Les dones en edat fèrtil (15 a 49 anys) representen gairebé una quarta part de la població mundial. Amb una taxa global de fertilitat de 2 a 4 naixements per dona, la salut de moltes dones en aquest grup està indissolublement lligada al benestar dels recent nascuts, especialment considerant la possible transmissió vertical del virus de l’hepatitis C (VHC).
Introducció
En el cas de les dones portadores del RNA-VHC que queden embarassades, la transmissió perinatal té lloc en aproximadament el 5% de les persones. S’estima que 224.000 nens de 0 a 2 anys estan infectats amb el VHC a tot el món; no obstant, actualment no es disposa d’una intervenció exitosa per prevenir la transmissió vertical. Encara que els antivirals d’acció directa (AADs) tenen una eficàcia del 95 al 99% per curar el VHC, no es recomana el seu ús durant l’embaràs perquè les dades de seguretat i eficàcia són escassos. A més, no existeixen dades que orientin el tractament durant la lactància. Degut a aquestes barreres considerables pel tractament del VHC en el peripart i el postpart, les dones en edat fèrtil podrien considerar-se una població clau per a la detecció i prevenció.
En algunes àrees, com els EUA, es creu que l’augment en l’ús de drogues injectables entre les dones en edat fèrtil ha augmentat la incidència d’infecció per VHC en aquesta cohort i els seus fills. Del 2011 al 2016, la positivitat d’anticossos anti-VHC va augmentar en un 36% en dones en edat fèrtil i en un 13% en nens menors de 5 anys als EUA. A nivell mundial, s’estima que 3,2 milions de dones d’entre 15 i 64 anys s’injecten drogues i, el 2015, les persones que s’infecten drogues van representar 6,063.500 (8,5%) de les 71,146.000 infeccions virèmiques per VHC. Els brots de transmissió aïllats i la reutilització d’equips mèdics o dentals també provoquen infeccions entre les dones en edat fèrtil.
A més, les dones embarassades amb infecció pel VHC que també tenen trastorns per consum de substàncies o cirrosi hepàtica tenen un major risc de patir complicacions, materna i fetal. Curar la malaltia abans de l’embaràs podria reduir de forma doble la transmissió vertical i horitzontal del VHC. Els resultats de la infecció crònica pel VHC, com el dany hepàtic, poden trigar 20 anys en desenvolupar-se després de la infecció. L’edat mitjana de les persones que s’injecten drogues coincideix amb l’edat reproductiva mitjana, el que significa que, en absència d’una campanya de detecció integral o universal, la transmissió asimptomàtica (inclosa la vertical) pot continuar sense ser detectada, especialment entre les poblacions de dones en alt risc.
La càrrega del VHC és un problema de salut mundial ja que la morbiditat i la mortalitat relacionades amb el fetge continuen augmentant. Fins a la data, la prevalença del VHC s’ha avaluat en la població general i en grups amb alt risc d’infecció, ja coneguts com les persones que viuen amb el VIH i l’hepatitis B, o ambdues, i persones que s’injecten drogues. Tanmateix, les estimacions són escasses per a d’altres poblacions clau, incloses les dones en edat fèrtil. Les principals organitzacions d’atenció de la salut de tot el món estan treballant per assolir els objectius d’eliminació del 2030 per a la incidència, el diagnòstic, el tractament i la mortalitat del VHC. Per centrar el problema, és necessari calcular el número mundial d’infeccions virèmiques pel VHC entre dones en edat fèrtil i identificar els punts crítics a cada regió, referents a la malaltia, als plans de detecció i al tractament.
L’objectiu d’aquest treball era combinar una cerca bibliogràfica, el disseny d’un model en base a la informació i una extrapolació per estimar la prevalença global del VHC virèmic entre les dones en edat fèrtil el 2019.
