Los pacientes hepáticos no pueden acceder al tratamiento actual del #hepatocarcinoma en España. Documento de posicionamiento creado por la AEEH y la SEPD

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la cuarta causa de muerte debida a cáncer en todo el mundo. Hasta el 80% de los pacientes con CHC tienen cirrosis hepática concomitante, como resultado de la infección por el virus de la hepatitis B y C, el abuso de alcohol o la esteatohepatitis no alcohólica.

Por desgracia, no más del 40% de los pacientes con un CHC son diagnosticados en etapas tempranas, cuando pueden someterse a tratamientos con intención curativa. Por lo tanto, muchos pacientes, probablemente cerca del 50%, deben recibir tratamiento sistémico frente al CHC a lo largo del curso de esta neoplasia. Desde la aprobación del sorafenib en el año 2007, ésta ha sido la única terapia sistémica que había demostrado eficacia frente al CHC, con resultados repetidamente favorables. En los últimos dos años se ha demostrado la eficacia de lenvatinib (en primera línea) y regorafenib, cabozantinib y ramucirumab (en segunda línea), lo que significa que nuestros pacientes con una enfermedad avanzada presentan un discreto, pero consistente, incremento de su esperanza de vida. Estos resultados han hecho que tanto las agencias evaluadoras como las diferentes sociedades científicas hayan autorizado y/o recomendado el uso de estos fármacos antineoplásicos. Como se puede observar en la tabla 1, existe unanimidad en la autorización por parte de las agencias reguladoras para el uso de sorafenib y lenvatinib en primera línea y regorafenib y cabozantinib en segunda línea. Probablemente porque los resultados han sido los últimos en publicarse, sólo la Food and Drug Admininistration (FDA) ha autorizado el uso de ramucirumab en segunda línea.

Los documentos de posicionamiento y las guías de las diferentes sociedades científicas son concluyentes: en todos los casos, se avala el uso de sorafenib y lenvatinib en primera línea, así como la utilización de regorafenib, cabozantinib y ramucirumab en segunda línea, siempre que la información ya estuviera disponible en el momento de la publicación de la guía. Por último, la agencia de evaluación británica NICE, cuyos informes, alejados de cualquier sesgo no científico, gozan de elevada solvencia por la rigurosidad de los mismos, también ha emitido un informe favorable a favor de regorafenib y lenvatinib, no habiendo evaluado el resto. Y tras observar la unanimidad de las agencias reguladoras y las guías de las diferentes sociedades científicas, es cuando se produce nuestra primera, desagradable, sorpresa: en España sólo está autorizada la financiación del sorafenib.

Este hecho tiene una doble motivación: a) Una decisión sorprendente del Ministerio de Sanidad de aprobar la indicación de regorafenib, pero no aprobar su financiación; y b) La extraordinaria lentitud de nuestros informes de posicionamiento terapéutico (IPT), que hacen que tanto lenvatinib como cabozantinib estén pendientes del mismo. La segunda sorpresa, también desagradable, es que la situación de inequidad en nuestros servicios de salud es especialmente preocupante. Mientras que en algunas comunidades (incluso la discrecionalidad depende del hospital) nuestros pacientes con un hepatocarcinoma pueden recibir regorafenib en segunda línea, en otras, la mayoría, nuestras autoridades sanitarias deniegan el uso de este fármaco basado en el criterio de la no financiación de un fármaco que sin embargo mantiene su indicación.

Y esta situación de inequidad es mayor aún si tenemos en cuenta que el acceso a lenvatinib y cabozantinib depende de un uso compasivo cuya autorización descansa en la discrecionalidad de cada centro hospitalario. Es decir, mientras que algunos de los pacientes con hepatocarcinoma “disfrutan” de todo el arsenal terapéutico disponible en el mercado en este momento, otros sólo pueden acceder a un fármaco, el sorafenib, aunque haya evidencias más que suficientes que avalan el uso de otros fármacos cuando el sorafenib no ha demostrado eficacia o la ha perdido tras un tiempo de uso.

