Hepatitis viral: “E” és per a l’eliminació equitativa

L’hepatitis viral és un important problema de salut pública mundial. Tot i que va causar 1,34 (1,20-1,49) milions de morts els 2016, només al voltant del 12% de les més de 300 milions de persones que s’estima vivien amb hepatitis viral el 2015 sabien que estaven infectades.

Aquesta es una barrera important per a l’eliminació del virus de l’hepatitis com una amenaça per a la salut pública, com s’estableix en l’Estratègia del Sector de Salut Mundial sobre Hepatitis Viral, 2016-2021 (GHSS) de l’Organització Mundial de Salut (OMS), que exigeix una reducció del 30% en nous casos pel 2020 i un 90% de reducció pel 2030.

El següent pas important en aquesta direcció s’iniciarà en el Dia Mundial de l’Hepatitis 2018, quan l’Aliança Mundial contra l’Hepatitis iniciarà una campanya mundial de tres anys, “Trobant als milions perduts”. Els experts i els socis clau destacaran el desafiament. Els reptes del diagnòstic, el context en què s’experimenten aquests desafiaments i el paper que poden exercir els pacients, els metges i la resta de personal de salut per superar les barreres. Perquè això succeeixi, s’han d’enfortir les fases inicials del continu d’atenció de l’hepatitis viral, per exemple, coneixent el nombre estimat de persones infectades, el percentatge diagnosticat i la proporció que són conscients de la seva infecció i, de ser possible, el nombre de persones en poblacions d’alt risc a les quals s’arriba mitjançant activitats de prevenció. Donat que tots aquests nombres són en gran part desconeguts en la majoria dels països, “el flux de la cascada” ja que és dèbil quan aconsegueix la vinculació amb les fases d’atenció i tractament, quelcom que ja s’ha observat en hospitals i clíniques de tot el món. S’han de dedicar esforços a augmentar en gran mesura les proves i garantir que a les persones amb resultats positius se’ls hi ofereixi una ruta d’atenció adequada, el que pot implicar l’adaptació dels models actuals d’atenció.

Una forma d’identificar i tractar els casos d’hepatitis viral és a través d’un enfoc de microeliminació, que implica segmentar les poblacions considerades de major risc o directament afectades per hepatitis viral, amb la finalitat de desenvolupar un pla de resposta específic. En els països rebecs o incapaços d’abordar d’immediat l’epidèmia com un tot, els esforços inicials d’eliminació poden apuntar a aquells que ja estan compromesos amb el sistema de salut, com els pacients trasplantats i aquells amb trastorns sanguinis hereditaris com talassèmia i hemofília, persones que s’injecten drogues (PQID) que assisteixen a programes d’agulles i xeringuilles o que estan en teràpia de substitució d’opiacis, o persones que viuen amb VIH amb teràpia antiretroviral. Aquest enfoc identifica moltes poblacions marginades i superposades que es consideren en major risc o directament afectades per hepatitis viral: a més de PQID, altres poblacions inclouen immigrants o homes que tenen sexe amb homes. També assegura que els governs no només es dirigeixin a aquells que menys corren el risc de contribuir a una major transmissió. No obstant, perquè aquests esforços de microeliminació tinguin èxit, requerirà un enfoc multidisciplinari. Els metges de diferents especialitats, inclosos els nefròlegs i els hematòlegs, per exemple, hauran de conèixer les recomanacions de prova existents i ser capaços d’identificar a les persones amb risc d’hepatitis viral, assegurant-se que se’ls hi ofereixi una prova i, si és positiu, ràpidament vinculat a l’atenció.

S’ha multiplicat l’enfoc de microdescompensació i es promou la col·laboració de les parts interessades entre els metges, les societats científiques, els responsables de la formulació de polítiques i les organitzacions de la societat civil, com les associacions de pacients amb hepatitis viral o ONGs. Les organitzacions que representen els drets dels reclusos o els interessos dels pacients amb hemofília, per exemple, no només podrien advocar per proves i tractaments apropiats o reduir la discriminació, sinó també proporcionar informació i accés a grups sovint difícils d’aconseguir per descriure millor l’epidèmia. En aquestes poblacions i informar el disseny i l’acció per a les proves, el vincle amb les estratègies d’atenció i tractament. En els països on no hi ha organitzacions de la societat civil, els metges han de donar un pas endavant i advocar per garantir que els governs no deixin enrere a les poblacions marginades degut a l’escàs accés al sistema de salut, l’estigma i les lleis discriminatòries.

