L’abordatge integral dels focus primaris de la infecció pel VHC: una de les claus en el control de l’hepatitis C a Espanya

07/09/2018 | Articles, Articles científics

La infecció pel virus de l’hepatitis C (VHC) ha suposat un repte pels sistemes sanitaris i ha generat un acord generalitzat sobre l’èxit de les mesures d’intervenció.

Malgrat això, queda feina per fer i la clau perquè es cobreixin les necessitats de tots els pacients està en la prevenció. Identificar primer els focus primaris i dissenyar processos assistencials adequats són mesures necessàries per diagnosticar primer i tractar després al major nombre de persones infectades. Les estratègies d’intervenció demanden la participació de tots els professionals implicats, per eliminar així de l’horitzó totes les possibles barreres assistencials.

Introducció

Els grups d’alta prevalença de la infecció acumulen la major part de les noves infeccions pel virus de l’hepatitis C (VHC) i poden considerar-se com els focus primaris de la infecció. Entre aquests destaquen les persones que s’injecten drogues, els homes que tenen sexe amb homes i mantenen conductes de risc, i les persones immigrants procedents de zones d’alta prevalença de la infecció per VHC, d’acord amb la definició d’alta prevalença estimada per l’Organització Mundial de la Salut. A més, en aquests grups poden existir algunes situacions que poden condicionar el potencial control de la malaltia i que s’aborden en el document: l’estat de privació de llibertat, les coinfeccions amb VIH i/o les reinfeccions pel VHC.

Més enllà de l’existència d’un consens clar sobre que els avenços experimentats durant els últims anys, en l’abordatge de l’hepatitis C, són una de les intervencions sanitàries més exitoses dutes a terme recentment en l’àmbit sanitari i, especialment, a Espanya, a continuació, analitzem l’assistència sanitària a les persones infectades pel VHC a Espanya, particularment les persones incloses en els focus primaris i proposem potencials soluciones que facilitin aquesta cura, prestant especial atenció a la identificació dels casos, els circuits assistencials, el procés diagnòstic i finalment, al tractament dels mateixos. Per últim, exposem la necessitat d’incrementar i reforçar la promoció de la salut, i l’educació i divulgació sanitàries, tant a professionals sanitaris com en el col·lectiu de persones que conviuen amb la malaltia i a la població general.

En aquest grup de treball hem participat especialistes en atenció primària, hepatologia, medicina interna, medicina laboral, microbiologia, especialistes de centres comunitaris, especialistes de clíniques d’atenció sexual, experts en point of care, especialistes en patologia dual, especialistes en salut penitenciària, especialistes en salut pública, especialistes en comunicació sanitària, associacions de persones afectades i representants de col·lectius en risc d’exclusió social.

I. Context i quantificació del problema

S’estima que el VHC afecta, segons les últimes dades publicades, a més de 70 milions de persones, el que suposa l’1% de la població mundial. La prevalença a Espanya no es coneix amb seguretat, tot i que les últimes dades suggereixen una clara disminució de la mateixa. En aquest sentit, els estudis més recents estimen que la seroprevalença es situa entre el 0,9 i l’1,3% de la població. La prevalença de virèmia és clarament inferior, oscil·lant entre el 0,3% i el 0,5%. Espanya és un dels països de la Unió Europea amb més pacients tractats del VHC en proporció a la població total. Fins a finals del 2017, s’han tractat més de 90.000 pacients amb agents antivirals directes, als quals s’han de sumar els milers de pacients tractats amb règims basats en interferó en les últimes dues dècades, el que probablement suposa més de 120.000 /130.000 pacients curats.

Els Focus Primaris

Es defineix com a focus primari aquell conjunt de població en què es produeixen la major part de les noves infeccions pel VHC. En aquest sentit, les poblacions definides són: a) Les persones (actives o no) que s’injecten drogues per via parenteral (PQID); b) Els homes que tenen sexe amb homes (HSH) i tenen conductes de risc, i c) Les persones immigrants procedents de zones d’alta prevalença de la infecció per VHC, d’acord amb la definició d’alta prevalença estimada per l’Organització Mundial de la Salut.

