En el maneig de l’hepatitis C s’han de destacar els passos donats per Espanya en la lluita contra la malaltia, però queda feina per fer per a la seva eradicació, especialment entre la població vulnerable.
Els participants en el debat titulat ‘Cap a l’eliminació del VHC’ subratllen la importància de les campanyes institucionals de conscienciació i d’estratègies imaginatives que permetin el diagnòstic i apropin el tractament als col·lectius que menys accés tenen al sistema sanitari i que són el principal focus d’infecció.
Segons dades del Ministeri de Sanitat que sortiran a la llum properament, la prevalença de l’hepatitis C s’ha reduït de forma significativa respecte a fa una dècada. Així ho va confirmar Julia del Amo, directora del Pla Nacional contra el VIH/VHC, en el debat titulat ‘Cap a l’eliminació del VHC’, organitzada per Diario Médico i l’Aliança per a l’Eliminació de les Hepatitis Víriques a Espanya (AEHVE). En ell també van participar Javier García-Samaniego, hepatòleg i coordinador de l’AEHVE; Pablo Ryan, infectòleg de l’Hospital Infanta Leonor, de Madrid, i Reyes Velayos, presidenta de l’Associació Apoyo Positivo.
“La situació és molt diferent a la que hi havia fa 10 anys, en gran mesura per la intervenció que s’ha fet a nivell poblacional al tractar a més de 120.000 persones amb virus de l’hepatitis C. En aquest moment, les dades disponibles, corresponents al 2017 i a població general, senyalen que la prevalença de presentar anticossos, d’haver tingut infecció en el passat i haver-se curat espontàniament o amb tractament, és del 0,88%. La població amb infecció activa i que necessita tractament, d’altra banda, és del 0,22%, el que ens situa en un marc epidemiològic de prevalença de nivells baixos”, va explicar Del Amo.
Aquest diagnòstic positiu de la situació el va compartir Ryan, per a qui Espanya és un dels països que “millor feina” està fent quant al tractament, com demostra el fet que fos un dels primers sistemes sanitaris “que va començar el tractament a tota la població independentment de les característiques dels pacients, el que ha permès tractar a gairebé tota la població infectada”. Aquesta bona feina, va afegir García-Samaniego, va quedar demostrat en l’últim Congrés Europeu del Fetge, en el qual es va presentar un estudi dels Estats Units que monitoritzava entre els països desenvolupats quins podrien ser els primers en assolir els objectius de l’OMS abans del 2025: “Espanya era el primer país del món, després d’Islàndia”. García-Samaniego va afegir que “amb les dades que ofereix l’Enquesta de Seroprevalença, i després d’haver tractat a més de 120.000 persones, tan sols ens quedarien per tractar al voltant de 70.000 pacients per assolir l’objectiu de l’eliminació”.
Poblacions vulnerables
Malgrat a les bones dades, tots els participants en el debat van reconèixer que encara queda feina per fer per a l’eliminació de l’hepatitis C, sobretot entre les poblacions vulnerables, les d’aquells pacients que transmeten la infecció i es mouen en els marges del sistema sanitari (usuaris de drogues, treballadors del sexe, persones sense llar, etc.). “En aquest grup la prevalença encara segueix sent molt alta, com demostren diferents estudis en usuaris de drogues per via intravenosa. A Barcelona, al poblat de La Mina, per exemple, la prevalença està prop del 50%. A Madrid, a la Canyada Real, la incidència que hem vist és d’un 23% d’infecció activa. Aquests col·lectius són els que més transmeten la infecció i els que menys accés tenen al sistema sanitari, i aquí és on s’ha de posar el focus en el cribratge per diagnosticar, tractar i monitoritzar per conèixer la magnitud, i poder fer intervencions”, va subratllar Ryan.
