Crónica del 44º Congreso de la AEEH que tuvo lugar en Madrid del 20 al 22 de febrero de 2019
Con un tiempo primaveral en Madrid y con una asistencia muy numerosa, con el grupo joven y con el grupo de enfermería en hepatología ya consolidados se celebró este Congreso de especialistas que, en mi opinión, fue de muy alto nivel científico, tanto por los estudios presentados como por su articulación con todo el territorio español.
Los temas más importantes, aparte de la investigación básica y de laboratorio, fueron: hepatitis víricas, colestasis, cirrosis y sus complicaciones, hepatocarcinoma y tratamientos, trasplante hepático y enfermedad por hígado graso no alcohólico. Los resultados de tratamientos novedosos en su administración en vida real fueron de especial interés. Asimismo, se presentó el documento de la Alianza para la Eliminación de las Hepatitis Víricas en España (AEHVE), sobre “Las 10 políticas clave para avanzar en la eliminación de la hepatitis C como problema de salud pública”.
El programa del Congreso se inició el día 20 de febrero con un curso de posgrado excelente. En primer lugar, el Dr. Antonio Olveira, especialista en gastroenterología y hepatología del Hospital Universitario La Paz de Madrid, presentó: “El papel del FibroScan® (elastometría de transición) como prueba diagnóstica en las enfermedades hepáticas”. Asimismo, explicó el rol de otras elastometrías para el diagnóstico y control de las enfermedades hepáticas considerando sus diversas causas. El conferenciante, en base a su experiencia, habló sobre la utilidad del FibroScan® en las enfermedades más prevalentes: hepatitis C, hepatitis B, hígado graso o EHGNA (que cada vez más es el tema estrella de las reuniones de Hepatología). En esta última situación, la forma de utilización del FibroScan® es un poco diferente, el clínico no puede atenerse exclusivamente a la cifra obtenida por el FibroScan®, aunque en este caso permite diferenciar entre fibrosis avanzada y fibrosis no avanzada, e informó que se recomienda utilizar la información del FibroScan® junto con puntuaciones de EHGNA ya validadas.
Las elastometrías, en referencia a otras técnicas (con otros aparatos), tienen resultados de confianza y permiten diagnosticar enfermedades hepáticas sin realizar biopsia hepática. Lo más importante es disponer de la técnica adecuada, con sus criterios de calidad y sus limitaciones para que sus resultados sean fiables.
Un aspecto poco explorado es la posible regresión de la fibrosis tras la curación del VHC. Hace años, T. Poynard realizando estudios histológicos y comparando los resultados de las biopsias obtenidas antes y después del tratamiento y tras 20 meses después de la RVS, confirmó que la mejora de la fibrosis ocurría en el 25% de casos. Asimismo, M.L. Schiffman observó una disminución del estadio de fibrosis tras 5 años después de la curación del VHC y confirmó que dicha mejoría era lenta. En este aspecto, la Guía de la AMA recomienda que tras la curación, si el FibroScan® es de menos de 9,5 kPas se podría dar de alta al paciente.
En resumen, las diferentes observaciones concluyen que en relación a la regresión de la fibrosis, las técnicas no invasivas no son útiles, y en esta presentación diferencian el beneficio clínico que aporta el tratamiento, que es indiscutible, del beneficio asistencial que se establece caso a caso.
Otras enfermedades hepáticas para las que se podría utilizar el FibroScan® son la hepatitis de origen autoinmune (HAI) y la enfermedad hepática por daño alcohólico (HALC). En ambas, el resultado del FibroScan® va a estar muy influido por la elevación de transaminasas que existe en los primeros días tras el diagnóstico. Así, en los primeros 3 meses de la HAI no se puede correlacionar el resultado de la biopsia hepática con el FibroScan® y se recomienda que para ello han de pasar más de 6 meses. En la HALC, el objetivo del FibroScan® es la eventual detección de cirrosis hepática, la cual tiene implicaciones pronósticas y de manejo. Para ello aconsejan repetir el FibroScan® tras un período de abstinencia, puesto que va a disminuir la GOT (indicativa de la inflamación hepática). En resumen, el FibroScan® es fiable en la hepatopatía por alcohol, pero va a depender del estado del paciente y su consumo de alcohol.
Para finalizar, a la cuestión de si se puede utilizar el FibroScan® en todas las hepatopatías la respuesta es afirmativa, ya que se ha validado en hepatitis C y en hepatitis B, en el hígado graso porque se usa sumando la puntuación obtenida con el score específico, y en relación a las nuevas técnicas de elastometría con nuevos aparatos más avanzados. En este sentido, recordar que es necesario conocer si se dispone de la adecuada valoración en base a la calidad técnica, el estado basal del paciente y las peculiaridades de cada enfermedad (puesto que los puntos de corte son diferentes en cada enfermedad) para tener garantías en los resultados obtenidos.
