Risc d’hepatocarcinoma en pacients amb Virus de l’Hepatitis C (VHC) tractats amb agents antivirals d’acció directa

22/07/2020 | Articles científics

El risc d’hepatocarcinoma (HCC) després d’una resposta virològica sostinguda (RVS) amb antivirals d’acció directa (AADs) no està clar. L’objectiu d’aquest estudi va ser examinar el risc i els determinants de l’HCC en els pacients curats amb AADs.

Mètodes

Es va realitzar un estudi de cohort retrospectiu de pacients amb virus de l’hepatitis C (VHC) que van ser tractats amb AADs en qualsevol dels 129 hospitals de l’Administració de Salut de Veterans als Estats Units, entre l’1 de gener del 2015 i el 31 de desembre del 2015. Es van calcular les taxes d’incidència anual d’HCC per RVS. Es van emprar models estadístics per comparar el risc d’HCC en els pacients amb RVS versus aquells sense RVS e identificar factors associats al desenvolupament d’HCC incident entre els pacients amb RVS. Es van revisar els pacients amb HCC per determinar la mida i l’estadi del tumor en el moment del diagnòstic.

Resultats

Entre 22.500 pacients tractats amb AADs (19.518 amb RVS; 2.982 sense RVS), l’edat mitjana (desviació estàndard) va ser de 61,6 (6,1) anys i el 39% tenia cirrosi. Va haver-hi 271 casos nous d’HCC, 183 en pacients amb RVS. En comparació amb els pacients sense RVS, aquells amb RVS tenien un risc significativament reduït d’HCC (0,90% front a 3,45%). Els pacients amb cirrosi van tenir la major incidència anual d’HCC després de la RVS (1,82% vs. 0,34%). La majoria (>44,8%) dels HCC detectats es van classificar com a estadi I. La mida màxima de la lesió més gran va ser de 5 cm en més del 75% dels casos.

Conclusions

Entre els pacients tractats amb AADs, la RVS es va associar amb una reducció considerable en el risc d’HCC. No es va trobar cap evidència que suggereixi que els AAD promoguin l’HCC. Tanmateix, en els pacients amb RVS, el risc absolut d’HCC es va mantenir alt en pacients amb cirrosi establerta. Aquests pacients han de ser considerats per seguir una vigilància contínua d’HCC.

Context

Als EUA, l’hepatocarcinoma (HCC) és la causa de més ràpid creixement de morts relacionades amb el càncer. La infecció crònica per VHC és el principal factor de risc per l’HCC; el risc anual d’HCC és tan alt com el 3% en pacients amb cirrosi i tenir el VHC no tractat o no curat. No obstant, amb l’arribada dels agents antivirals d’acció directa (AADs) altament efectius i ben tolerats, les taxes de tractament del VHC i el número de pacients curats de VHC ha augmentat. En la propera dècada, la majoria dels pacients amb VHC atesos en la pràctica clínica als EUA probablement tindran una resposta viral sostinguda RVS.

El risc posterior de desenvolupar HCC pot persistir en alguns pacients fins i tot després d’assolir la RVS. Recentment es va informar que el risc d’HCC en pacients tractats amb el tractament previ amb interferó i amb RVS, es va mantenir alt en diversos grups, en especial en aquells pacients curats després dels 65 anys i aquells amb fibrosi hepàtica avançada o cirrosi.

Tanmateix, encara hi ha poques dades sobre el risc d’HCC després de la RVS induïda por AADs. Estudis recents van informar que els pacients amb VHC i amb HCC que van tenir una resposta inicial completa a la resecció hepàtica o l’ablació local i posteriorment van tenir RVS relacionada amb AADs van experimentar un major risc de recurrència d’HCC. En un estudi d’un sol centre a Itàlia, 9 d’ells de 285 (3,2%) i sense HCC previ van desenvolupar un HCC de novo en els 15 mesos posteriors a la RVS induïda per AADs. De manera similar, en una sèrie recent de 66 pacients tractats en un sol centre d’atenció terciària als EUA, 6 pacients (9,1%) van desenvolupar HCC ja sigui durant o en els 6 mesos posteriors al tractament amb AADs, el que suggeria una taxa inusualment alta d’HCC després dels AADs.

