Microeliminación: Un camino hacia la eliminación global de la hepatitis C

En mayo de 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó su primera estrategia global sobre la hepatitis viral.

El Objetivo de Desarrollo Sostenible para la OMS es combatir las hepatitis como amenaza para la salud pública con su eliminación en 2030 de una manera sostenible, específica y ambiciosa, sobre todo haciendo un llamamiento a la eliminación global de los virus de la hepatitis C (VHC) y de la hepatitis B (VHB). La estrategia de la OMS define la eliminación como una reducción del 80% en nuevas infecciones por VHC y una reducción del 65% en la mortalidad por VHC e involucra a todos los responsables (políticos, académicos, doctores, asociaciones, etc.).

La eliminación global de una enfermedad no es un concepto nuevo. Por lo general, comienza con la eliminación en una población definida o área geográfica. Así, por ejemplo, los esfuerzos para eliminar la poliomielitis, se dirigieron inicialmente a los países y luego a las regiones de la OMS. En relación al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los esfuerzos se centran en poblaciones específicas y modos de transmisión, por ejemplo, la transmisión de madre a hijo. Más recientemente, la iniciativa de “ciudades comprometidas con la vía rápida” ha comenzado a involucrar a ciudades de todo el mundo para acelerar los esfuerzos para alcanzar los ambiciosos objetivos de control del VIH.

En ausencia de una vacuna efectiva, la piedra angular de la eliminación del VHC es el tratamiento con los nuevos antivirales de acción directa (AADs) (tratamiento como prevención). Sin embargo, la perspectiva de utilizar los AADs para eliminar el VHC ha cogido a muchos gobiernos por sorpresa. El coste de los tratamientos requeriría que algunos países de altos ingresos gastarán miles de millones de euros para lograr la eliminación a nivel nacional.

En lugar de intentar asegurar un ahorro a largo plazo y beneficios de salud pública para la población, que se conseguiría con la eliminación, muchos gobiernos le han dado la espalda a dicho objetivo, reservando el tratamiento con AADs sólo para los ciudadanos más enfermos. Otras naciones, han adoptado el objetivo de eliminación, a pesar de tener cierta incertidumbre sobre cómo financiar e implantar una campaña de eliminación.

Si bien el tratamiento con AADs es fundamental para la eliminación del VHC, también es esencial la prevención de la infección (casos nuevos) y/o de la reinfección (nuevas infecciones en individuos ya curados). Este enfoque en la prevención no sólo tiene sentido desde una perspectiva de salud pública, sino que también disminuye los costes y las complicaciones, ya que los gobiernos y otros financiadores se pueden ver inmersos en un ciclo interminable de pagos por el retratamiento de personas que ya han sido curadas.

Este es el estado de la cuestión: tenemos una estrategia global para eliminar el VHC, las herramientas biomédicas que lo hacen posible y además un gran interés entre muchas de las partes interesadas en llevarlo a cabo, a pesar de las dificultades financieras. ¿Cómo mejorar la estrategia?

La perspectiva de la eliminación del VHC, de entrada es desalentadora debido a la escala, la complejidad y el coste de implantar los programas. El enfoque más pragmático sería dividir los objetivos nacionales de eliminación en objetivos más pequeños para ir alcanzando segmentos de población a nivel individual. Así, las intervenciones de tratamiento y prevención se podrían realizar de manera más rápida y eficiente utilizando métodos específicos. Este concepto se conoce como “microeliminación”. Buscar la microeliminación del VHC significa trabajar para alcanzar los objetivos de la OMS en subpoblaciones determinadas (por ejemplo, personas que viven con VIH, presos, personas con hemofilia, niños), entornos (hospitales, centros de adicción), cohortes generacionales (baby boomers) o áreas geográficas (una ciudad o región) (Tabla 1). La mayoría de los países con ingresos altos ya han comenzado la microeliminación de algunos grupos, especialmente al priorizar la terapia en personas con enfermedad hepática avanzada. Algunos países, también han dirigido esfuerzos a otras poblaciones de enfermos en particular, y han eliminado eficazmente el VHC entre los pacientes con hemofilia. Ello ha motivado un mayor interés en la eliminación de la hepatitis en todo el país. En Australia, Egipto, Georgia, Islandia, Portugal y en España, se están realizando programas activos de eliminación amplios dirigidos a la población en general.

