Hepatitis viral: “E” es para la eliminación equitativa

La hepatitis viral es un importante problema de salud pública mundial. Aunque causó 1,34 (1,20-1,49) millones de muertes en 2016, sólo alrededor del 12% de las más de 300 millones de personas que se estima vivían con hepatitis viral en 2015 sabían que estaban infectadas.

Ésta es una barrera importante para la eliminación del virus de la hepatitis como una amenaza para la salud pública, como se establece en la Estrategia del Sector de Salud Mundial sobre Hepatitis Viral, 2016-2021 (GHSS) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que exige una reducción del 30% en nuevos casos para 2020 y un 90% de reducción para 2030.

El siguiente paso importante en esta dirección se iniciará en el Día Mundial de la Hepatitis 2018, cuando la Alianza Mundial contra la Hepatitis iniciará una campaña mundial de tres años, “Encontrando los millones perdidos”. Los expertos y los socios clave destacarán el desafío. Los retos del diagnóstico, el contexto en el que se experimentan estos desafíos y el papel que pueden desempeñar los pacientes, los médicos y el resto del personal de salud para superar las barreras. Para que esto suceda, se deben fortalecer las fases iniciales del continuo de atención de la hepatitis viral, por ejemplo, conociendo el número estimado de personas infectadas, el porcentaje diagnosticado y la proporción que son conscientes de su infección y, de ser posible, el número de personas en poblaciones de alto riesgo a las que se llega mediante actividades de prevención. Dado que todos estos números son en gran parte desconocidos en la mayoría de los países, “el flujo de la cascada” ya es débil cuando alcanza la vinculación con las fases de atención y tratamiento, algo que ya se ha observado en hospitales y clínicas de todo el mundo. Se deben dedicar esfuerzos a aumentar en gran medida las pruebas y garantizar que a las personas con resultados positivos se les ofrezca una ruta de atención adecuada, lo que puede implicar la adaptación de los modelos actuales de atención.

Una forma de identificar y tratar los casos de hepatitis viral es a través de un enfoque de microeliminación, que implica segmentar las poblaciones consideradas de mayor riesgo o directamente afectadas por hepatitis viral, con el fin de desarrollar un plan de respuesta específico. En los países reacios o incapaces de abordar de inmediato la epidemia como un todo, los esfuerzos iniciales de eliminación pueden apuntar a los que ya están comprometidos con el sistema de salud, como los pacientes trasplantados y aquellos con trastornos sanguíneos hereditarios como talasemia y hemofilia, personas que se inyectan drogas (PQID) que asisten a programas de agujas y jeringas o que están en terapia de sustitución de opioides, o personas que viven con VIH con terapia antirretroviral. Este enfoque identifica muchas poblaciones marginadas y superpuestas que se consideran en mayor riesgo o directamente afectadas por hepatitis viral: además de PQID, tales poblaciones incluyen migrantes u hombres que tienen sexo con hombres. También asegura que los gobiernos no sólo se dirijan a los que menos corren el riesgo de contribuir a una mayor transmisión. Sin embargo, para que estos esfuerzos de microeliminación tengan éxito, requerirá un enfoque multidisciplinario. Los médicos de diferentes especialidades, incluidos los nefrólogos y los hematólogos, por ejemplo, deberán conocer las recomendaciones de prueba existentes y ser capaces de identificar a las personas con riesgo de hepatitis viral, asegurándose de que se les ofrezca una prueba y, si es positivo, rápidamente vinculado a la atención.

Se ha multiplicado el enfoque de microdescompensación y se promueve la colaboración de las partes interesadas entre los médicos, las sociedades científicas, los responsables de la formulación de políticas y las organizaciones de la sociedad civil, como las asociaciones de pacientes con hepatitis viral u ONGs. Las organizaciones que representan los derechos de los reclusos o los intereses de los pacientes con hemofilia, por ejemplo, no sólo podrían abogar por pruebas y tratamientos apropiados o reducir la discriminación, sino también proporcionar información y acceso a grupos a menudo difíciles de alcanzar para describir mejor la epidemia. En estas poblaciones e informar el diseño y la acción para las pruebas, el vínculo con las estrategias de atención y tratamiento. En los países donde no hay organizaciones de la sociedad civil, los médicos deben dar un paso adelante y abogar para garantizar que los gobiernos no dejen atrás a las poblaciones marginadas debido al escaso acceso al sistema de salud, el estigma y las leyes discriminatorias.