Respecte al risc d’hepatitis C en aquests focus primaris sabem que:

  • Tot i que les dades són molt heterogènies, la reinfecció en HSH amb pràctiques de risc és major que en presons o PQID. Alguns estudis situen les xifres entre 2,5 i 5 casos de reinfecció per 100 persones i any. Un recent estudi retrospectiu que va incloure 606 casos (aclaridors espontanis o induït per tractament), situa la taxa de reinfecció en un 24,6%, amb una incidència de 7,3/100 persones-any (J. Hepatology 2017; 66: 282-287 – 10.1016 / j.jhep.2016.09.004).
  • En els HSH amb pràctiques de risc, s’està produint un augment de la incidència d’hepatitis aguda per VHC (i també per virus de l’hepatitis A).
  • L’ús de drogues recreatives, entre les quals destaquen la mefedrona, metanfetamina i GHB (èxtasi), incrementen les conductes sexuals de risc i augmenten les possibilitats d’adquirir infeccions de transmissió sexual (ETS), i també de l’hepatitis C. En alguns casos, la combinació de sexe extrem/desprotegit (sexe anal desprotegit o fisting) i l’ús simultani de drogues (intravenoses, intrarectals), suposen situacions d’alt risc de contagi. A més es suma l’elevada promiscuïtat de les persones que realitzen aquestes pràctiques (A. González, GESIDA; 2016).
  • El risc d’infecció és més elevat durant els primers cinc anys de l’ús de drogues per via intravenosa (Holly Hagan et al. Am. J. Epidemiol. 2008; 168: 1099 – 1109).

Altres poblacions amb elevada prevalença

Un elevat nombre de persones infectades pel VHC que estan internes en centres penitenciaris o/i que estan coinfectades pel VIH han estat PQID i/o són HSH amb pràctiques de risc. La població dels centres penitenciaris presenta una prevalença més elevada d’infecció per VHC, fins 10 vegades superior a la població general. La presència freqüent en aquests individus del que es coneix com a patologia dual (addicció i trastorn mental) fa a aquest col·lectiu especialment propens a presentar coinfecció amb el VIH i/o VHB. El 2016, uns 8.000 interns, menys del 15% del total de reclusos, presentaven anticossos enfront al VHC (Subdirecció General de Coordinació de Sanitat. Àrea de Salut Pública. Accés setembre 2017). Si bé la dada és molt elevada, aquesta ha disminuït notablement durant els últims anys, ja que el 1998 el percentatge de persones recluses infectades era del 46,1%. Aquest descens s’atribueix a dos fets: els programes de reducció de danys incloent la teràpia substitutiva amb opiacis i l’intercanvi de xeringues, i a un canvi en el perfil de les persones internes. En la població reclusa s’ha produït una disminució del nombre de persones que usen drogues per via parenteral i un increment de la població penitenciària relacionada amb delictes de violència de gènere i contra la seguretat del trànsit. D’altra banda, en el cas de la coinfecció pel VIH, s’observa una notable disminució de la prevalença d’anti-VHC en els individus VIH, particularment quan es fa menció a la virèmia del VHC (Berenguer J, et al. Open Forum Infect Dis 2016; 3:ofw059). Aquest es deu als canvis en les vies de transmissió i l’accés al tractament universal dels pacients amb una infecció pel VIH (Berenguer J, et al. EACS 2017; Abstract # PS9/3). Per tant:

  • La seroprevalença real d’anti-VHC a Espanya oscil·la entre el 0,9 i l’1,3% i la prevalença d’infecció activa oscil·la entre el 0,3% i el 0,5%.
  • A les PQID, el risc d’infecció és molt alt en els primers 5 anys, amb una prevalença del 70% d’anti-VHC, amb diferències entre usuaris recents i no recents. En el cas dels nous injectors, la incidència ascendeix a 25 casos per 100 persones i any de drogoaddicció activa.
  • En els HSH s’observa un augment d’hepatitis C aguda. Considerem que tant la prevenció com el propi tractament (tractament com a prevenció) són els pilars que propiciarien una disminució dels nous casos.
  • La incidència de reinfecció oscil·la entre 2,5-5 persona/any en persones amb pràctiques de risc.
  • En presons, la prevalença d’anticossos anti-VHC és inferior al 15%. Aquesta es 10 vegades més freqüent que en la població general.
  • En pacients VIH positius, s’observa una disminució rellevant de la infecció per VHC, tant en el referit a prevalença com a virèmia, donat que la majoria de les persones coinfectades pel VIH ja han estat tractades (i curades) del VHC.

