorrectal, que se han practicado durante años, alcanzan aproximadamente al 80%, el 70%, y el 50%, respectivamente, de la población deseada a pesar de atacar las condiciones percibidas como más letales que la hepatitis C.

Las intervenciones que se sabe que mejoran la participación del paciente en los protocolos de detección incluyen contactar a los pacientes para recordarles sus citas, incentivos monetarios para los médicos de atención primaria que evalúan a sus pacientes y enviar kits de pruebas de envío de sangre oculta en heces directamente al hogar del paciente.

No está claro si estos modelos de atención pueden implementarse en un hipotético programa de detección del VHC. Vale la pena recordar que la infección crónica por el VHC es una enfermedad ampliamente descuidada relacionada con el estigma social debido a su asociación con el uso de sustancias, con una mayor prevalencia entre los grupos socioeconómicos más bajos y generalmente considerada una condición benigna.

Con tales premisas, si la adherencia a la detección no se aborda adecuadamente, es poco probable que se alcance el objetivo de eliminación de la OMS simplemente identificando la estrategia de detección ideal en cada país. De hecho, el gradiente social en la captación de detección podría determinar el acceso desigual a la atención y el aumento de las tasas de mortalidad entre los más frágiles y desfavorecidos.

En conclusión, Kondili et al. se suman a la literatura actualmente disponible sobre el diseño de un programa de detección ideal para la infección por VHC. Sin embargo, es nuestra opinión que el campo ahora debería concentrarse en el diseño de marcos nacionales de detección implementables, enfocándose en otros ejemplos disponibles para comprender los errores y las trampas que deben evitarse.

Fuente: Liver International

Referencia: DOI: 10.1111/liv.14515

Artículo traducido y adaptado por ASSCAT