Pel contrari, en un estudi de cohort prospectiu francès, la RVS es va associar amb una disminució de la incidència d’HCC en pacients amb cirrosi en comparació amb pacients sense RVS. L’HCC incident va tenir lloc en el 0,93% dels pacients tractats amb AADs en un estudi multicèntric a Espanya. No obstant, aquests estudis van ser limitats per tenir un nombre relativament petit de pacients tractats amb nous AADs i el nombre de casos d’HCC desenvolupats en aquests pacients. No hi ha hagut estudis que seguissin a un número suficient de pacients tractats amb AADs per examinar el risc i els factors de risc d’HCC en una nova generació de pacients curats virològicament.

Es presenta un gran estudi de cohort per examinar el risc d’HCC després de la RVS en 22.500 pacients amb VHC que van rebre AADs al sistema nacional d’Administració de Salut de Veterans (VHA, en les seves sigles en anglès) als Estats Units.

Debat

El present estudi té 3 descobriments clau. Primer, en pacients tractats amb AADs, la RVS es va associar amb una reducció del 76% del risc de HCC en comparació amb aquells que no van assolir la RVS. L’efecte preventiu del desenvolupament d’HCC després de la RVS va ser evident des del principi i va augmentar amb el temps. El beneficio relatiu de la RVS va persistir després de considerar les diferències demogràfiques i clíniques entre els pacients, i va ser similar en aquells amb i sense cirrosi. Aquestes dades mostren que l’eradicació exitosa del VHC confereix un benefici en els pacients tractats amb AADs.

Encara que pocs estudis recents han plantejat que els AAD podrien accelerar el risc d’HCC en alguns pacients a l’inici del tractament, no van trobar cap factor que diferenciés als pacients amb aparició d’HCC desenvolupat durant el tractament amb AADs en comparació amb l’HCC que es va diagnosticar més endavant, en el seguiment. Tampoc es va trobar cap evidència de possibles canvis en la biologia tumoral, segons l’indicat per l’estadi i la mida, que no diferia substancialment entre els pacients amb HCC precoç versus tardà. En conjunt, els descobriments no donen suport a la hipòtesi que els AAD puguin promoure l’hepatocarcinogènesi.

En segon lloc, malgrat de la reducció relativa en el risc d’aparició d’un HCC, el risc absolut d’HCC va persistir en pacients amb RVS induïda per AADs. L’HCC es va desenvolupar en 183 pacients durant aproximadament 20.415 seguiments per pacient i any, amb una incidència anual del 0,90%. Estudis anteriors van informar una incidència anual general d’aproximadament el 0,3% en els pacients curats amb interferó, inclòs el dels autors i que es va realitzar en una cohort nacional de VA. Els AAD ofereixen una possibilitat de cura per a tots els pacients amb VHC, inclosos els pacients amb malaltia avançada, cirrosi, pacients de major edat i en aquells amb consum d’alcohol, totes característiques associades independentment amb el risc d’HCC en el VHC.

Aquests pacients generalment no van ser tractats o bé van tenir una resposta deficient al tractament basat en interferó. En aquest estudi, el 39% dels pacients curats amb AADs ja havien progressat a cirrosi, el 30% eren majors de 65 anys i el 61,4% tenia antecedents de consum d’alcohol front al 14,4%, el 3,0% y el 44,7%, respectivament, a l’estudi anterior de la cohort de VA, dels pacients curats amb interferó. Aquestes dades mostren que la població tractada ha canviat significativament en l’era AADs per incloure en l’actualitat a molts pacients amb altres factors de risc d’HCC. És probable que aquestes diferències expliquin per què les noves cohorts de pacients tractats amb AADs fan front a un risc absolut d’HCC més alt de l’esperat segons les dades històriques.