Context
El tractament per a la infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) durant l’embaràs encara no ha estat aprovat; no obstant, les intervencions dirigides específicament a les dones, especialment aquelles en edat fèrtil (15 a 49 anys), podrien prevenir la transmissió vertical i la propagació comunitària. Per avaluar l’impacte d’aquestes intervencions, es necessiten millors estimacions sobre la prevalença en aquest grup. El nostre objectiu va ser estimar la prevalença global del VHC virèmic el 2019 entre les dones en edat fèrtil.
Mètodes
En aquest estudi pel disseny del model, es van utilitzar models prèviament desenvolupats per a110 països amb dades demogràfiques i epidemiològiques del VHC específiques de cada país. Es va fer una revisió de la literatura, buscant a PubMed i Embase, els estudis publicats entre l’1 de gener del 2000 i el 30 de juny del 2018, que van informar de la prevalença d’anticossos del VHC o virèmica en dones en edat fèrtil. Els estudis de la revisió de la literatura i els estudis en models es van comparar mitjançant l’ús d’un sistema de puntuació de la qualitat de les dades. Es van emprar aquests models de càrrega de malaltia per VHC per calcular la prevalença de VHC virèmica el 2019 en dones en edat fèrtil. A països sense un model, la prevalença va ser extrapolada per regió segons la Càrrega Global de Malaltia (GBD, en les seves sigles en anglès).
Recomanacions
S’estima que 14,860.000 (interval d’incertesa del 95%) dones de 15 a 49 anys tenien infecció per VHC a tot el món el 2019, el que correspon a una prevalença virèmica de 0 al 78%. A nivell mundial, la prevalença del VHC va augmentar amb l’edat, passant de 0 a 25%, en dones de 15 a 19 anys a 1 a 21%, en dones de 45 a 49 anys. La Xina (16% del total d’infeccions) i el Pakistan (15%) van tenir el major número d’infeccions virèmiques, però la prevalença virèmica va ser més alta a Mongòlia (5 a 14%) i a Burundi (4 a 91%). Dels països amb 500 casos o més, la prevalença virèmica més baixa es va observar a Xile (0,07%). Entre les regions detectades pel sistema GBD, Europa de l’Est va tenir la prevalença virèmica mes alta (3 al 39%). Per regió de l’OMS, la regió del Mediterrani Oriental va tenir la major prevalença virèmica (1 al 75%).
Interpretació dels resultats
La majoria de les investigacions sobre la càrrega de malaltia per VHC entre dones de 15 a 49 anys es centra en dones embarassades. Utilitzant models, aquesta anàlisi proporciona estimacions mundials i nacionals de la prevalença del VHC a totes les dones en edat fèrtil. Aquestes dades poden informar per millorar les estratègies de diagnòstic i tractament abans de la concepció per reduir així la transmissió vertical i la càrrega total de malaltia.
Resultats
Es van identificar 2.108 estudis a la cerca bibliogràfica, dels quals 455 van complir amb els criteris d’elegibilitat per a una revisió de text complet. 41 estudis van complir amb els criteris d’inclusió i tenien un model de país o territori basat en estudis de prevalença o extrapolacions disponibles per comparació. 34 (83%) dels 41 estudis comparatius van informar sobre la prevalença mesurada per anticossos anti-VHC, 38 (93%) estudis van incloure dones embarassades o en període de postpart, i només cinc (12%) es van realitzar a nivell nacional i es van considerar generalitzables a la població objectiu (dones de 15 a 49 anys). Les estimacions de prevalença en dos (40%) de cinc estudis comparatius realitzats a nivell nacional i en tres (23%) de 13 estudis comparatius realitzats en un sol centre, un hospital o una clínica, es van acceptar dins del rang de dades modelades. No es va determinar que cap dels 41 estudis de comparació fos de major qualitat que les entrades del model actual per a la prevalença en la població objectiu i, per tant, no es va reemplaçar cap estudi model.
Les dades de la prevalença del VHC virèmic en dones en edat fèrtil estaven disponibles per a tots els països excepte a la República Democràtica del Congo, la prevalença de la qual es va aproximar mitjançant l’ús de dades de prevalença per a persones de 0 a 14 anys i per a persones de 40 anys o més. 74 (67%) dels 110 estudis utilitzats en els models no van estratificar la prevalença específica per edat i per sexo. Per aquests països, es va aplicar una raó de prevalença per sexe en la distribució de la prevalença per edat per estimar la prevalença en dones de totes les edats en l’any de l’informe.