Entre aquests grups incidents convertits en focus primaris de l’hepatitis C, Velayos també va destacar “el dels homes que tenen sexe amb homes i duen a terme pràctiques sexuals de risc, en el qual la taxa de reinfecció es situa entre el 2% i el 5%”. En aquest sentit, la presidenta d’Apoyo Positivo va lamentar la manca d’inversió en campanyes impactants de conscienciació per part del Ministeri de Sanitat: “És important arribar a la població, sobretot a la gent jove, per a què sàpiga que hi ha conductes de risc que pot mantenir en el seu dia a dia i que poden portar-lo a una infecció per VHC”, va reflexionar. Velayos també va destacar la importància de l’educació afectiva-sexual i de la formació en pràctiques de risc tant per a la població general com pel professional sanitari, ja que va senyalar que a Apoyo Positivo s’estan trobant un gran nombre de noves infeccions derivades de pràctiques com el ChemSex, on els usuaris barregen el consum de drogues amb la pràctica de sexe sense protecció.
Altres patologies
La representant del Ministeri de Sanitat es va mostrar favorable a aquest tipus d’intervencions preventives combinades. Segons Del Amo, prevenir la infecció per hepatitis C “és prevenir també altres malalties que comparteixen vies d’infecció, com el VIH i altres infeccions de transmissió sexual, i alhora és prevenir la malaltia hepàtica, els trasplantaments hepàtics, reduir la despesa sanitària… És a dir, és una intervenció global de salut pública”.
“En els grups més difícils probablement la millor prevenció en el cas de l’hepatitis C sigui el tractament, que és més eficaç que algunes vacunes per a d’altres malalties”, va sostenir García-Samaniego, per a qui el repte en la microeliminació del VHC passa per abordar la presència del virus en aquests col·lectius: “És fonamental vincular diagnòstic amb tractament precoç, i sobretot que aquestes persones a les quals els hi costa apropar-se al sistema sanitari no estiguin donant voltes d’especialista en especialista, perquè les perds. S’ha de ser imaginatius i probablement, encara sabent que és complex, apropar els tractaments a les organitzacions comunitàries”.
Ryan va compartir aquesta opinió, i va afegir que no serveix de res fer cribratge i diagnosticar a un pacient si després no se li posa tractament. En aquest sentit, va senyalar que és el propi hospital la major barrera que tenen molts d’aquests usuaris. Va explicar que els clínics han de buscar circuits alternatius per poder atendre a aquesta població. “Què és l’ideal? Treure els tractaments fora de l’hospital per a què puguin dispensar-se per aquells que sí tenen accés a aquesta població, com poden ser les institucions extrahospitalàries, les ONG o altres grups sanitaris i no sanitaris”, va argumentar.
Extrahospitalari
Al respecte, Del Amo va informar que la Llei del Medicament sí que contempla la possibilitat que aquests fàrmacs puguin ser administrats fora de l’hospital sempre que hi hagi un farmacèutic que assumeixi la responsabilitat i un centre extrahospitalari que reuneixi una sèrie de condicions. “Potser la Llei no sigui tan flexible com ens agradaria, però podem estirar el marc legal actual per eliminar aquesta rigidesa que obliga a les persones a passar per un hospital. Volem que el sistema sanitari s’adapti a les persones, i aquest és el model cap al que hem de caminar en qualsevol malaltia crònica”, va puntualitzar.
Una alternativa plantejada pel cas de persones drogodependents van ser les narcosales. Segons dades aportades per Ryan, entre els usuaris de drogues de Madrid es produeixen entre 17 i 20 reinfeccions per VHC per cada 100 persones a l’any, una dada “altíssima que requereix insistir en la prevenció”.
Al respecte, l’infectòleg va senyalar la importància de fer ús de l’evidència científica, per exemple, mitjançant la dispensació de xeringues per reduir el nombre d’infeccions o a través de les sales d’injecció supervisada. Per a Del Amo les narcosales són una “excel·lent” oportunitat per apropar-se “de forma empàtica” a un col·lectiu de difícil accés i per aconseguir vincular-los al sistema sanitari. “Per poder intervenir en aquestes poblacions i abordar l’abandonament de les drogues, que ha de ser l’objectiu últim, ha d’haver-hi passos intermedis, i les narcosales, en aquest sentit, tenen una evidència del seu impacte positiu per a la salut pública”, va sostenir.
