¿A quién beneficiarán las nuevas combinaciones de medicamentos anti-VHC?

13/11/2017 | Artículos, Artículos científicos

Editorial del Dr. Peter Ferenci. División de Gastroenterología y Hepatología, Departamento de Medicina III, Universidad Médica de Viena, Viena (Austria).

El tratamiento de la hepatitis C crónica ha evolucionado rápidamente. Los primeros dos medicamentos antivirales de acción directa se aprobaron en 2011; sólo dos años después se introdujo el primer régimen libre de interferón. Ahora se dispone de siete combinaciones altamente efectivas de antivirales de acción directa. El más reciente es el glecaprevir (un inhibidor de la proteasa de segunda generación) coformulado con pibrentasvir (un inhibidor NS5A de segunda generación, Maviret; Abbvie, North Chicago, IL, EEUU) y sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir (Vosevi; Gilead, Foster City, CA, EEUU). Casi todas las combinaciones disponibles alcanzan tasas de curación cercanas al 100% y son bien toleradas. En junio de 2017, Maviret recibió una opinión positiva del Comité Europeo de Medicamentos de Uso Humano para el tratamiento del VHC crónico y Vosevi recibió la licencia de la Administración de Alimentos y Fármacos de EEUU y de la Agencia Europea de Medicamentos en julio.

En The Lancet Infectious Diseases, Xavier Forns y sus colegas presentan los resultados de un ensayo de fase 3 que evalúa la eficacia y seguridad de 12 semanas de tratamiento con glecaprevir (300 mg) coformulado con pibrentasvir (120 mg) en pacientes con virus de hepatitis C crónica (VHC) con infección por genotipo 1, 2, 4, 5 o 6 y cirrosis compensada. De 146 pacientes inscritos, 145 (99%, IC 95% 98-100) lograron una respuesta virológica sostenida. El estudio no incluyó pacientes con cirrosis descompensada, al igual que para los estudios de sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir. En general, los regímenes que contienen inhibidores de la proteasa no deben administrarse a pacientes con cirrosis descompensada. En la actualidad, estos pacientes deben tratarse con sofosbuvir en combinación con ledipasvir, velpatasvir o daclatasvir. Los pacientes con infección por el genotipo 3a del VHC son más difíciles de tratar, con tasas de curación del 96% notificadas con glecaprevir más pibrentasvir y del 89-98% con combinación de sofosbuvir y velpatasvir. Estas combinaciones antivirales de acción directa de segunda generación podrían facilitar el tratamiento, dado que las pruebas de genotipo ya no serán necesarias, lo que les permitirá ser utilizadas incluso en países con menos equipos técnicos y menor experiencia en el tratamiento del VHC. Averiguar el genotipo ya no sería necesario en la era de los medicamentos pangenotípicos.

Sin embargo, la limitación del acceso a estos medicamentos potencialmente vitales no puede resolverse mediante la introducción de nuevos tratamientos por sí solos. La pregunta más importante es cómo se usarán estos nuevos medicamentos. En general, su eficacia es mínimamente mejor que la de las combinaciones de medicamentos ya disponibles. En pacientes con infección por genotipo 1b, el tratamiento con ombitasvir, paritaprevir y dasabuvir es tan efectivo como el tratamiento con glecaprevir coformulado y pibrentasvir; en pacientes sin cirrosis, incluso 8 semanas de tratamiento con ombitasvir, paritaprevir y dasabuvir son suficientes. Lo mismo sucede con los pacientes con infección por genotipo 4. La única ventaja relevante de glecaprevir coformulado con pibrentasvir en comparación con ombitasvir, paritaprevir y dasabuvir es que los pacientes deben tomar tres pastillas en lugar de cuatro. La ribavirina no se necesita con glecaprevir coformulado con pibrentasvir en pacientes con infección por genotipo 1a, lo cual evita los efectos secundarios inducidos por ribavirina.

