Crònica del 44º Congrés de l’AEEH que va tenir lloc a Madrid del 20 al 22 de febrer del 2019
Amb un temps primaveral a Madrid i amb una assistència molt nombrosa, amb el grup jove i amb el grup d’infermeria en hepatologia ja consolidats es va celebrar aquest Congrés d’especialistes que, en la meva opinió, va ser de molt alt nivell científic, tant pels estudis presentats com per la seva articulació amb tot el territori espanyol.
Els temes més importants, a banda de la investigació bàsica i de laboratori, van ser: hepatitis víriques, colèstasi, cirrosi i les seves complicacions, hepatocarcinoma i tractaments, trasplantament hepàtic i malaltia per fetge gras no alcohòlic. Els resultats de tractaments nous en la seva administració en vida real van ser d’especial interès. Així mateix, es va presentar el document de l’Aliança per a l’Eliminació de les Hepatitis Víriques a Espanya (AEHVE), sobre “Les 10 polítiques clau per avançar en l’eliminació de l’hepatitis C com a problema de salut pública”.
El programa del Congrés es va iniciar el dia 20 de febrer amb un curs de postgrau excel·lent. En primer lloc, el Dr. Antonio Olveira, especialista en gastroenterologia i hepatologia de l’Hospital Universitari La Paz de Madrid, va presentar: “El paper del FibroScan® (elastometria de transició) com a prova diagnòstica en les malalties hepàtiques”. Així mateix, va explicar el rol d’altres elastometries pel diagnòstic i control de les malalties hepàtiques considerant les seves diverses causes. El conferenciant, en base a la seva experiència, va parlar sobre la utilitat del FibroScan® en les malalties més prevalents: hepatitis C, hepatitis B, fetge gras o EHGNA (que cada cop més és el tema estrella de les reunions d’Hepatologia). En aquesta última situació, la forma d’utilització del FibroScan® és una mica diferent, el clínic no pot atenir-se exclusivament a la xifra obtinguda pel FibroScan®, tot i que en aquest cas permet diferenciar entre fibrosi avançada i fibrosi no avançada, i va informar que es recomana utilitzar la informació del FibroScan® juntament amb puntuacions d’EHGNA ja validades.
Les elastometries, en referència a d’altres tècniques (amb altres aparells), tenen resultats de confiança i permeten diagnosticar malalties hepàtiques sense realitzar biòpsia hepàtica. El més important és disposar de la tècnica adequada, amb els seus criteris de qualitat i les seves limitacions per a què els seus resultats siguin fiables.
Un aspecte poc explorat és la possible regressió de la fibrosi després de la curació del VHC. Fa anys, T. Poynard realitzant estudis histològics i comparant els resultats de les biòpsies obtingudes abans i després del tractament i després de 20 mesos de RVS, va confirmar que la millora de la fibrosi tenia lloc en el 25% de casos. Així mateix, M.L. Schiffman va observar una disminució de l’estadi de fibrosi després de 5 anys des de la curació del VHC i va confirmar que aquesta millora era lenta. En aquest aspecte, la Guia de l’AMA recomana que després de la curació, si el FibroScan® és de menys de 9,5 kPas es podria donar d’alta al pacient.
En resum, les diferents observacions conclouen que en relació a la regressió de la fibrosi, les tècniques no invasives no són útils, i en aquesta presentació diferencien el benefici clínic que aporta el tractament, que és indiscutibles, del benefici assistencial que s’estableix cas a cas.
Altres malalties hepàtiques per a les quals es podria utilitzar el FibroScan® són l’hepatitis d’origen autoimmune (HAI) i la malaltia hepàtica per dany alcohòlic (HALC). En ambdues, el resultat del FibroScan® estarà molt influït per l’elevació de transaminases que existeix en els primers dies després del diagnòstic. Així, en els primers 3 mesos de l’HAI no es pot correlacionar el resultat de la biòpsia hepàtica amb el FibroScan® i es recomana que per això han de passar més de 6 mesos. En l’HALC, l’objectiu del FibroScan® és l’eventual detecció de cirrosi hepàtica, la qual té implicacions pronòstiques i de maneig. Per això aconsellen repetir el FibroScan® després d’un període d’abstinència, donat que disminuirà la GOT (indicativa de la inflamació hepàtica). En resum, el FibroScan® és fiable en l’hepatopatia per alcohol, però dependrà de l’estat del pacients i el seu consum d’alcohol.
