Per aconseguir l’eliminació de l’hepatitis C a Europa no és suficient l’ampliació del tractament
En el seu article: “Projeccions de model sobre l’impacte del tractament del VHC en la prevenció de la transmissió del VHC entre persones que s’injecten drogues a Europa”, publicat al Journal of Hepatology el 2017, H. Fraser i els seus col·legues van demostrar amb un model matemàtic que, en molts països europeus, és poc probable que només amb l’administració del tractament antiviral amb antivirals d’acció directa (AADs) per tractar l’hepatitis C es pugui tenir un impacte important en la incidència i prevalença de l’hepatitis C entre persones que s’injecten drogues, a no ser que les taxes de tractament augmentin substancialment.
El seu model explica clarament que la teràpia amb substitutius d’opiacis (OST) y el programa d’intercanvi d’agulles i xeringues (NSP) son importants no només per l’eficàcia demostrada d’aquests programes per reduir la transmissió de l’hepatitis C, sinó també perquè als beneficis obtinguts se’ls hi suma el benefici d’un major nombre de tractament. Els seus descobriments confirmen la importància dels programes de prevenció (OST i NSP) per reduir la incidència i la prevalença i, a més, potenciar l’impacte epidemiològic del tractament amb la idea del tractament com a prevenció.
La implicació d’aquest treball és que en molts països l’eliminació de l’hepatitis C com una amenaça per a la salut pública no tindrà lloc per atzar. És necessari superar una sèrie de barreres per a les quals es requereixen esforços per part dels governs i dels serveis de salut:
1.- La primera barrera és que l’ampliació del nombre de tractaments (hauria de ser universal) no està actualment contemplada en molts països europeus, degut a polítiques d’accés restringides i inconsistents. El model d’H. Fraser i els seus col·legues prediu que sense un accés universal, la teràpia de substitució d’opiacis i el programa d’agulles i xeringues per si mateixos poden produir disminucions notables en la prevalença d’hepatitis C, aproximadament del 20% a més del 75%, depenent de la cobertura actual. No obstant, els majors i més ràpids beneficis requereixen combinar la prevenció i l’ampliació del tractament conjuntament.
Malgrat les barreres actuals, és difícil imaginar que l’accés universal al tractament no sigui una realitat per a tots els països en els propers anys, afavorit per la caiguda dels preus i la creixent evidència del cost-benefici. Per tant, tot i que l’accés sense restriccions al tractament continua sent d’importància immediata, es requereixen altres aspectes d’una resposta programàtica integral per assolir l’eliminació de l’hepatitis C.
2.- Una segona barrera per aconseguir el tractament és la capacitat dels països i les seves infraestructures de salut per oferir programes de tractament i prevenció a gran escala. Si les prediccions del model d’H. Fraser i els seus col·legues són correctes (que l’eliminació és teòricament assolible a l’ampliar la prevenció i el tractament) ara s’han de fer preguntes més concretes. Com s’ampliaran en els països l’accés al tractament i quines activitats addicionals en els sistemes de salut es requeririen si s’atorgués un accés sense restriccions demà mateix? Aquestes activitats inclouen capacitació i educació pels professionals implicats (equips mèdics dels ambulatoris, dels centres d’addiccions, responsables de sanitat penitenciària, etc.), augmentar la capacitat dels laboratoris per garantir les proves específiques i augmentar la informació sobre els AAD entre les poblacions de risc.
A més, podrien aquests canvis en el sistema de salut començar ara en previsió de la disminució dels preus dels medicaments que és inevitable que succeixi? Els models matemàtics suggereixen que tant l’extensió com la velocitat a la qual els tractaments s’amplien, són determinants en la reinfecció i en els costos del tractament. Per tant, han d’incorporar-se a les estratègies per tractar l’hepatitis C les lliçons apreses en la implantació de tractaments en altres malalties.
En entorns amb accés sense restriccions, com a Austràlia, és evident que les activitats addicionals requerides per aconseguir i mantenir altes taxes de tractament requereixen temps i esforç per coordinar-se. Això inclou abordar les limitacions de la capacitat del personal, diversificar i descentralitzar els serveis, abordar l’estigmatització i garantir que estiguin disponibles els serveis geogràficament i culturament apropiats.