El tratamiento que se dispensa con mayor frecuencia para la hepatitis C crónica en Europa es ombitasvir, paritaprevir y dasabuvir con o sin ribavirina. La fijación de precios no es evidente en Europa, pero la combinación ombitasvir, paritaprevir y dasabuvir parecen ser la opción de medicamentos más barata del mercado, aunque cabe añadir que el precio de un medicamento en particular varía entre los estados miembros de la UE. Por lo general, los medicamentos contra la hepatitis C son más caros en Alemania y más baratos en Rumanía. Como hepatólogo, no es mi trabajo recomendar cómo comercializar un medicamento. El precio probablemente dictará qué medicamento se pagarán en los diferentes países. Los precios de los medicamentos se deciden en negociaciones a alto nivel tipo bazar; por lo tanto, ni glecaprevir coformulado con pibrentasvir ni sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir probablemente sean fármacos de primera línea, al menos fuera de los EEUU. Desde el punto de vista del prescriptor, la mejor solución sería que todos los medicamentos costasen lo mismo y el responsable del tratamiento podría elegir la mejor opción, en su opinión, para cada paciente. La esperanza es que Abbvie no retire ombitasvir, paritaprevir y dasabuvir del mercado para aumentar las ventas de glecaprevir y pibrentasvir. El mismo argumento se puede hacer para los medicamentos de Gilead.

Glecaprevir coformulado con pibrentasvir y sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir, probablemente se utilizarán para tratar aquellos casos con falta de respuesta o con recaída después de un tratamiento de primera línea. Las variantes asociadas a la resistencia NS5A son, en su mayoría, responsables del fracaso del tratamiento con los regímenes actualmente disponibles. Pibrentasvir es eficaz contra las variantes asociadas con la resistencia NS5A más comunes en las posiciones 30, 31 y 93. Ninguno de los pacientes incluidos en el ensayo EXPEDITION-1 fracasó con un régimen con inhibidor de NS5A previo, pero el 40% de los secuenciados tuvieron mutaciones NS5A al inicio, incluido el paciente que recayó en la semana 8 después del tratamiento con glecaprevir y pibrentasvir.

La sociedad debería estar contenta de tener medicamentos seguros con alta eficacia para el tratamiento del VHC. Sin embargo, el uso óptimo de estos medicamentos dependerá de que sean accesibles para los pacientes infectados en todo el mundo y de que tengan una alta prioridad en la agenda política.

*El Dr. Ferenci nos comunicó en una sesión del pasado congreso de la EASL 2016, en Barcelona, que había superado una hepatitis por VHC y que era portador de un trasplante hepático. Además de su propia experiencia como médico hepatólogo, ha publicado cientos de artículos científicos. Sus publicaciones e investigación se centran en el tratamiento de las hepatitis virales crónicas, las enfermedades hepáticas de origen genético y la insuficiencia hepática.

En nuestro entorno, Maviret (laboratorios Abbvie) ya está comercializado en España. Según su ficha técnica, cada comprimido recubierto con película contiene 100 mg de glecaprevir y 40 mg de pibrentasvir. A partir del 15 de noviembre, Maviret sale a la calle con un precio muy competitivo, tanto para tratamientos de 8 como de 12 semanas, lo que condicionará la competencia con otros productos similares.

Los medicamentos Epclusa y Vosevi también estarán en el mercado y se les considera más de rescate, ya que contienen sofosbuvir. Según Gilead, Epclusa es el primer tratamiento pangenotípico aprobado para pacientes con hepatitis C, y Vosevi es el primer tratamiento pangenotípico diseñado para curar a los pacientes que han fallado previamente a otros tratamientos antivirales.

En opinión de ASSCAT, en caso de falta de respuesta a un tratamiento con antivirales de acción directa, se debe aconsejar el estudio de variantes resistentes del VHC (y enviar la muestra al Dr. Josep Quer del Hospital Vall Hebron de Barcelona).