Campanyes efectives
Una altra mesura per fomentar el diagnòstic i l’apropament de col·lectius de risc al sistema sanitari és la que ofereixen iniciatives com la European Testing Week. Segons Velayos, en l’última campanya, celebrada al novembre del 2018, es van fer en una setmana 50 proves d’hepatitis C, el doble de les que a Apoyo Positivo fan anualment. “Això demostra que les campanyes són molt efectives i tenen molt impacte”, va argumentar la seva presidenta, que va recordar que a les persones que passen la prova se’ls hi fa un recordatori cada sis mesos per recomanar-los que se la tornin a fer.
L’altre gran focus de preocupació en el cas de la lluita contra el VHC és el format per pacients de la població general que estan infectats sense saber-ho. “Els dos grans reservoris de VHC a Espanya són les persones que van rebre una transfusió de sang o algun procés invasiu abans del 1990; i les persones que van viure l’auge de la drogoaddicció parenteral en els anys 80”, va subratllar García-Samaniego, per a qui aquesta informació ja permet construir un retrat robot del pacient amb VHC: persones d’entre 45 i 65 anys que hagin rebut transfusions de sang durant la seva joventut o hagin consumi drogues per via intravenosa.
“S’ha de fer una cerca activa. Si volem arribar al 2030 amb els deures fets hem d’establir mecanismes per a què en atenció primària s’incideixi sobre les persones que poden tenir més risc d’estar infectades. Ser ambiciós en el cas de l’hepatitis C és molt menys costós pel sistema que quan un vol ser ambiciós en altres malalties. La prova del VHC és extraordinàriament barata, senzilla i eficaç. S’ha de fer un cribratge intel·ligent, però fins i tot un cribratge massiu no seria car”, va sostenir el coordinador de l’AEHVE.
Estratègia òptima
Del Amo va reconèixer que el cribratge és un tema de debat en l’àmbit del VHC. Segons l’estudi del Ministeri de Sanitat, de les persones amb infecció activa, al voltant del 29% desconeix la infecció. Quina és la millor estratègia per avançar en l’eliminació del VHC en aquest sentit? “Des d’un cribratge universal que jo crec que no es sosté per les xifres actuals d’incidència a una prova de cerca activa de persones amb risc de tenir el VHC”, va respondre la directora del Pla Nacional del VIH/VHC, que va destacar en aquest sentit el pla autonòmic de Cantàbria, “l’únic que ha introduït una mesura més ambiciosa com el cribratge per grups d’edat”.
A aquest respecte, Velayos va senyalar com a “fonamental” que totes les comunitats autònomes segueixin el mateix camí: “S’ha d’arribar a un consens i que totes les comunitats autònomes segueixin les mateixes estratègies, incorporant les bones pràctiques ja provades. Es tracta d’aprofitar el treball ja fet i remar tots en la mateixa direcció”. La seva proposta va ser secundada per Ryan, que va lamentar que no existeixi un pla comú i que cada comunitat segueixi les seves pròpies estratègies. “Si existeix un pla d’eliminació comú veurem més casos d’èxit, però necessitem un paraigües comú per a tots amb les intervencions més eficaces per lluitar contra l’hepatitis C”, va incidir.
Del Amo, per últim, va destacar la necessitat de fer un esforç en el diagnòstic de noves infeccions, i també des de l’Atenció Primària per recuperar a tots els pacients ja diagnosticats “que s’han quedat encallats en el sistema perquè quan els van diagnosticar el tractament no era tan efectiu i necessiten ser vinculats al tractament”.
Font: diariomedico.com
Notícia traduïda per l’ASSCAT