Les limitacions del sistema de salut constitueixen un problema per a la possible ampliació del tractament, ja que els serveis existents poden no tenir els recursos tècnics o de personal per suportar augments substancials en el nombre de pacients.
3.- Una tercera barrera per augmentar l’escala és involucrar a les pròpies poblacions de risc i tenir en compte les seves necessitats específiques. A l’estudi d’H. Fraser i els seus col·legues està implícit el missatge que per aconseguir l’eliminació de l’hepatitis C a la majoria dels països europeus, l’ampliació del tractament ha de tenir en compte a les persones que s’injecten drogues, el grup amb el major risc de transmissió. Del contrari, el tractament com a prevenció no serà efectiu.
No obstant, després de dècades de polítiques de drogues conservadores, que han conduït a l’estigmatització i a la discriminació, s’ha provocat una baixa participació de les persones que s’injecten drogues en l’atenció mèdica a moltes comunitats. Això ha d’abordar-se, ja que es requereixen millores en tots els aspectes de la cascada d’atenció, incloent una major freqüència de la realització de proves més enllà de la pràctica actual, per aconseguir i mantenir una millor acceptació del tractament entre les persones que s’injecten drogues.
S’ha demostrat que l’establiment de models d’atenció flexibles i culturalment acceptables pels pacients, en particular per a les persones que s’injecten drogues, millora la seva capacitat i compromís. La simplicitat dels tractaments actuals significa que poden administrar-se tant en entorns d’atenció primària com en altres, en lloc de limitar-se, com en l’era de l’interferó pegilat i la ribavirina, als hospitals.
Cada cop hi ha més proves que els enfocs de tractament basats en la comunitat són altament efectius per involucrar a les persones que s’injecten drogues en l’atenció i el tractament. A Austràlia, s’ha implementat una política que permet la prescripció no especialitzada de tractaments (qualsevol metge col·legiat por tractar) anti-VHC des de que van estar disponibles el 2016. Com a resultat, durant els primers 14 mesos, el 46% dels tractaments van ser prescrits per persones no especialitzades, a més d’especialistes prescrivint en comunitats indígenes, per immigrants i en zones rurals. Aquesta política facilita l’ús de models d’atenció dirigits per iguals i infermeres, que poden utilitzar serveis basats en la comunitat i centres socials, com llocs d’informació, diagnòstic i tractament.
H. Fraser i els seus col·legues també es refereixen en el seu estudi a la importància de disposar de sistemes de vigilància potents per controlar i avaluar la resposta a l’hepatitis. A més de conèixer la prevalença crònica del VHC i les taxes de tractament entre les persones que s’injecten drogues, aquests sistemes hauran de vigilar les infeccions agudes així com la reinfecció després del tractament.
Per tant, és important que es dugui a terme una planificació eficaç dels recursos per garantir els serveis adequats per a l’atenció de l’hepatitis C, i que es troben en les àrees amb una major demanda. Això ha de guiar-se per l’evidència i la informació adequades, quelcom que requereix temps i planificació per implementar els sistemes necessaris.
En resume, H. Fraser i els seus col·legues demostren que es poden aconseguir avenços substancials cap a l’eliminació de l’hepatitis C a Europa si es poguessin aconseguir augments a les taxes de tractament i cobertura dels programes de reducció de danys. Per assolir els objectius d’eliminació de l’OMS el 2030 es requereix accés universal als AAD. No obstant, mentre esperen que això passi, els països han d’actuar ara per millorar les infraestructures dels serveis de salut i garantir que existeixin les plataformes necessàries per administrar amb èxit el tractament amb els AAD i implantar l’accés universal.
Un programa integral d’eliminació requereix més accions i no només administrar els AAD i, a cada país, depenent del punt de partida, por portar anys establir els serveis, les infraestructures i els sistemes de vigilància per facilitar l’augment de proves i la vinculació als controls mèdics que es requereixen. S’han d’aprendre lliçons d’altres entorns sobre els models d’atenció més efectius per maximitzar l’acceptació del tractament.
