EASL 2018: És hora d’abandonar el terme cirrosi?
Resum de la conferència impartida pel Professor Jaime Bosch, expert en investigació sobre cirrosi i hipertensió portal en els últims 40 anys, al Congrés de l’EASL, celebrat entre l’11 i el 15 d’abril a Paris.
El diagnòstic de cirrosi hepàtica és un diagnòstic anatòmic per a una fase avançada comuna de diverses malalties cròniques del fetge. Es caracteritza per una remodelació total de l’arquitectura del teixit hepàtic normal que és substituït de manera difusa per la formació de nòduls regeneratius separats per teixit fibrós cicatricial. La cirrosi pot ser la conseqüència, entre d’altres causes, d’hepatitis viral crònica (B, D, C i E), abús de l’alcohol, trastorns metabòlics, ja sigui de naturalesa adquirida (NALFD) o bé congènita (hemocromatosi, malaltia de Wilson, deficiència d’alfa-1 AT), agents tòxics (fàrmacs hepatotòxics), hepatitis autoimmune crònica i de malalties biliars o colostàsiques cròniques (PBC, PSC, obstrucció biliar, atrèsia biliar, fibrosi quística).
Durant molts anys, la “cirrosi” ha estat un diagnòstic temut, ja que es considerava que implicava un pronòstic ominós. No obstant, durant les passades dècades ha quedat clar que la cirrosi pot romandre durant molts anys totalment asimptomàtica, i el mal pronòstic només s’associa al desenvolupament de complicacions greus. No obstant, es sap que el diagnòstic anatòmic de la cirrosi no es correlaciona bé amb el pronòstic. A més, la biòpsia hepàtica que ha estat el mètode de diagnòstic, és invasiva i, per tant, no es pot repetir cada 1-2 anys per verificar com evoluciona la histologia en els casos diagnosticats. A més, es té en més del 20% el risc de realitzar de manera correcta el diagnòstic, doncs existeix una elevada variabilitat interobservadora, i actualment ni els patòlegs accepten usar el terme cirrosi.
D’altra banda, el diagnòstic clínic de “cirrosi” és imprecís, i fins i tot amb les noves eines no invasives molts casos poden ser classificats erròniament, depenent de com d’estrictes siguin els criteris per acceptar o descartar “cirrosi”. A més d’això, el terme cirrosi està contaminat per l’estigma de ser una “malaltia autoinfligida causada per l’alcoholisme crònic” que, com es va dir abans, freqüentment no és veritat.
Finalment, la fisiopatologia de les complicacions produïdes pels canvis que tenen lloc a la cirrosi són molt diferents en les fases tempranes o si es consideren les fases avançades, que també té implicacions en termes de quins han de ser els objectius i les estratègies terapèutiques.
Degut a aquestes advertències, a l’última conferencia de consens Baveno VI sobre hipertensió portal es va proposar substituir el terme “cirrosi” pel terme “malaltia hepàtica crònica avançada” (o ACLD).
L’evolució de la “malaltia hepàtica crònica avançada” segueix vàries etapes. La primera etapa és la “malaltia hepàtica crònica avançada compensada”, una malaltia es troba freqüentment asimptomàtica i té un excel·lent pronòstic. Durant aquesta fase podem distingir dues subfases segons la presència o no “d’hipertensió portal clínicament significativa”, o el que és el mateix, una hipertensió portal amb un gradient de pressió venosa hepàtica (HVPG), de 10 mmHg o superior o bé si s’observen varius a l’endoscòpia (o venes de circulació colateral a l’abdomen).
Aquesta subfase sense “hipertensió portal clínicament significativa” té un pronòstic excel·lent (la mortalitat a l’any és de l’1,5%) i és potencialment reversible si es corregeix la causa de la “malaltia hepàtica crònica avançada” i a més s’adopta un estil de vida segur. En aquesta etapa, els pacients encara no han desenvolupat una circulació hipercinética i fàrmacs com els betabloquejants no selectius (NSBB) són inútils. Un objectiu racional per a no teràpia específica d’etiologia estaria actuant sobre la fibrosi hepàtica i disfunció hepàtica endotelial microvascular.
La subetapa amb “hipertensió portal clínicament significativa” encara té un bon pronòstic (mortalitat a 1 any del 2%), però s’associa a un risc del 20% al 40% als 2 anys que evolucioni a l’etapa de cirrosi descompensada. S’estan desenvolupant tractaments per evitar la transició a la descompensació. A més de les estratègies emprades quan no hi ha “hipertensió portal clínicament significativa” (CSPH), aquí els betabloquejants no selectius NSBB poden ser eficaços, disminuint el risc de descompensació.
L’etapa de cirrosi descompensada comença amb el desenvolupament de complicacions clíniques greus relacionades amb la hipertensió portal i la insuficiència hepàtica avança: ascites (i complicacions relacionades), hemorràgia per varius, encefalopatia hepàtica i/o icterícia. El pronòstic és molt pitjor que a la “malaltia hepàtica crònica avançada compensada”, i va des d’un 10% de risc de mort en 1 any si presenta només sagnat per varius, a aproximadament el 20% en els pacients amb complicacions no hemorràgiques, i del 30% si pateix hemorràgies associant d’altres manifestacions de descompensació.
Després de patir una descompensació, l’eventual reversibilitat de la “malaltia hepàtica crònica avançada” és dubtosa o molt improbable i l’única alternativa de tractament curatiu és el trasplantament de fetge, tot i que hi ha tractaments mèdics efectius per retardar l’evolució com són la teràpia endoscòpica, els betabloquejants, les estatines i el TIPS. Es troben en estudi d’altres medicaments nous.
El desenvolupament de carcinoma hepatocel·lular (HCC) pot succeir en qualsevol etapa de la “malaltia hepàtica crònica avançada”, tot i que és molt més freqüent que tingui lloc quan ja ha desenvolupat “hipertensió portal clínicament significativa”. L’estadi clínic de la “malaltia hepàtica crònica avançada” també influeix en l’elecció del tractament pel càncer de fetge.