II. Els processos assistencials

Un procés assistencial adequat és aquell capaç de diagnosticar (i tractar quan sigui precís) al major nombre de població susceptible de la forma més eficient possible. Per tant, l’objectiu desitjable és diagnosticar al major nombre de persones infectades i tractar-les en el menor temps possible. En els focus primaris, existeix un clar consens sobre que la microeliminació, és a dir, l’eliminació focus a focus, és el procés assistencial més efectiu en el tractament i control de la malaltia. En aquest procés de microeliminació, a més de curar la malaltia dels pacients infectats prevenim la infecció en entorn del pacient tractat (tractament com a prevenció).

A Espanya, el circuit assistencial de les persones pertanyents als denominats focus primaris és massa llarg i complex, amb diferències regionals, provincials i fins i tot locals. La ineficàcia d’aquests circuits determina la pèrdua de pacients durant el seu recorregut. Tal i com està concebut el nostre sistema, l’Atenció Primària és, amb freqüència, la porta d’entrada de les persones pertanyents als focus primaris, que els hi arriben a través de:

  1. Diversos agents, institucions o organitzacions comunitàries (com poden ser els centres d’atenció d’addiccions, centres específics d’atenció d’ITS, centres de patologia dual, serveis socials i sanitaris municipals, centres d’acollida d’immigrants, centres de dia, ONG, unitats mòbils, etc.). aquestes persones no tenen contacte habitual amb el sistema de salut i són, precisament, els casos de major risc de reinfecció (PQID, HSH que mantenen pràctiques de risc).
  2. Centres d’internament de menors infractors, unitats privatives de llibertat, i altres.

De forma global, les estratègies d’intervenció es poden dividir en dos: remissió directa des del centre de detecció de l’hepatitis C a l’especialista encarregat del tractament, sense cap tipus d’intermediaris ni burocràcia intermèdia (situació ideal donat que agilitza l’accés al tractament) o bé remissió a través de diferents intermediaris, en general a través dels metges d’atenció primària. Però bé sigui a través d’una via directa i, si no és possible a través d’una via no directa, les necessitats de les persones són diferents en funció de la seva accessibilitat al sistema sanitari. En aquest sentit, en els pacients més accessibles, que freqüenten el sistema sanitari s’han identificat les següents necessitats:

  • Sensibilització i formació de professionals per identificar proactivament individus en situació de risc. Un clar exemple és l’adquisició d’habilitats per afrontar qüestiona relatives als hàbits sexuals de les persones. En aquest sentit, es podrien introduir qüestionaris sobre història de salut sexual per identificar fàcilment poblacions de risc.
  • Protocols consensuats entre Atenció Primària i Atenció Hospitalària.
  • Recursos per a l’aplicabilitat dels protocols de coordinació: a) Eines d¡ajuda a la decisió, com el sistema de notificacions i alertes, b) Sistemes d’informació compartits, compatibles i accessibles, c) Agendes de derivació a Atenció Hospitalària, d) Diagnòstic en pas únic accessible per a tots els nivells assistencials, e) Circuits de comunicació interprofessionals fluids, mitjançant interconsultes digitals.
  • Implicació institucional mitjançant comitès de coordinació i pacte d’objectius, entre d’altres.
  • Sistemes d’avaluació i anàlisis de procés de resultats.

A més de les eines descrites amb anterioritat, en els casos més complexos, que es corresponen amb col·lectius que no freqüenten el sistema sanitari, creiem que és desitjable:

  • La implicació institucional, promovent la col·laboració i coordinació entre les administracions locals i institucionals vinculades amb l’administració sanitària.
  • Facilitar la coordinació entre els àmbits comunitari, social i sanitari.
  • Establir protocols de derivació a les unitats assistencials del SNS.
  • Crear sistemes d’informació en centres comunitaris i circuits de comunicació interprofessionals fluids.
  • En àrees d’especial volum de pacients, creació de centres o referents comunitaris de cribratge i assessorament (point of care).
  • Facilitar la realització de proves de detecció ràpida en centres sanitaris i entorns no clínics comunitaris.
  • Sistema de citació directa (call center) amb el centre de salut corresponent per zona.

En ambdós casos, tant en els col·lectius accessibles com en els complexos, es considera fonamental disposar de fons i de recursos humans, materials i estructurals adequats. Per tant: 1) S’han d’instaurar vies assistencials ràpides i àgils que s’adeqüin a les característiques del col·lectiu i, 2) En el cas de col·lectius que no freqüenten el sistema sanitari, s’han d’experimentar noves vies assistencials que eviten la derivació per prevenir la pèrdua del pacient.