La siguiente presentación corrió a cargo de la Dra. Mercedes Pérez-Carreras, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, que habló de las dificultades que ocasionalmente presenta el diagnóstico diferencial en clínica asistencial entre la Enfermedad Hepática por Grasa no Alcohólica (EHGNA) y la enfermedad hepática grasa por alcohol. Definió lo que se considera un “consumo de alcohol de riesgo”, que es de 2 unidades de bebida (UDB) en mujeres y en 3 UDB en hombres, correspondiendo 1 UDB a 10 gr de alcohol (Hepatology 2018;69:154-181).
La EHGNA es frecuente y puede ser un problema grave de salud que se ha de reconocer. En la EHGNA se agrupan un amplio espectro de lesiones con una evolución que puede ser progresiva y que se asocia a complicaciones metabólicas: obesidad, diabetes, HTA, dislipemia, etc. y puede ir acompañada de eventos cardiovasculares graves, por lo que su manejo y control ha de ser multidisciplinar.
Esta afirmación llamó la atención de los hepatólogos, afirmando que existen pacientes en nuestras consultas que se están controlando desde hace tiempo, incluso años, por esteatosis hepática y que han ido evolucionando y progresando a EHGNA con aparición de procesos asociados y complicaciones ante las que es necesario el mayor compromiso asistencial.
Es habitual que el consumo moderado de alcohol no se valore, reconoció que es muy difícil, pues cada vez más se está comprobando que en personas obesas y/o en las que tienen grasa hepática, el alcohol agrava su pronóstico. La Dra. Pérez-Carreras habló de la interacción negativa ya demostrada entre el consumo de alcohol y el síndrome metabólico de la EHGNA, es decir, el mal pronóstico que acarrea la ingesta de alcohol en las personas que sufren de enfermedad hepática por grasa y que ello predice una peor evolución. En relación al daño causado por el alcohol y las circunstancias que impactan en las lesiones hepáticas, comentó que tiene importancia la cantidad, el patrón de ingesta, el tipo de bebida, el tiempo de exposición, factores genéticos, etc.
A continuación, la Dra. M.C. Londoño, hepatóloga del Hospital Clínic de Barcelona, presentó un tema novedoso, el diagnóstico diferencial entre la hepatitis autoinmune clásica (HAI) y la hepatitis autoinmune tóxica, inmune mediada o relacionada con una reacción de hepatotoxicidad (DILI, en sus siglas en inglés) y que en la práctica clínica se traduce en ciertas dificultades en su diagnóstico diferencial y diferencias de manejo.
Esta situación, aunque sea poco frecuente, puede ser motivo de consulta en la clínica especializada. Existen características diferenciales en los aspectos más cruciales: el diagnóstico clínico (antecedentes, exploración, analítica, etc.) y el diagnóstico histológico (biopsia hepática con lesiones muy características). La Dra. Londoño presentó de una forma clara y concisa las diferencias, resumidas en las conclusiones.
Las presentaciones de esta primera sesión, fueron seguidas con gran interés, lo que se tradujo en el turno de preguntas, pues se comentaron algunos aspectos destacables y no resueltos que se resumen a continuación: ¿Existen tablas para ajustar los resultados del FibroScan® / otras elastometrías para diferentes poblaciones? Teniendo en cuenta los niveles de ALT y bilirrubina, existen tablas de ajuste para interpretar el resultado de las elastometrías, y ello, en la práctica, es muy importante para su aplicabilidad clínica debido a la variabilidad observada.
En relación a los biomarcadores de alcohol y su utilidad para el diagnóstico de la enfermedad por grasa hepática, tener una mayor seguridad y descartar daño por alcohol, recomiendan el interrogatorio del paciente y sobre todo a los familiares, además se puede tener en cuenta el score NANI [(siglas en inglés de un sistema de puntuación que es altamente preciso para distinguir la enfermedad hepática alcohólica (ALD) de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA)] y que está validado para un MELD menor de 20. En resumen, recomiendan tener en cuenta el conjunto de la estimación de todos los datos.
¿Cómo evaluar la utilización del FibroScan® en casos con hígado graso, síndrome metabólico asociado y además ingesta de alcohol moderada? ¿Se podría seguir algún tipo de algoritmo? ¿El FibroScan® tiene algún punto de corte? Concluyen que es necesario abordar los casos de manera individualizada. Si el paciente tiene obesidad, se recomienda abstención de alcohol y dieta hipocalórica.
La Dra. Londoño, en relación a poder diferenciar entre HAI y Hepatitis inmunemediada-DILI, observa que, en ocasiones, si se suspenden los corticoides de forma demasiado precoz, existe un elevado riesgo de reactivación en las HAI clásicas, y ante este peligro aconseja esperar de 3 a 6 meses para confirmar que la analítica hepática se ha normalizado totalmente.