Per finalitzar, a la qüestió de si es pot utilitzar el FibroScan® en totes les hepatopaties la resposta és afirmativa, ja que s’ha validat en hepatitis C i en hepatitis B, en el fetge gras perquè s’usa sumant la puntuació obtinguda amb el score específic, i en relació a les noves tècniques d’elastometria amb nous aparells més avançats. En aquest sentit, recordar que és necessari conèixer si es disposa de l’adequada valoració en base a la qualitat tècnica, l’estat basal del pacient i les peculiaritats de cada malaltia (donat que els punts de tall són diferents en cada malaltia) per tenir garanties en els resultats obtinguts.
La següent presentació va córrer a càrrec de la Dra. Mercedes Pérez-Carreras, del Servei d’Aparell Digestiu de l’Hospital Universitari 12 d’Octubre de Madrid, que va parlar de les dificultats que ocasionalment presenta el diagnòstic diferencial en clínica assistencial entre la Malaltia Hepàtica per Greix no alcohòlic (EHGNA) i la malaltia hepàtica grassa per alcohol. Va definir el que es considera un “consum d’alcohol de risc”, que és de 2 unitat de beguda (UDB) en dones i en 3 UDB en homes, corresponent 1 UDB a 10 gr d’alcohol (Hepatology 2018;69:154-181).
L’EHGNA és freqüent i pot ser un problema greu de salut que s’ha de reconèixer. En l’EHGNA s’agrupen un ampli espectre de lesions amb una evolució que pot ser progressiva i que s’associa a complicacions metabòliques: obesitat, diabetis, HTA, dislipèmia, etc. i pot anar acompanyada d’events cardiovasculars greus, pel que el seu maneig i control ha de ser multidisciplinari.
Aquesta afirmació va cridar l’atenció dels hepatòlegs, afirmant que existeixen pacients en les nostres consultes que s’estan controlant des de fa temps, fins i tot anys, per esteatosi hepàtica i que han anat evolucionant i progressant a EHGNA amb aparició de processos associats i complicacions davant les quals és necessari el major compromís assistencial.
És habitual que el consum moderat d’alcohol no es valori, va reconèixer que és molt difícil, doncs cada cop més s’està comprovant que en persones obeses i/o en aquelles que tenen greix hepàtic, l’alcohol agreuja el seu pronòstic. La Dra. Pérez-Carreras va parlar de la interacció negativa ja demostrada entre el consum d’alcohol i la síndrome metabòlica de l’EHGNA, és a dir, el mal pronòstic que comporta la ingesta d’alcohol en les persones que pateixen de malaltia hepàtica per greix i que això prediu una pitjor avaluació. En relació al dany causat per l’alcohol i les circumstàncies que impacten en les lesions hepàtiques, va comentar que té importància la quantitat, el patró de la ingesta, el tipus de beguda, el temps d’exposició, factors genètics, etc.
A continuació, la Dra. M.C. Londoño, hepatòloga de l’Hospital Clínic de Barcelona, va presentar un tema nou, el diagnòstic diferencial entre l’hepatitis autoimmune clàssica (HAI) i l’hepatitis autoimmune tòxica, immune mitjançada o relacionada amb una reacció d’hepatotoxicitat (DILI, en les seves sigles en anglès) i que en la pràctica clínica es tradueix en certes dificultats en el seu diagnòstic diferencial i diferències de maneig. Aquesta situació, tot i que sigui poc freqüent, pot ser motiu de consulta a la clínica especialitzada. Existeixen característiques diferencials en els aspectes més crucials: el diagnòstic clínic (antecedents, exploració, analítica, etc.) i el diagnòstic histològic (biòpsia hepàtica amb lesions molt característiques). La Dra. Londoño va presentar d’una forma clara i concisa les diferències, resumides en les conclusions.