III. Cap a un diagnòstic adequat

Un diagnòstic adequat és un dels elements claus pel control de la infecció. En l’actualitat, el diagnòstic de l’hepatitis C s’efectua en diversos passos. Aquest circuit constitueix una barrera assistencial per a un diagnòstic adequat, especialment en les persones en risc d’exclusió social i elevada prevalença d’infecció per VHC. El resultat és la perduda o la desmotivació de molts pacients. A mes d’un procés diagnòstic llarg, existeix un gap entre el diagnòstic de la infecció i l’avaluació clínica, pel que pacients ja diagnosticats no assisteixen als centres de tractament.

Probablement, una estratègia de diagnòstic en un sol pas (efectuar totes les determinacions necessàries per un diagnòstic definitiu de l’hepatitis C amb una única extracció sanguínia) seguida d’una comunicació efectiva dels resultats, pot resultar clau per eliminar aquest gap i facilitar l’accés al tractament de tots els pacients efectivament diagnosticats.

En aquest sentit, facilitar el diagnòstic amb una sola extracció sanguínia i l’emissió d’un informe explicatiu perquè tots els pacients siguin avaluats és de vital importància. Per tant, en tota persona en qui es sol·licita l’estudi d’hepatitis C, la detecció d’anticossos enfront al VHC s’ha de seguir de la determinació del RNA del VHC pel diagnòstic definitiu d’infecció activa i emetre una indicació perquè el pacients sigui avaluat per rebre tractament. Addicionalment, seria desitjable la implantació d’un sistema automatitzat i periòdic d’alerta de nous casos d’hepatitis C, que serveixi de xarxa de seguretat per a la captura de pacients que no siguin remesos a Atenció Hospitalària per avaluació de tractament. Aquest model s’ha pilotat amb èxit en hospitals públics de Granada i Santiago de Compostel·la i ja s’ha instaurat en gairebé un terç dels hospitals universitaris espanyols. La bondat d’aquest sistema de diagnòstic en un pas únic es basa en la possibilitat que qualsevol metge, des de qualsevol dispositiu assistencial, pugui sol·licitar la determinació d’anti-VHC i remetre de forma directa al pacient als centres de tractament. En el cas dels focus primaris, aquesta actuació evitarà passos innecessaris, trencant les barreres administratives existents en alguns sistemes assistencials i disminuint la pèrdua de pacients en el procés diagnòstic.

Aquest sistema de diagnòstic en pas únic és adequat per un elevat nombre d’usuaris, però les diferents realitats assistencials del nostre país, fa que no es puguin establir mesures universals eficaços per a tots i cadascun dels pacients infectats. En aquest sentit, el desenvolupament de nous escenaris assistencials com els points of care, és imprescindible per satisfer les diferents necessitats. En aquest tipus de dispositius assistencials, el diagnòstic en pas únic ha de guiar-se per les seves pròpies normes. En conclusió:

  • En l’actualitat i donat que un nombre important de pacients ja ha estat tractat i tenen resposta viral sostinguda, la determinació d’anticossos anti-VHC no és útil per diagnosticar la infecció activa per VHC.
  • S’ha d’oferir a tots els pacients el diagnòstic d’hepatitis C amb una única extracció de sang. Aquest resultat del diagnòstic en un pas s’ha de comunicar de forma eficient dins del circuit assistencial.
  • En algunes poblacions vulnerables i degut a la dificultat d’accés al sistema sanitari s’ha de potenciar el diagnòstic de l’hepatitis C mitjançant sistemes de point of care.

IV. Promoció de la salut, educació sanitària i suport psicosocial: situació actual i com enfocar el problema en el futur

És necessari reforçar totes aquelles accions que incideixin en la importància de la prevenció com l’eina més eficaç en el control de la malaltia. La prevenció ha d’enfocar-se a evitar, en la mesura del possible, les pràctiques de risc que duen a terme els grups poblacionals incloses en els focus primaris. Existeixen dues línies clares de treball:

  • D’una banda, la formació del professional sanitari implicat en l’abordatge d’aquest tipus de pacients, en tots els nivells assistencials; primària i hospitalària. La formació del personal sanitari implicat en tècniques amb risc de transmissió sanguínia del virus, com el VHC, i del personal implicat en la neteja i esterilització d’aquest material per evitar casos iatrogènics.
  • D’altra banda, i en l’apartat dirigit als pacients, s’han d’adaptar les accions de conscienciació cap a les pràctiques de risc actuals. No es pot obviar que les pràctiques de risc han evolucionat i ja no són les mateixes que fa uns anys. En aquest sentit, algunes de les accions de conscienciació han de tornar als orígens (l’ús del preservatiu) o evolucionar cap a conceptes no explorats fins ara (pràctiques de risc actuals d’HSH, ChemSex…).