Comentando los riesgos de reactivación de la hepatitis B en personas que son portadoras asintomáticas y con el ADN-VHB indetectable, los riesgos son bajos y van a depender del tipo de complicación (tumor sólido, linfoma, trasplante, etc.) y del tratamiento inmunosupresor o de la quimioterapia que se vaya a administrar. En resumen, se habló del tipo de profilaxis necesario, de las indicaciones y de que se precisan controles repetidos (cada mes/cada 3 meses) con analíticas completas. El tratamiento de la enfermedad de base no se ha de retrasar y es preferible, si es posible y está indicado, iniciar el tratamiento preventivo de la reactivación del VHB lo antes posible.
En la segunda sesión del curso de posgrado, se comentaron temas de investigación. Se destacaron dos temas: la biopsia líquida y el trasplante combinado de hígado y riñón. En primer lugar, el Dr. Jean-Charles Nault de París, comentó el papel de la biopsia líquida en el hepatocarcinoma (HCC). Es conocido que la biopsia del hígado, y en especial del tumor hepático, tiene unas limitaciones por lo que se están buscando otras opciones con muestras más accesibles. Se presentaron algunos resultados obtenidos en sangre periférica, donde se analizan partículas que corresponden a células tumorales circulantes o a sus productos. El reto actual es trasladar estos hallazgos a la práctica clínica y continuar los estudios mediante el seguimiento prospectivo de la evolución clínica.
La siguiente presentación versó sobre cuándo realizar un trasplante combinado de hígado y riñón. El Dr. Juan Manuel Pascasio, del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, comentó de una forma clara y concisa tanto las indicaciones como los resultados logrados. Informó a los asistentes que el nivel de la funcionalidad renal es crucial para poder salir adelante después del trasplante hepático. Los pacientes hepáticos que ya se hallan sometidos a diálisis es obvio que precisan un trasplante doble. En los casos de personas con cirrosis descompensada e insuficiencia renal por diversas causas, diabetes, hepatitis, etc. se realizan estudios exhaustivos para realizar el pronóstico de forma individualizada. En general, los hepatólogos y los nefrólogos controlan conjuntamente a estos enfermos para poder compartir los donantes y así alcanzar los excelentes resultados conseguidos con el trasplante combinado. Al disminuir los casos de portadores de hepatitis C, el perfil y las características de los pacientes irá cambiando, pero la necesidad del trasplante doble no desaparece.
En las comunicaciones orales se presentaron nuevos tratamientos, nuevas técnicas para diagnóstico no invasivo (siempre que se pueda), simplificación de los análisis para alcanzar más fácilmente los diagnósticos de las dolencias hepáticas. Se observa cada vez más la necesidad de compartir el manejo de los pacientes hepáticos mediante equipos multidisciplinares con la participación de diversos especialistas. Ello está consolidado en el tratamiento del HCC y se va instaurando en el tratamiento de la EHGNA.
En cuanto a nuevos fármacos, se destacó el nuevo fármaco derivado del ácido ursodesoxicólico, aprobado para enfermedades hepáticas colostásicas, actualmente en fase experimental inicial, con la indicación de tratamiento/prevención de la enfermedad poliquística hepatorrenal. Aunque se trata de un estudio preclínico y experimental en ratas de laboratorio, si va adelante será un tratamiento muy útil en una enfermedad hereditaria.
La utilidad del antígeno del core del virus de la hepatitis B (VHB), aunque en este momento no será de uso habitual, se demuestra su aplicabilidad para definir y clasificar mejor algunos casos de hepatitis crónica B.
En la enfermedad de Wilson, enfermedad genética por acúmulo de cobre (Cu) en los tejidos, en especial en el hígado, se presenta la utilidad de cuantificar el Cu hepático en la biopsia del hígado al realizar las pruebas de cribado de la enfermedad. El diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Wilson es crucial, pues existe tratamiento y es necesario considerar una combinación de datos.
Se presentan los resultados preliminares que se han recogido en un registro de las enfermedades extrahepáticas asociadas a la CBP (Colangitis Biliar Primaria). Es importante disponer de registros como el que se presentó para disponer de una información aplicable a nuestro país. Destaca que un porcentaje que va a requerir un tratamiento adicional a su CBP, tiene patología de tiroides o enfermedad celíaca, y en un bajo porcentaje presentan enfermedad de Raynaud que conlleva un peor pronóstico. Los autores que promueven este registro piensan aumentarlo con más casos y mayor seguimiento.