Les presentacions d’aquesta primera sessió, van ser seguides amb gran interès, el que es va traduir en el torn de preguntes, doncs es van comentar alguns aspectes destacables i no resolts que es resumeixen a continuació: Existeixen taules per ajustar els resultats del FibroScan® / altres elastometries per a diferents poblacions? Tenint en compte els nivells d’ALT i bilirubina, existeixen taules d’ajustament per interpretar el resultat de les elastometries, i això, en la pràctica, és molt important per a la seva aplicabilitat clínica degut a la variabilitat observada.
En relació als biomarcadors d’alcohol i la seva utilitat pel diagnòstic de la malaltia per greix hepàtic, tenir una major seguretat i descartar el dany per alcohol, recomanen l’interrogatori del pacient i sobretot als familiars, a més es pot tenir en compte el score NANI [(sigles en anglès d’un sistema de puntuació que és altament precís per distingir la malaltia hepàtica alcohòlica (ALD) de la malaltia hepàtica grassa no alcohòlica (EHGNA)] i que està validat per un MELD menor de 20. En resum, recomanen tenir en compte el conjunt de l’estimació de totes les dades.
Com avaluar la utilització del FibroScan® en casos amb fetge gras, síndrome metabòlica associada i a més ingesta d’alcohol moderada? Es podria seguir algun tipus d’algoritme? El FibroScan® té algun punt de tall? Conclouen que és necessari abordar els casos de manera individualitzada. Si el pacient té obesitat, es recomana abstenció d’alcohol i dieta hipocalòrica.
La Dra. Londoño, en relació a poder diferenciar entre HAI i Hepatitis inmunomitjançada-DILI, observa que, en ocasions, si es suspenen els corticoides de forma massa precoç, existeix un elevat risc de reactivació en les HAI clàssiques, i davant d’aquest perill aconsella esperar de 3 a 6 mesos per confirmar que l’analítica hepàtica s’ha normalitzat totalment.
Comentant els riscos de reactivació de l’hepatitis B en persones que són portadores asimptomàtiques i amb l’ADN-VHB indetectable, els riscos són baixos i dependran del tipus de complicació (tumor sòlid, limfoma, trasplantament, etc.) i del tractament immunosupressor o de la quimioteràpia que es vagi a administrar. En resum, es va parlar del tipus de profilaxi necessari, de les indicacions i de què es precisen controls repetits (cada mes/cada 3 mesos) amb analítiques completes. El tractament de la malaltia de base no s’ha de retardar i és preferible, si és possible i està indicat, iniciar el tractament preventiu de la reactivació del VHB el més aviat possible.
En la segona sessió del curs de postgrau, es van comentar temes d’investigació. Es van destacar dos temes: la biòpsia líquida i el trasplantament combinat de fetge i ronyó. En primer lloc, el Dr. Jean-Charles Nault de Paris, va comentar el paper de la biòpsia líquida en l’hepatocarcinoma (HCC). És conegut que la biòpsia del fetge, i en especial del tumor hepàtic, té unes limitacions pel que s’estan buscant altres opcions amb mostres més accessibles. Es van presentar alguns resultats obtinguts en sang perifèrica, on s’analitzen partícules que corresponen a cèl·lules tumorals circulants o als seus productes. El repte actual és traslladar aquests descobriments a la pràctica clínica i continuar els estudis mitjançant el seguiment prospectiu de l’evolució clínica.