La prevalença mundial de VHC virèmica el 2019 en dones de 15 a 49 anys es va estimar en 0 a 78%, corresponent a 14,860.000 de dones infectades. Es va disposar de models específics del país o del territori per a 13-15 milions (88%) d’aquest número estimat de dones infectades. Per exemple, a nivell mundial, el número i la prevalença d’infeccions per VHC van augmentar amb l’edat. El major augment es va produir entre les cohorts més joves, amb gairebé el doble d’infeccions entre les dones de 20 a 24 anys comparant amb les dones de 15 a 19 anys.
Gairebé la meitat de les infeccions virèmiques per VHC en dones en edat fèrtil es van concentrar en quatre països: la Xina (16% del total d’infeccions), el Pakistan (15%), Rússia (9%) i l’Índia (8%). Tanmateix, la prevalença virèmica va ser més alta a Mongòlia, Burundi, Gabon i Uzbekistan. Dels països amb 500 casos o més, la prevalença virèmica va ser més baixa a Xile, els Països Baixos i el Japó. Entre les regions segons les dades del GBD, Europa de l’Est (3-39%) i l’Àsia central (3-25%) van tenir les estimacions de prevalença virèmica més altes. Dels 10 països amb major prevalença virèmica, quatre són de l’Àsia central (Mongòlia, Uzbekistan, Kirguistan i Kazajstan). Les estimacions d’alta prevalença a Mongòlia i Uzbekistan van influir molt en les estimacions de prevalença per a la regió de l’Àsia central.
Per regió de l’OMS, les estimacions de prevalença més altes van ser per a la regió del Mediterrani oriental, principalment el Pakistan (que representa el 70% del total dels casos regionals), i la regió europea, principalment Rússia (que representa el 45% del total de casos regionals). La prevalença estimada del VHC també va augmentar a mida que va disminuir el nivell d’ingressos. La prevalença virèmica estimada entre les dones en edat fèrtil a les economies d’ingressos baixos i mitjans-baixos va ser gairebé i 1,2 veces major que les estimacions per a les economies d’ingressos mitjans-alts i gairebé 2,5 cops major que les estimacions per a les economies d’ingressos alts.
Debat
Aproximadament 3,85 mil milions de dones tenen entre 15 y 49 anys, el que representa la meitat de la població mundial. S’estima que existeixen 71 milions de persones amb infecció per VHC a tot el món, i aproximadament el 21% de la població mundial infectada pel VHC són dones en edat fèrtil. La Xina, el Pakistan, Rússia i l’Índia representen gairebé la meitat de les infeccions virèmiques mundials en dones en edat fèrtil; aquests països alberguen al 42% de la població mundial pel que ja s’esperava un elevat número total de casos. En l’avaluació del total d’infeccions virèmiques en la població adulta el 2015 també es va trobar que la Xina, el Pakistan, Rússia i l’Índia estaven entre els cinc països principals, en consonància amb els resultats que es presenten aquí. El 2015, Egipte era el quart país del món amb el número més alto d’infeccions; no obstant, des de llavors el país ha donat passos considerables per reduir la càrrega de malaltia pel VHC, el que es reflecteix en els resultats d’aquesta anàlisi. Malgrat els alts recomptes de casos, la Xina i l’Índia tenen una prevalença del VHC relativament baixa. El número total d’infeccions va ser similar entre la Xina i el Pakistan i entre Rússia i l’Índia, però la Xina i l’Índia tenen entre sis i deu cops més dones d’entre 15 i 49 anys que Rússia i l’Índia. L’edat a Mongòlia i Burundi és deguda principalment a una alta prevalença total al país.