En diversos momentos del Congreso se habló de la hepatitis Delta, causada por el virus de la hepatitis D (VHD). Dicha hepatitis requiere que exista el HBsAg del VHB para poder replicarse al ser un virus defectuoso. La hepatitis crónica por VHD puede conducir a cirrosis y descompensación. Actualmente existen fármacos en investigación, ya avanzados en su estudio; no obstante, el único tratamiento autorizado actual y que ha mostrado cierto beneficio es la administración de interferón. Se presentó el índice de BEA (Baseline Event Anticipation) en una cohorte de pacientes con VHD y se demostró útil para predecir el desarrollo de eventos clínicos.
La inmunoterapia ofrece avances en la terapia del hepatocarcinoma. A destacar las presentaciones en el Congreso de la AEEH sobre los resultados del tratamiento sistémico del HCC con inmunoterapia en vida real. Los tratamientos del cáncer con inmunoterapia están reconocidos, tienen indicaciones oncológicas y son eficaces en una serie de tumores: melanoma, cáncer de pulmón, de riñón, etc. Sin embargo, su introducción en la terapia del hepatocarcinoma está avanzando muy lentamente en España.
La información en relación a dicho tratamiento es de suma importancia, estaría indicado en el HCC avanzado y ya se ha demostrado su eficacia en los ensayos clínicos. Algunos pacientes, por cuestiones de seguridad, no fueron incluidos en los estudios de registro. Estas “poblaciones especiales” que no participaron en los estudios de registro y que aún son poco investigados son los pacientes sometidos a hemodiálisis, los portadores de trasplante hepático y las personas VIH+. En estos casos son cruciales las comunicaciones de resultados obtenidos en vida real.
En el apartado de pósteres, reconociendo el elevado nivel, es difícil seleccionar los que a priori parecen más prácticos y asistenciales. A continuación destaco siete que en mi opinión introducen temas novedosos.
Me ha llamado la atención, en el apartado de la EHGNA, que algunos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir esta enfermedad hepática. Los pacientes diagnosticados de psoriasis y los diagnosticados de psicosis (pósteres 96 y 87). En las personas con psoriasis se observa un riesgo multiplicado por 1,5 a 3 veces más en comparación con la población general y este riesgo se relaciona con la gravedad de la psoriasis. En cuanto a los enfermos psicóticos se estudian 90 pacientes y durante 10 años, y observan que presentan un mayor riesgo cardiovascular y de desarrollo de enfermedad hepática grasa más avanzada que la población general.
El tratamiento con antipsicóticos se asocia con el aumento de peso, el desarrollo de diabetes mellitus y dislipemia, aparición de hígado graso y fibrosis significativa independientemente de la presencia de factores de riesgo metabólicos. Por este motivo, es importante la evaluación y detección temprana de la EHGNA que permita una mejor prevención de los eventos cardiovasculares y la disminución de la mortalidad hepática. Asimismo, destacar que en las personas con VIH+, póster 81, la EHGNA representa la causa principal de hepatopatía en la era post-VHC.
Se ha comunicado un modelo animal de la EHGNA que reproduce las características que presentan los pacientes y también su historia natural (póster 99).
En relación con la Hepatitis Delta, en el póster 116, se presentan las variaciones que ocurren en el tiempo de los niveles séricos del ARN-VHD, con grandes fluctuaciones y con algunos casos de normalización de ALT e incluso de la eliminación viral espontánea. Por ello, los autores recomiendan realizar dos determinaciones antes de catalogarlos, alerta especial ante los nuevos tratamientos que se están investigando.
En el póster 107 se presentan los resultados de determinar el anticuerpo AMA (anti-mitocondrial) de tipo M2 que es altamente específico de CBP, su prevalencia en Europa es de 1,91 a 40,2 casos por 100.000 habitantes. Su seguimiento clínico y pronóstico no es bien conocido. Se estudia la presencia de AMA-M2 en una serie de sueros recogidos de la cohorte ETHON (España), de momento se han estudiado 5.500 y se han encontrado 4 ya diagnosticados de CBP, 4 con CBP y 30 sin CBP establecida, ello da una cifra de 145 casos por 100.000 habitantes. Los autores concluyen que la mitad de los pacientes con CBP están sin diagnosticar, por lo que la prevalencia determinada en estudios epidemiológicos previos está infraestimada. A pesar de los avances en el conocimiento de esta patología y de la mejora de las técnicas diagnósticas, la CBP es una enfermedad infradiagnosticada.
Muy importante por ser un tema poco estudiado es el apartado nutricional y su importancia en las hepatopatías, en el póster 53, se expone el déficit de los nutrientes que presentan los pacientes con hepatopatía en diversas etapas de su enfermedad y que a menudo es un problema no reconocido.
El viernes 22 al mediodía, el Dr. Raúl Andrade, nuevo presidente de la AEEH, dando las gracias a todos los participantes y deseando una feliz vuelta a casa, dio por finalizado este 44º Congreso.
Fuente: ASSCAT
Autora: Teresa Casanovas, hepatóloga, presidenta de ASSCAT y miembro del Comité Científico de ELPA