La següent presentació va versar sobre quan realitzar un trasplantament combinat de fetge i ronyó. El Dr. Juan Manuel Pascasio, de l’Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, va comentar d’una forma clara i concisa tant les indicacions com els resultats assolits. Va informar als assistents que el nivell de la funcionalitat renal és crucial per poder tirar endavant després del trasplantament hepàtic. Els pacients hepàtics que ja es troben sotmesos a diàlisi és obvi que precisen un trasplantament doble. En els casos de persones amb cirrosi descompensada i insuficiència renal per diverses causes, diabetis, hepatitis, etc. es realitzen estudis exhaustius per realitzar el pronòstic de forma individualitzada. En general, els hepatòlegs i els nefròlegs controlen conjuntament a aquests malalts per poder compartir els donants i així assolir els excel·lents resultats aconseguits amb el trasplantament combinat. Al disminuir els casos de portadors d’hepatitis C, el perfil i les característiques dels pacients anirà canviant, però la necessitat del trasplantament doble no desapareix.
En les comunicacions orals es van presentar nous tractaments, noves tècniques per a diagnòstic no invasiu (sempre que es pugui), simplificació de les anàlisis per assolir més fàcilment els diagnòstics de les dolències hepàtiques. S’observa cada cop més la necessitat de compartir el maneig dels pacients hepàtics mitjançant equips multidisciplinaris amb la participació de diversos especialistes. Això està consolidat en el tractament de l’HCC i es va instaurant en el tractament de l’EHGNA.
Quant a nous fàrmacs, es va destacar el nou fàrmac derivat de l’àcid ursodesoxicòlic, aprovat per a malalties hepàtiques colestàsiques, actualment en fase experimental inicial, amb la indicació de tractament/prevenció de la malaltia poliquística hepatorrenal. Tot i que es tracta d’un estudi preclínic i experimental en ratolins de laboratori, si tira endavant serà un tractament molt útil en una malaltia hereditària.
La utilitat de l’antigen del core del virus de l’hepatitis B (VHB), tot i que en aquest moment no serà d’ús habitual, es demostra la seva aplicabilitat per definir i classificar millor alguns casos d’hepatitis crònica B.
En la malaltia de Wilson, malaltia genètica per cúmul de coure (Cu) en els teixits, en especial en el fetge, es presenta la utilitat de quantificar el Cu hepàtic en la biòpsia del fetge al realitzar les proves de cribratge de la malaltia. El diagnòstic de confirmació de la malaltia de Wilson és crucial, doncs existeix tractament i és necessari considerar una combinació de dades.
Es presenten els resultats preliminars que s’han recollit en un registre de les malalties extrahepàtiques associades ala CBP (Colangitis Biliar Primària). És important disposar de registres com el que es va presentar per disposar d’una informació aplicable al nostre país. Destaca que un percentatge que requerirà un tractament addicional a la seva CBP, té patologia de tiroides o malaltia celíaca, i en un baix percentatge presenten malaltia de Raynaud que comporta un pitjor pronòstic. Els autors que promouen aquest registre pensen augmentar-lo amb més casos i major seguiment.
En diversos moments del Congrés es va parlar de l’hepatitis Delta, causada pel virus de l’hepatitis D (VHD). Aquesta hepatitis requereix que existeixi el HBsAg del VHB per poder replicar-se al ser un virus defectuós. L’hepatitis crònica per VHD pot conduir a cirrosi i descompensació. Actualment existeixen fàrmacs en investigació, ja avançats en el seu estudi; no obstant, l’únic tractament autoritzat actual i que ha mostrat cert benefici és l’administració d’interferó. Es va presentar l’índex de BEA (Baseline Event Anticipation) en una cohort de pacients amb VHD i es va demostrar útil per predir el desenvolupament d’events clínics.
La immunoteràpia ofereix avenços en la teràpia de l’hepatocarcinoma. A destacar les presentacions en el Congrés de l’AEEH sobre els resultats del tractament sistèmic de l’HCC amb immunoteràpia en vida real. Els tractaments del càncer amb immunoteràpia estan reconeguts, tenen indicacions oncològiques i són eficaces en una sèrie de tumors: melanoma, càncer de pulmó, de ronyó, etc. No obstant, la seva introducció en la teràpia de l’hepatocarcinoma està avançat molt lentament a Espanya.