El nombre de persones pertanyents als focus primaris que està diagnosticat és baix, pel que s’han d’establir plans de promoció de la salut i programes preventius en aquests grups.

Des d’un punt de vista de la comunicació, s’ha de:

  • Analitzar i identificar els possibles escenaris i els problemes a superar, ja siguin mèdics, administratius, econòmics, financers, pressupostaris, polítics. Emetre missatges clars, breus i essencials, tipus “totes les persones malalties han de ser diagnosticades”, “totes les persones malalties diagnosticades han de ser tractades”, etc.
  • Implicar a les autoritats sanitàries conjuntament amb tot el sector i crear una aliança entre tots els sectors afectats i interessats.
  • Generar a les xarxes socials, des de la credibilitat, la fiabilitat, el rigor i la precisió, una corrent de suport i simpatia amb aquest objectiu.
  • I finalment, captar l’interès dels mitjans de comunicació, tant generalistes com especialitzats, i de les seves àrees de salut perquè es comprometin amb l’objectiu de l’eliminació de l’Hepatitis C.

El tipus d’intervencions que s’han de dur a terme inclouen:

  • L’edició i publicació de fulletons i materials dirigits a la població diana i als professionals sanitaris i sociosanitaris que s’ocupin de la seva cura (centres d’atenció a les drogodependències i centres de reducció de danys; centres d’atenció a les infeccions de transmissió sexual; hospitals; centres penitenciaris).
  • L’educació de carrer: intervenció en llocs i espais freqüentats per les poblacions en situació de risc mitjançant la difusió d’informació sobre l’hepatitis C, distribució de material preventiu (preservatius, lubricants, kits d’injecció segura) i oferta del cribratge del VHC.
  • S’ha de fomentar la figura de l’acompanyant hospitalari per facilitar el recorregut assistencial de determinades persones que no usen habitualment els circuits assistencials clàssics.
  • S’han de potenciar programes dirigits a millorar l’adherència al tractament de l’hepatitis C en aquells pacients que poguessin trobar dificultats per a la presa correcta de la medicació. En aquest sentit, els programes d’observació directa, han demostrat la seva utilitat en altres patologies.
  • Suport individualitzat per a persones que acaben de rebre un diagnòstic d’hepatitis C o per aquelles que, després d’una curació amb tractament o un aclariment espontani, tenen dificultats per evitar una potencial reinfecció.

Per tant:

  • La prevenció ha d’enfocar-se a evitar, en la mesura del possible, les pràctiques de risc que duen a terme els grups poblacionals inclosos en els focus primaris. Per això, existeixen dues línies clares de treball: una enfocada a la formació i informació dels professionals sanitaris, i una altra cap a les accions de conscienciació a les persones pertanyents a focus primaris.
  • L’accés, l’eficàcia i la tolerabilitat dels tractaments enfront a l’hepatitis C, fa que puguem plantejar el tractament de malalts (eliminació de la font d’infecció) com a prevenció en aquells grups dels focus primaris que persisteixen en les pràctiques de risc.
  • Millora de l’educació per a la salut per evitar reinfeccions. Aquesta acció ha de ser compartida entre les associacions comunitàries i els professionals sanitaris en contacte amb aquestes poblacions.

Conclusions

Un abordatge multidisciplinari dels focus primaris és absolutament imprescindible per abordar l’eliminació de l’hepatitis C. La instauració de vies assistencials ràpides i àgils, un diagnòstic correcte i ràpid i un increment i reforç de la promoció de la salut, i l’educació són els aspectes bàsics que hem de millorar en el futur.

 

Font: Revista Espanyola d’Economia de la Salut

Autor: Javier Crespo, Cap de Servei. Aparell Digestiu. Hospital Universitari Marqués de Valdecilla. Institut de Investigació Valdecilla (IDIVAL). Professor Titular Medicina. Universitat de Cantàbria.

Article traduït per l’ASSCAT

07/09/2018

SEGUEIX-NOS A LES NOSTRES RRSS

PRÒXIMS ESDEVENIMENTS

No event found!

ET PODRIA INTERESSAR

Related Post