A nivell regional, el consum de drogues injectables és probablement un factor important de l’alta prevalença del VHC a Europa de l’Est. La prevalença del VHC entre les persones que s’injecten drogues en aquesta regió és de 40% a 80%. En una anàlisi del 2020, la Fundació del Centre per a l’Anàlisi de Malalties va estimar que la prevalença del VHC en nens de 0 a 2 anys a Europa de l’Est era aproximadament de 4 a 10 cops major que en altres regions europees, el que implica nivells més alts de transmissió vertical en aquesta regió que a les regions veïnes i s’alinea amb els resultats d’aquesta anàlisi. L’alta prevalença del VHC estimada per a dones en edat fèrtil a l’Àsia central és deguda a una alta prevalença total del VHC reportada a Mongòlia, Uzbekistan, Kirguistan i Kazajstan. A més, la relació entre l’augment del número de casos, l’augment de la prevalença i l’augment de l’edat va ser evident a tot el món; aquesta tendència no estava relacionada amb l’any de la recopilació de dades i probablement estigui relacionada amb una exposició acumulativa de factors de risc a mida que les persones envelleixen.
Les recomanacions per realitzar proves de rutina del VHC entre dones en edat fèrtil són inexistents i, fins i tot entre els països d’alts ingressos, la detecció perinatal del VHC és poc comú. Només tres dels 26 països de la UE realitzen de forma rutinària la detecció del VHC perinatal. L’Associació Nord-americana per a l’Estudi de Malalties Hepàtiques (AASLD) i els Centres pel Control i la Prevenció de Malalties dels EUA (CDC) van començar a recomanar la detecció perinatal a principis del 2020. Tanmateix, degut a que la detecció basada en el risc roman vigent per a la població general de dones en edat fèrtil i no es recomana el tractament durant l’embaràs, la transmissió vertical no es reduirà sota aquestes noves pautes. A més, el cribratge basat en el risc pot conduir a un infradiagnòstic en comparació amb el cribratge universal, especialment per a les persones que adopten conductes d’alt risc, com l’ús de drogues injectables.
A molts països de baixos ingressos, les dones continuen tenint barreres per accedir a l’atenció mèdica degut a la desigualtat degut al gènere, que pot limitar la mobilitat física a les clíniques, els recursos financers i la presa de decisions per buscar i accedir a l’atenció. La literatura publicada també suggereix que les tendències sobre l’edat de l’embaràs varien àmpliament segons el país i la regió. Els embarassos d’adolescents (15-18 anys) són més comuns en les comunitats marginades, influenciades per la pobresa, la manca d’accés a l’educació i les escasses oportunitats de feina. S’estima que 722.000 dones joves de 15 a 19 anys estan infectades amb el VHC a tot el món, amb la prevalença més alta als països d’ingressos mitjans i baixos. Per aquestes dones joves i altres dones que enfronten barreres per accedir a l’atenció mèdica, l’embaràs pot ser l’única vegada que participen en el sistema d’atenció mèdica. En aquestes situacions, l’embaràs representaria la millor oportunitat per a la prova del VHC i la vinculació a l’atenció mèdica de les persones infectades. El VHC també pot passar-se per alt en els exàmens de salut pediàtrics, i moltes dones desconeixen el seu estat d’infecció abans de les proves prenatals.
L’examen peripart podria millorar l’acceptació del tractament postpart, el que evitaria la transmissió en embarassos futurs. A tot el món, el 87% de les embarassades accedeixen a l’atenció prenatal almenys un cop; no obstant, les taxes d’accés cauen fins a un 20% en alguns països del sud-est asiàtic i a un 30% en alguns països de l’Àfrica. Les oportunitats de vinculació associada a l’embaràs amb l’atenció en aquestes regions són, per tant, limitades i la detecció en el punt del treball de part i el part es podria considerar. Després de l’èxit de campanyes específiques (per exemple, cohort de naixement o cribratge de risc), s’ha proposat el cribratge universal de dones embarassades perquè aquest cribratge podria dissenyar-se de manera similar i també tenir èxit; tanmateix, no existeixen propostes d’aquest tipus per avaluar a les dones en edat fèrtil. No obstant, fins i tot els pacients examinats i diagnosticats amb èxit, persisteixen barreres addicionals per a la cura, inclosa la vinculació amb l’atenció, l’aprovació del tractament, el cost del tractament i la possibilitat de reinfecció.