En tercer lloc, el risc d’HCC va ser el més alt en els pacients amb cirrosi, amb un rang de l’1,0% al 2,2% per any basat en altres característiques demogràfiques i clíniques. Aquestes estimacions van arribar o van excedir els punts de tall (0,8%-1,5% per any) més enllà dels quals la vigilància de l’HCC és rendible. En contrast, el risc d’HCC va ser baix en gairebé tots els pacients sense cirrosi, amb l’excepció dels pacients amb una puntuació FIB-4 elevada el que suggereix la presència de tenir fibrosi avançada. En base a aquestes dades, la vigilància de l’HCC o la modificació del risc poden ser necessàries per a tots els pacients que han progressat a cirrosi o fibrosi avançada (com ho indica el tenir un FIB-4 elevat) en el moment de la RVS.

Amb aquestes dades es destaquen les possibles conseqüències de retardar el tractament, ja sigui per manca d’accés o per elecció del pacient / especialista, sobre el risc posterior d’HCC, i donen suport al tractament de tots els pacients amb VHC abans de la seva progressió a fibrosi avançada i/o cirrosi. Retardar el tractament fins que els pacients progressin a cirrosi podria estar associat amb costos substancials posteriors derivats de la vigilància i/o el maneig de les complicacions i de l’HCC durant tota la vida.

També es va detectar un efecte racial estadísticament significatiu en les anàlisis. Els pacients afroamericans van tenir una disminució, mentre que els hispans tenien un major risc de desenvolupar HCC en comparació amb els blancs, encara que aquest últim efecte no va assolir una significació estadística. Aquestes associacions van persistir fins i tot espués d’ajustar per diversos factors que inclouen l’edat, el gènere, el genotip del VHC, l’ús d’alcohol / drogues, la diabetis i la utilització de l’atenció mèdica. Com a tal, aquestes dades són consistents amb estudis previs de pacients no tractats amb VHC i mostren que les disparitats racials en el risc d’HCC poden persistir després de la RVS induïda pels AAD.

El present estudi es va limitar a Veterans amb VHC. No obstant, la cohort de Veterans amb hepatitis C representa la cohort més gran coneguda al món; a més s’ha de tenir en compte que va tenir una ràpida i àmplia adopció dels AAD, amb una recollida gairebé completa dels resultats i de les característiques del pacient. Així mateix, el procés biològic de l’hepatocarcinogènesi és probablement similar en veterans i no veterans, el que fa que els nostres resultats siguin generalitzables a altres pacients.

Els autors van considerar la possibilitat d’incloure un grup de control no tractat però van preferir no fer-ho. Un possible grup control podria haver estat pacients que van assolir RVS amb el tractament previ amb interferó. Tanmateix, no es va realitzar degut a les durades de seguiment variables, així com a les diferències considerables en els pacients tractats en l’era actual amb els AAD, com es va discutir anteriorment. Recentment, els autors van informar sobre el risc d’HCC després de la RVS en pacients tractats amb interferó i van emprar dades del treball previ per establir comparacions amb els resultats de l’estudi actual.

Per aquest estudi, es van recollir els resultats dels pacients que van rebre AADs i que van complir amb els criteris de selecció pels AAD en la pràctica, reduint així la possibilitat que es confongui per indicació. Si bé els pacients del grup control tenien més probabilitats de tenir cirrosis, genotip 3 del VHC i antecedents de consum d’alcohol i drogues que aquells amb RVS, l’ajustament per aquestes diferències no va canviar la magnitud i la direcció de l’efecte de tenir una RVS. El present estudi també està limitat pel temps relativament curt de seguiment mig. El risc d’HCC pot disminuir a mesura que transcorre el temps des del tractament.

En resum, en aquest estudi s’observa que, entre els pacients tractats amb AADs, la cura virològica del VHC va resultar en una reducció considerable del risc de tenir HCC. No van trobar cap evidència que suggereixi que els AAD promoguin l’HCC ni durant ni després del tractament. Tanmateix, el risc absolut d’HCC va ser alt en diversos grups de pacients que van assolir la curació, incloent aproximadament el 40% dels pacients que havien progressat a cirrosi. Els equips sanitaris han de tenir en compte aquest risc al realitzar la vigilància de l’HCC a menys que estudis futurs trobin una disminució del risc d’HCC a mesura que passi el temps des del tractament anti-VHC.

 

Font: Gastroenterology

Referència: http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2017.06.012

Article traduït i publicat per l’ASSCAT

22/07/2020

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post