Muchos países han progresado hacia los objetivos GHSS de la OMS, pero a menudo ha sido injusto, con algunas poblaciones fuertemente estigmatizadas y discriminadas. Tal enfoque puede hacer fracasar los esfuerzos de eliminación de hepatitis viral a largo plazo y está en desacuerdo tanto con el GHSS mismo como con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, que tienen como principio central la equidad. La respuesta, tal como lo establecimos en este editorial, es que los médicos, enfermeras y otro personal sanitario, junto con otras partes interesadas clave, realicen un esfuerzo concertado para llegar a todas las personas con hepatitis viral y garantizar que ingresen a la atención continua, y que el sistema de salud trabaja para ellos y no contra ellos, lo que la OMS llama un sistema de salud centrado en las personas.

Hace más de una década, el marco de la OMS para los sistemas de salud proponía la equidad como un elemento clave de la “salud mejorada”, y debía buscarse mediante una cobertura, acceso, calidad y seguridad adecuados. Si bien la calidad y la seguridad no dan problemas en la mayoría de los entornos de altos ingresos, la cobertura y el acceso son clave. Las principales poblaciones que necesitan ser comprometidas por el sistema de salud para asegurar la eliminación de la hepatitis viral se muestran en la figura 1. Tal participación abarca dos dimensiones principales de la equidad: en primer lugar, como una forma de garantizar que las poblaciones en riesgo tengan estrategias que monitorean el progreso hacia el logro de los objetivos de eliminación de hepatitis viral de la OMS; y, en segundo lugar, como un enfoque poblacional que proporciona al menos un nivel mínimo promedio de servicios de salud y compromete a la comunidad para evitar disparidades en la prestación de servicios de salud para la hepatitis viral.

Figura 1. El marco de los sistemas de salud de la OMS debe estar al servicio de la eliminación equitativa de la hepatitis viral: acceso, cobertura, calidad, seguridad. 

Además de contribuir a “Encontrar los millones perdidos”, los médicos de todo el mundo pueden contribuir simultáneamente a la eliminación de hepatitis víricas de muchas otras formas. La expansión de la cobertura de vacunación contra la hepatitis B es una necesidad de primer orden en algunos países. Esto implica buenas campañas de comunicación para crear conciencia y mejorar la infraestructura, y una actitud proactiva de los médicos para proporcionar información sobre los riesgos a largo plazo de la hepatitis viral, como el cáncer de hígado o la cirrosis. Para la hepatitis C, ya que no hay vacuna disponible, los medicamentos antivirales de acción directa son fundamentales para los esfuerzos de eliminación, ya que son seguros y altamente efectivos para el tratamiento y la prevención de la transmisión. Ampliar y optimizar el uso de antivirales de acción directa, no sólo es un modelo de tratamiento clínico basado en evidencia sino también un enfoque estratégico de salud pública.

Además, los médicos que atienden a personas que viven con o están en riesgo de contraer hepatitis viral pueden garantizar que las mejores herramientas de diagnóstico estén disponibles y sean accesibles para todos al colaborar con servicios de atención de la salud no hospitalarios, como centros de adicción. Los avances tecnológicos en la prueba de hepatitis viral pueden mejorar la equidad, pero sólo mientras estén centrados en las personas. Buenos ejemplos de esto son las pruebas de punto de atención que permiten diagnósticos de visita única, incluidas técnicas simplificadas para la prueba rápida confirmatoria a través de muestras de sangre capilar-dedo o el uso de manchas de sangre seca. Las pruebas rápidas son más atractivas para las personas y pueden ser utilizadas por personal menos capacitado técnicamente para poblaciones marginadas en entornos tales como prisiones o programas de tratamiento de drogas.

Este año marca el 40 aniversario de la histórica conferencia Alma Ata, que destacó la importancia para el sistema de salud de conceptos tales como equidad, justicia social, salud para todos, participación comunitaria, promoción de la salud, uso apropiado de recursos y acción intersectorial. En un esfuerzo por eliminar la hepatitis viral diagnosticando los millones que faltan y tratándolos equitativamente, es oportuno que la comunidad científica, los legisladores, los organismos internacionales y la sociedad civil vuelvan a comprometerse con estos principios.

Fuente: Journal of Hepatology (2018)

Autores: Jeffrey V. Lazarus et al.

Editorial traducido por ASSCAT