Para lograr la eliminación de la hepatitis C en Europa no es suficiente la ampliación del tratamiento
En su artículo: “Proyecciones de modelo sobre el impacto del tratamiento del VHC en la prevención de la transmisión del VHC entre personas que se inyectan drogas en Europa”, publicado en Journal of Hepatology en 2017, H. Fraser y sus colegas demostraron con un modelo matemático que, en muchos países europeos, es poco probable que sólo con la administración del tratamiento antiviral con antivirales de acción directa (AADs) para tratar la hepatitis C se pueda tener un impacto importante en la incidencia y prevalencia de la hepatitis C entre personas que se inyectan drogas, a menos que las tasas de tratamiento aumenten sustancialmente.
Su modelo explica claramente que la terapia con sustitutivos de opioides (OST) y el programa de intercambio de agujas y jeringuillas (NSP) son importantes no sólo por la eficacia demostrada de dichos programas para reducir la transmisión de la hepatitis C, sino también porque a los beneficios obtenidos se les suma el beneficio de un mayor número de tratamientos. Sus hallazgos confirman la importancia de los programas de prevención (OST y NSP) para reducir la incidencia y la prevalencia y, además, potenciar el impacto epidemiológico del tratamiento con la idea del tratamiento como prevención.
La implicación de este trabajo es que en muchos países la eliminación de la hepatitis C como una amenaza para la salud pública no va a ocurrir por azar. Es necesario superar una serie de barreras para las que se requieren esfuerzos por parte de los gobiernos y de los servicios de salud:
1.- La primera barrera es que la ampliación del número de tratamientos (debería ser universal) no está actualmente contemplada en muchos países europeos, debido a políticas de acceso restringidas e inconsistentes. El modelo de H. Fraser y sus colegas predice que sin un acceso universal, la terapia de sustitución de opioides y el programa de agujas y jeringuillas por sí solos pueden producir disminuciones notables en la prevalencia de hepatitis C, aproximadamente del 20% a más del 75%, dependiendo de la cobertura actual. Sin embargo, los mayores y más rápidos beneficios requieren combinar la prevención y la ampliación del tratamiento conjuntamente.
A pesar de las barreras actuales, es difícil imaginar que el acceso universal al tratamiento no sea una realidad para todos los países en los próximos años, favorecido por la caída de los precios y la creciente evidencia del coste-beneficio. Por lo tanto, aunque el acceso sin restricciones al tratamiento continúa siendo de importancia inmediata, se requieren otros aspectos de una respuesta programática integral para lograr la eliminación de la hepatitis C.
2.- Una segunda barrera para conseguir aumentar el tratamiento es la capacidad de los países y sus infraestructuras de salud para ofrecer programas de tratamiento y prevención a gran escala. Si las predicciones del modelo de H. Fraser y sus colegas son correctas (que la eliminación es teóricamente alcanzable al ampliar la prevención y el tratamiento) ahora se deben hacer preguntas más concretas. ¿Cómo se ampliarán en los países el acceso al tratamiento y qué actividades adicionales en los sistemas de salud se requerirían si se otorgara un acceso sin restricciones mañana mismo? Estas actividades incluyen capacitación y educación para los profesionales implicados (equipos médicos de los ambulatorios, de los centros de adicciones, responsables de sanidad penitenciaria, etc.), aumentar la capacidad de los laboratorios para garantizar las pruebas específicas y aumentar la información sobre los AAD entre las poblaciones de riesgo.
Además, ¿podrían estos cambios en el sistema de salud comenzar ahora en previsión de la disminución de los precios de los medicamentos que es inevitable que ocurra? Los modelos matemáticos sugieren que tanto la extensión como la velocidad a la que los tratamientos se amplíen, son determinantes en la reinfección y en los costes del tratamiento. Por lo tanto, deben incorporarse a las estrategias para tratar la hepatitis C las lecciones aprendidas en la implantación de tratamientos en otras enfermedades.
En entornos con acceso sin restricciones, como en Australia, es evidente que las actividades adicionales requeridas para lograr y mantener altas tasas de tratamiento requieren tiempo y esfuerzo para coordinarse. Esto incluye abordar las limitaciones de la capacidad del personal, diversificar y descentralizar los servicios, abordar la estigmatización y la discriminación y garantizar que estén disponibles los servicios geográficamente y culturalmente apropiados.
