Es tracta de proves de baix cost que permeten el cribratge fins i tot en entorns amb poca o nul·la infraestructura per a la seva realització.
L’Organització Mundial de la Salud (OMS) ha establert l’objectiu que les infeccions pel virus de l’hepatitis B (VHB) i pel virus de l’hepatitis C (VHC) deixin d’estar entre les principals amenaces per a la salut pública l’any 2030. Aquest objectiu es considerarà complit si el 80% de les persones diagnosticades reben tractament i es produeix una reducció de la incidència del 90% (respecte l’any 2015) i una reducció de la mortalitat del 65% (també respecte l’any 2015).
Per assolir aquest important objectiu, l’OMS i diversos experts internacionals advoquen per fer cribratge a gran escala d’aquestes infeccions, particularment en aquelles àrees geogràfiques on la prevalença és major. Com es dóna el cas que aquestes àrees solen tenir recursos econòmics limitats, és necessari el desenvolupament de tests de cribratge assequibles i que requereixen de la mínima infraestructura possible per realitzar-se. A aquest respecte, en els últims anys han anat apareixent una sèrie de proves de cribratge més assequibles que les emprades fins a la data (que requerien d’una anàlisi de laboratori i, per tant, eren difícilment utilitzables a gran escala en determinats entorns). Aquestes proves podrien ser classificades en dos grups: les proves realitzades en el punt d’atenció (també anomenades proves ràpides) i les proves de sang seca.
Les proves ràpides permeten que el diagnòstic inicial es produeixi en el lloc en el qual es presta l’atenció sanitària, tant si es tracta d’un centre de salut com qualsevol lloc en una àrea remota habilitada mínimament pel cribratge de les hepatitis. Aquestes proves eliminen la necessitat d’equips de laboratori i una formació rigorosa dels tècnics. Com a mostra pot prendre’s sang, sèrum o plasma procedent d’una extracció de sang venosa; petites quantitats de sang procedents d’una punxada en el dit amb una llanceta o fluid oral. Algunes proves de fluid oral poden realitzar-se amb una infraestructura mínima, doncs tots els agents necessaris pel cribratge es troben en la tira reactiva.
La majoria de proves de cribratge de l’hepatitis B detecten l’antigen de superfície del VHB (HBsAg, en les seves sigles en anglès) i requereixen sang completa, sèrum o plasma. Entre les diverses proves ràpides disponibles per detectar el VHB (autoritzades a Europa, però encara no validades per l’OMS), un estudi va detectar de mitjana nivells de sensibilitat (percentatge de persones infectades que obtenen un resultat positiu) del 90% i d’especificitat (percentatge de persones no infectades que obtenen un resultat positiu) del 90% i d’especificitat (percentatge de persones no infectades que obtenen un resultat negatiu) del 99,5%. Cal destacar que l’estudi va detectar que tenir el VIH reduïa notablement la sensibilitat de les proves ràpides de cribratge de l’hepatitis B, la sensibilitat del qual en aquest grup poblacional seria del 72,3%. L’especificitat d’aquestes proves no es veuria afectada pel fet de tenir el VIH. Entre les causes d’aquesta reducció de la sensibilitat podria trobar-se l’activitat d’alguns fàrmacs antiretrovirals enfront al VHB, pel que aquest tipus de proves haurien d’interpretar-se amb precaució en persones amb el VIH en tractament antiretroviral.
Respecte al VHC, existeix un nombre notable de proves ràpides, que poden emprar tant mostres sanguínies com fluid oral. Moltes d’aquestes proves compten amb la metanàlisi realitzat el 2017 va trobar que les persones ràpides del VHC realitzades amb sang d’extracció venosa o procedent de la punxada d’un dit comptarien amb una sensibilitat mitjana del 98%, i una especificitat del 100%. En el cas de les l proves amb fluid oral, la sensibilitat seria del 94% i l’especificitat del 100%. En l’estudi no es va mesurar el paper del VIH en la sensibilitat i especificitat de les proves, però sí es van detectar alguns casos de falsos negatius relacionats amb la coinfecció pel VIH que els investigadors van relacionar amb els baixos nivells d’immunoglobulina G que solen tenir lloc en persones amb replicació residual del VIH. També es va observar que ser dona podia associar-se a una menor sensibilitat i especificitat d’aquestes proves. Tot i que podrien associa-se a una menor sensibilitat i especificitat d’aquestes proves. Tot i que aquest afecte no seria molt marcat (afectaria a entre el 0,52% i l’1,31% de les dones), és important aclarir les causes i modificar les proves en conseqüència.
Les proves de sang seca consisteixen en prendre una mostra de sang (unes gotes) –ja sigui per extracció venosa o punxada en un dit- i aplicar-les en un paper de filtre absorbent, que s’allotja dins d’una targeta dissenyada especialment pel seu transport que aïlla la mostra de l’exterior i pot ser enviada per correu convencional a un laboratori de referència que realitzaria les proves de cribratge. Existeixen diferents models d’aquesta prova que permeten diversos volums de mostra, temperatures ideals de conservació i període màxim d’emmagatzematge. Un dels principals avantatges de les proves de sang seca és que la mateixa mostra serveix per a la prova de cribratge i la de confirmació, el que porta a l’especificitat de la prova fins el 100%.
La seva contrapartida és que en alguns estudis les proves de sang seca han mostrat menors nivells de sensibilitat que les proves ràpides, probablement perquè hi ha més factors que poden afectar al funcionament de la prova entre la presa de la mostra i la seva anàlisi. En tot cas, en un estudi holandès realitzat amb homes gais, bisexuals i altres homes que practiquen sexe amb homes (HSH) en el qual es va realitzar un cribratge múltiple d’infeccions de transmissió sexual (incloent VHB i VHC), la sensibilitat de totes les proves va ser superior al 90%. Això mostra el potencial de les proves de sang seca per a la realització de proves multicribratge en poblacions vulnerables. Un altre avantatge és que les mostres de sang seca permeten tant detecció d’anticossos com d’àcids nucleics, el qual permetria reduir el període finestra de les proves de cribratge.
A partir de totes aquestes dades, sembla evident que tant les proves ràpides com les de sang seca haurien d’exercir un paper essencial per assolir l’objectiu de l’OMS que l’hepatitis B i l’hepatitis C deixin d’estar entre els problemes principals de salut pública a nivell global. És important que les autoritats sanitàries dels diversos països i la pròpia OMS es coordinin per a què pugui fer-se efectiu un pla global de cribratge de les hepatitis víriques que s’adapti a les diverses situacions econòmiques i d’infraestructures i que no deixi a ningú fora de l’abast del cribratge. Un cop es produeixi l’escalada del cribratge arribarà el següent pas: el tractament de tots els diagnosticats.
Aquest pas es preveu altament complex, doncs implicaria una necessària reducció del preu dels medicaments per a què els efectes de l’estratègia siguin globals i no com en tantes altres ocasions, on les intervencions de salut pública acaben circumscrites en els països amb ingressos alts.
Font: Infectious Disease Advisor / Elaboració pròpia (gTt-VIH)
Referències: World Health Organization (WHO). Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy brief. https://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/. Published May 2016. Accessed June 19, 2019.