*Tabla 1: Ejemplos de grupos objetivo de microeliminación.

El enfoque de microeliminación anima a legisladores y a otras partes interesadas a establecer objetivos nacionales y subnacionales pragmáticos, mientras que las personas mejor informadas sobre la naturaleza de la epidemia de VHC en su zona pueden liderar determinadas intervenciones para el abordaje de sus necesidades específicas. Estas circunstancias son especialmente críticas al considerar los grupos de riesgo puesto que la base de los mayores retos en el control del VHC se hallan en la realidad social que afecta a los más afectados por la enfermedad. Las poblaciones marginadas, como las personas que se inyectan drogas, con frecuencia son difíciles de diagnosticar y vincular con el control. La naturaleza compleja de sus situaciones los hace casi imposibles de alcanzar si sólo se dispone de un enfoque de “talla única”. Además, la definición de una subpoblación para que se realice la microeliminación permitiría adaptar su diagnóstico, la dispensación del tratamiento y unas técnicas particulares de vigilancia según sus necesidades específicas. Los métodos de búsqueda de casos que son eficaces para las personas que viven con el VIH no funcionan, por ejemplo, en comunidades de inmigrantes de baja prevalencia.

Un esfuerzo exitoso de microeliminación requiere conocer los puntos en los que la población objetivo tiende a abandonar la continuación de la atención. Las estimaciones fiables de la cantidad de personas infectadas, diagnosticadas, que inician el tratamiento y los que se curan, permiten a los funcionarios de salud pública identificar dónde se deberán fortalecer sus esfuerzos. Sin embargo, la mayoría de los países no cuenta con los datos sobre su epidemiología para evaluar con precisión las poblaciones potenciales de microeliminación. Todos los esfuerzos para la eliminación de las hepatitis, microeliminación o de otra manera, depende de la mejora de la disponibilidad de datos fiables sobre la epidemiología del VHC en un país.

Juntos, la OMS, las partes interesadas de la sociedad civil y los médicos e investigadores comprometidos han contribuido a que la eliminación de la hepatitis C ocupe un lugar destacado en la agenda de la salud mundial. Lograr ese objetivo sería una de las mejores historias de éxito de la salud pública del siglo XXI. Lo que se necesita ahora, junto con la planificación y la orientación técnica que se ha hecho “de arriba hacia abajo”, es la aplicación “ascendente” de la experiencia global y local. La realidad simple es que el progreso hacia la eliminación del VHC no ocurrirá al mismo ritmo en todas las ubicaciones y en todas las poblaciones simultáneamente. La implantación estratégica de campañas de microeliminación, el seguimiento público de su progreso y compartir las lecciones aprendidas de estos esfuerzos pueden generar el impulso necesario para que todo el mundo logre los objetivos de eliminación de la hepatitis C de la OMS para 2030.

Fuente: Journal of Hepatology 2017 vol. 67/665–666.

Traducción y adaptación: ASSCAT, junio 2018

Autores: Jeffrey V. Lazarus et al. en nombre de EASL International Liver Foundation.

*La Asociación Europea para el Estudio del Hígado estableció su International Liver Foundation en abril de 2017. Los cuatro objetivos de la Fundación son la educación, la conciencia pública, la investigación acelerada y la eliminación de la hepatitis viral. La Fundación ha identificado la microeliminación como un área estratégica con la que potencialmente puede contribuir a la eliminación del virus de la hepatitis C. La Fundación actualmente está estudiando su apoyo a proyectos de microeliminación mediante la concesión de subvenciones y otras actividades.