Fins on sabem, aquest estudi presenta les primeres estimacions de la prevalença del VHC virèmic en dones en edat fèrtil a nivell regional i mundial. La majoria dels estudis nacionals sobre la prevalença del VHC entre dones de 15 a 49 anys es van centrar en dones embarassades, en particular en aquelles que busquen atenció prenatal, i no van abastar a totes les dones embarassades que no accedeixen a l’atenció mèdica o a dones no embarassades. L’escassetat d’investigacions realitzades en dones en edat fèrtil reflecteix la dificultat de diagnosticar i tractar a les dones fora dels controls associats a l’embaràs.
Aquest estudi es basa en models anteriors per estimar la prevalença mundial del VHC, quan van estar disponibles, els models es van actualitzar amb nous resultats epidemiològics fins al 7 de juliol del 2020. Es va consultar a experts locals; en el cas d’Egipte, aquesta consulta va donar com a resultat una classificació relativa de la càrrega de morbiditat més baixa que la projectada segons les dades del 2015.
Les limitacions del model i la seva extrapolació, tal com s’utilitzen en aquesta anàlisi, s’han abordat anteriorment i la majoria es relacionen amb la disponibilitat de dades. En primer lloc, la majoria de les estimacions de prevalença utilitzades en els models procedeixen d’estudis que van informar únicament sobre proves d’anticossos anti-VHC; per tant, a les dades d’anticossos se’ls hi van aplicar les taxes de virèmies específiques del país o del territori prèviament identificades. Encara que l’any d’estimació de la taxa virèmica pot diferir de l’any d’estimació de la prevalença, cap d’aquests estudis va informar dades recopilades abans que els tractaments antivirals d’acció directa estiguessin disponibles en la majoria de les nacions el 2017, pel que els avenços recents en el tractament probablement no van influir en aquesta estadística.
En segon lloc, considerem que les estimacions de prevalença en els cinc models de països que utilitzen dades del 2017 (Armènia, Brasil, Xile, Ruanda i Tayikistan) podrien veure’s afectades pels esforços d’eliminació. Finalment, les dades de prevalença no es van estratificar per sexe pel 67% dels models, pel que va usar la que creiem és la millor opció; vam aplicar una proporció específica per sexe a les dades de prevalença de la literatura publicada i, en molts casos, del mateix estudi que l’estimació de prevalença original. Malgrat aquestes limitacions, els models específics del país o del territori estaven disponibles pel 88% de la població mundial de les dones en edat fèrtil que s’estima que tenen virèmia per VHC, el que dóna estimacions més precises que les que es poden adquirir amb extrapolacions regionals.
Les dones en edat fèrtil han de considerar-se una població clau a la qual dirigir-se per a la prevenció del VHC degut al potencial de transmissió vertical i l’augment de l’ús de drogues injectables amb el temps entre alguns membres d’aquest grup demogràfic. La detecció del VHC podria oferir-se durant les visites ginecològiques de rutina per a la població general de dones i durant les cites prenatals i ginecològiques per a les dones embarassades. A més, el cribratge prenatal universal podria resultar un mètode eficaç per prevenir la transmissió vertical en embarassos futurs, si la mare rep tractament postpart. Aquest mètode podria ser particularment útil en països amb altes taxes de natalitat o escàs accés a recursos de planificació familiar i anticoncepció. Proporcionar una estimació confiable de la prevalença del VHC en dones en edat fèrtil hauria de permetre als governs nacionals, les agències de salut globals i els grups de pacients crear millors estratègies de prova i tractament per reduir la transmissió vertical i la càrrega total de malaltia.
Font: thelancet.com
Referència: https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30359-9 (publicat el 27 de gener del 2021)
Article traduït i adaptat per l’ASSCAT