La informació en relació a aquest tractament és de suma importància, estaria indicat en l’HCC avançat i ja s’ha demostrat la seva eficàcia en els assajos clínics. Alguns pacients, per qüestions de seguretat, no van ser inclosos en els estudis de registre. Aquestes “poblacions especials” que no van participar en els estudis de registre i que encara són poc investigats són els pacients sotmesos a hemodiàlisi, els portadors de trasplantament hepàtic i les persones VIH+. En aquests casos són crucials les comunicacions de resultats obtinguts en vida real.
En l’apartat de pòsters, reconeixent l’elevat nivell, és difícil seleccionar els que a priori semblen més pràctics i assistencials. A continuació destaco set que en la meva opinió introdueixen temes nous.
M’ha cridat l’atenció, en l’apartat de l’EHGNA, que alguns pacients tenen un major risc de patir aquesta malaltia hepàtica. Els pacients diagnosticats de psoriasi i els diagnosticats de psicosi (pòsters 96 i 87). En les persones amb psoriasi s’observa un risc multiplicat per 1,5 a 3 vegades més en comparació amb la població general i aquest risc es relaciona amb la gravetat de la psoriasi. Quant als malalts psicòtics s’estudien 90 pacients i durant 10 anys, i observen que presenten un major risc cardiovascular i de desenvolupament de malaltia hepàtica grassa més avançada que la població general.
El tractament amb antipsicòtics s’associa amb l’augment de pes, el desenvolupament de diabetis mellitus i dislipèmoa, aparició de fetge gras i fibrosi significativa independentment de la presència de factors de risc metabòlics. Per aquest motiu, és important l’avaluació i detecció precoç de l’EHGNA que permeti una millor prevenció dels events cardiovasculars i la disminució de la mortalitat hepàtica. Així mateix, destacar que en les persones amb VIH+, pòster 81, l’EHGNA representa la causa principal d’hepatopatia en l’era post-VHC.
S’ha comunicat un model animal de l’EHGNA que reprodueix les característiques que presenten els pacients i també la seva història natural (pòster 99).
En relació amb l’Hepatitis Delta, en el pòster 116, es presenten les variacions que tenen lloc en el temps dels nivells sèrics de l’ARN-VHD, amb grans fluctuacions i amb alguns casos de normalització d’ALT i fins i tot de l’eliminació viral espontània. Per això, els autors recomanen realitzar dos determinacions abans de catalogar-los, alerta especial davant dels nous tractaments que s’estan investigant.
En el pòster 107 es presenten els resultats de determinar l’anticòs AMA (anti-mitocondrial) de tipus M2 que és altament específic de CBP, la seva prevalença a europa és d’1,91 a 40,2 casos per 100.000 habitants. El seu seguiment clínic i pronòstic no és ben conegut. S’estudia la presència d’AMA-M2 en una sèrie de sèrums recollits de la cohort ETHON (Espanya), de moment s’han estudiat 5.500 i s’han trobat 4 ja diagnosticats de CBP, 4 amb CBP i 30 sense CBP establerta, això dóna una xifra de 145 casos per 100.000 habitants. Els autors conclouen que la meitat dels pacients amb CBP estan sense diagnosticar, pel que la prevalença determinada en estudis epidemiològics previs està infraestimada. Malgrat els avenços en el coneixement d’aquesta patologia i de la millora de les tècniques diagnòstiques, la CBP és una malaltia infradiagnosticada.
Molt important per ser un tema poc estudiat és l’apartat nutricional i la seva importància en les hepatopaties, en el pòster 53, s’exposa el dèficit dels nutrients que presenten els pacients amb hepatopatia en diverses etapes de la seva malaltia i que sovint és un problema no reconegut.
Divendres 22 al migdia, el Dr. Raúl Andrade, nou president de l’AEEH, donant les gràcies a tots els participants i desitjant una feliç tornada a casa, va donar per finalitzat aquest 44 Congrés.
Font: ASSCAT
Autora: Teresa Casanovas, hepatòloga, presidenta de l’ASSCAT i membre del Comitè Científic de l’ELPA