Molts països han progressat cap als objectius GHSS de l’OMS, però sovint ha estat injust, amb algunes poblacions fortament estigmatitzades i discriminades. Tal enfoc pot fer fracassar els esforços d’eliminació d’hepatitis viral a llarg termini i està en desacord tant amb el GHSS mateix com amb els Objectius de Desenvolupament Sostenible de les Nacions Unides, que tenen com a principi central la igualtat. La resposta, tal i com ho establim en aquest editorial, és que els metges, infermeres i altres personal sanitari, juntament amb altres parts interessades clau, realitzin un esforç concertat per arribar a totes les persones amb hepatitis viral i garantir que ingressin a l’atenció contínua, i que el sistema de salut treball per a ells i no contra ells, el que l’OMS anomena un sistema de salut centrat en les persones.

Fa més d’una dècada, el marc de l’OMS pels sistemes de salut proposava l’equitat com un element clau de la “salut millorada”, i havia de buscar-se mitjançant una cobertura, accés, qualitat i seguretat adequats. Si bé la qualitat i la seguretat no donen problemes en la majoria dels entorns d’alts ingressos, la cobertura i l’accés són clau. Les principals poblacions que necessiten ser compromeses pel sistema de salut per assegurar l’eliminació de l’hepatitis viral es mostren en la figura 1. Tal participació abasta dues dimensions principals de l’equitat: en primer lloc, com una forma de garantir que les poblacions en risc tinguin estratègies que facin monitoreig del progrés cap a l’assoliment dels objectius d’eliminació d’hepatitis viral de l’OMS; i, en segon lloc, com un enfoc poblacional que proporciona almenys un nivell mínim mig de serveis de salut i compromet a la comunitat per evitar disparitats en la prestació de serveis de salut per a l’hepatitis viral.

Figura 1. El marc dels sistemes de salut de l’OMS ha d’estar al servei de l’eliminació equitativa de l’hepatitis viral: accés, cobertura, qualitat, seguretat.

A més de contribuir a “Trobar els milions perduts”, els metges de tot el món poden contribuir simultàniament a l’eliminació d’hepatitis víriques de moltes altres formes. L’expansió de la cobertura de vacunació contra l’hepatitis B és una necessitat de primer ordre en alguns països. Això implica bones campanyes de comunicació per crear consciència i millorar la infraestructura, i una actitud proactiva dels metges per proporcionar informació sobre els riscos a llarg termini de l’hepatitis viral, com el càncer de fetge o la cirrosi. Per a l’hepatitis C, ja que no hi ha vacuna disponible, els medicaments antivirals d’acció directa són fonamentals pels esforços d’eliminació, ja que són segurs i altament efectius pel tractament i la prevenció de la transmissió. Ampliar i optimitzar l’ús d’antivirals d’acció directa, no només és un model de tractament clínic basat en evidència sinó també un enfoc estratègic de salut pública.

A més, els metges que atenen a persones que viuen amb o estan en risc de contraure hepatitis viral poden garantir que les millors eines de diagnòstic estiguin disponibles i siguin accessibles per a tots al col·laborar amb serveis d’atenció de la salut no hospitalaris, com centres d’addicció. Els avenços tecnològics en la prova d’hepatitis viral poden millorar l’equitat, però només mentre estiguin centrats en les persones. Bons exemples d’això són les proves de punt d’atenció que permeten diagnòstics de visita única, incloses tècniques simplificades per a la prova ràpida confirmatòria a través de mostres de sang capil·lar-dit o l’ús de taques de sang seca. Les proves ràpides són més atractives per a les persones i poden ser utilitzades per personal menys capacitat tècnicament per a poblacions marginades en entorns tals com presons o programes de tractament de drogues.

Aquest any marca el 40 aniversari de la històrica conferència Alma Ata, que va destacar la importància pel sistema de salut de conceptes tals com equitat, justícia social, salut per a tots, participació comunitària, promoció de la salut, ús apropiat de recursos i acció intersectorial. En un esforç per eliminar l’hepatitis viral diagnosticant els milions que falten i tractant-los equitativament, és oportú que la comunitat científica, els legisladors, els organismes internacionals i la societat civil tornin a comprometre’s amb aquests principis.

Font: Journal of Hepatology (2018)

Autors: Jeffrey V. Lazarus et al. 

Editorial traduït per l’ASSCAT