Las limitaciones del sistema de salud constituyen un problema para la posible ampliación del tratamiento, ya que los servicios existentes pueden no tener los recursos técnicos o de personal para soportar aumentos sustanciales en el número de pacientes.
3.- Una tercera barrera para aumentar la escala es involucrar a las propias poblaciones de riesgo y tener en cuenta sus necesidades específicas. En el estudio de H. Fraser y sus colegas está implícito el mensaje de que para lograr la eliminación de la hepatitis C en la mayoría de los países europeos, la ampliación del tratamiento debe tener en cuenta a las personas que se inyectan drogas, el grupo con el mayor riesgo de transmisión. De lo contrario, el tratamiento como prevención no será efectivo.
Sin embargo, después de décadas de políticas de drogas conservadoras, que han conducido a la estigmatización y a la discriminación, se ha provocado una baja participación de las personas que se inyectan drogas en la atención médica en muchas comunidades. Esto debe abordarse, ya que se requieren mejoras en todos los aspectos de la cascada de atención, incluyendo una mayor frecuencia de la realización de pruebas más allá de la práctica actual, para lograr y mantener una mejor aceptación del tratamiento entre las personas que se inyectan drogas.
Se ha demostrado que el establecimiento de modelos de atención flexibles y culturalmente aceptables para los pacientes, en particular para las personas que se inyectan drogas, mejora su capacidad y compromiso. La simplicidad de los tratamientos actuales significa que pueden administrarse tanto en entornos de atención primaria como en otros, en lugar de limitarse, como en la era del interferón pegilado y la ribavirina, a los hospitales.
Cada vez hay más pruebas de que los enfoques de tratamiento basados en la comunidad son altamente efectivos para involucrar a las personas que se inyectan drogas en la atención y el tratamiento. En Australia, se ha implementado una política que permite la prescripción no especializada de tratamientos (cualquier médico colegiado puede tratar) anti-VHC desde que estuvieron disponibles en 2016. Como resultado, durante los primeros 14 meses, el 46% de los tratamientos fueron prescritos por personas no especializadas, además de especialistas prescribiendo en comunidades indígenas, para inmigrantes y en zonas rurales. Esta política facilita el uso de modelos de atención dirigidos por pares y enfermeras, que pueden utilizar servicios basados en la comunidad y centros sociales, como lugares de información, diagnóstico y tratamiento.
H. Fraser y sus colegas también se refieren en su estudio a la importancia de disponer de sistemas de vigilancia potentes para controlar y evaluar la respuesta a la hepatitis. Además de conocer la prevalencia crónica del VHC y las tasas de tratamiento entre las personas que se inyectan drogas, estos sistemas deberán vigilar las infecciones agudas así como la reinfección después del tratamiento.
Por lo tanto, es importante que se lleve a cabo una planificación eficaz de los recursos para garantizar los servicios adecuados para la atención de la hepatitis C, y que se encuentren en las áreas con una mayor demanda. Ello debe guiarse por la evidencia y la información adecuadas, lo cual requiere tiempo y planificación para implementar los sistemas necesarios.
En resumen, H. Fraser y sus colegas demuestran que se pueden lograr avances sustanciales hacia la eliminación de la hepatitis C en Europa si se pudieran lograr aumentos en las tasas de tratamiento y cobertura de los programas de reducción de daños. Para alcanzar los objetivos de eliminación de la OMS en 2030 se requiere acceso universal a los AAD. Sin embargo, mientras esperan que esto ocurra, los países han de actuar ahora para mejorar las infraestructuras de los servicios de salud y garantizar que existan las plataformas necesarias para administrar con éxito el tratamiento con los AAD e implantar el acceso universal.
Un programa integral de eliminación requiere más acciones y no sólo administrar los AAD y, en cada país, dependiendo del punto de partida, puede llevar años establecer los servicios, las infraestructuras y los sistemas de vigilancia para facilitar el aumento de pruebas y la vinculación a los controles médicos que se requieren. Se deben aprender lecciones de otros entornos sobre los modelos de atención más efectivos para maximizar la aceptación del tratamiento.