En la segunda parte de este editorial debemos denunciar la situación del tratamiento del CHC en Euskadi. Recientemente, Osakidetza presentó el Plan Oncológico de Euskadi e, inmediatamente después, la Dirección de Asistencia Territorial de Osakidetza remitió una orden a las direcciones de los hospitales terciarios de Osakidetza indicando que todas las prescripciones de fármacos oncológicos deberán realizarse a través de Onkobide, una aplicación a la que no tendrán acceso los especialistas en Gastroenterología y Hepatología. Tanto la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH) como la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) mostramos nuestro radical rechazo a esta medida. Rechazo que viene motivado por las siguientes razones:

• El tratamiento del cáncer no se entiende de forma aislada. El abordaje del cáncer debe incluir epidemiología, prevención primaria, secundaria y terciaria, historia natural de la enfermedad, potenciales complicaciones, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. De forma explícita, el tratamiento del cáncer no se restringe a la administración de diferentes fármacos en determinadas fases del proceso tumoral.
• Con respecto al CHC, este tumor se desarrolla en más del 90% en pacientes con una cirrosis hepática. Y esta peculiaridad hace que la inmensa mayoría de los pacientes con CHC desarrollen diferentes complicaciones derivadas no del propio CHC, sino de la cirrosis hepática. Complicaciones para cuyo adecuado manejo los gastroenterólogos y hepatólogos (GH) son los médicos más capacitados.

Tabla 1. Autorización por parte de las agencias reguladoras para el uso de sorafenib y lenvatinib en primera línea y regorafeninb y cabozantinib en segunda línea. Documentos de posicionamiento y guías de las diferentes sociedades científicas.

*AEEH (2016): publicadas en 2016. Incluye recomendación de sorafenib. Del resto de fármacos en aquel momento aún no estaban los resultados de los ensayos clínicos que demostraron mejorar supervivencia (o no inferioridad). †EASL (2018): publicadas en 2018. El ensayo de ramucirumab no había finalizado cuando se publicaron las guías. ‡AASLD (2018): en la actualización de agosto
de 2018 se incluye sorafenib y lenvatinib en 1a línea. Regorafenib y cabozantinib en 2a. El ensayo de ramucirumab aún estaba pendiente de publicación. §APASL (2017): se incluye sorafenib (1a)
y regorafenib (2a). Resto pendientes de resultado en el momento de publicación, por lo que no se incluyen. ǁESMO (2018): incluye sorafenib y lenvatinib en 1a línea. Regorafenib, cabozantinib y ramucirumab en 2a línea. ¶NCCN (2019): también incluye sorafenib y lenvatinib en 1a, regorafenib, cabozantinib y ramucirumab en 2a (en esta guía también se incluyen otras alternativas con menor nivel de evidencia). **CIPM: Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y productos sanitarios.

• El desarrollo del tratamiento sistémico en el CHC ha sido liderado por hepatólogos españoles. Este hecho, especialmente relevante, explica que nuestros GH estén familiarizados con el tratamiento sistémico del CHC desde su inicio. De hecho, nuestros especialistas están considerados como referentes internacionales en el tratamiento del CHC. Por lo tanto, es evidente que estamos capacitados, asimismo, para el tratamiento de la potencial toxicidad inducida por los fármacos actualmente aprobados para el tratamiento del CHC y lo estaremos para el manejo con los nuevos agentes que se autoricen en el futuro.
• Nuestro ordenamiento jurídico (Orden SAS/2854/2009, de 9 de octubre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Aparato Digestivo. No 258 de lunes 26 de octubre de 2009. Sec. III. Pág. 89582) establece que: “…el especialista del Aparato Digestivo debe tener los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para orientar clínicamente el diagnóstico de los pacientes con enfermedades digestivas […] gran parte del control de pacientes con enfermedades graves (cirrosis hepática, enfermedad in amatoria intestinal, cáncer digestivo)…”. Y, de forma específica e inequívoca, su competencia en el diagnóstico y tratamiento del CHC. De forma análoga, en los países de nuestro entorno se reconoce a los GH como los competentes en el diagnóstico, estadiaje y tratamiento del CHC. En este sentido se puede consultar el libro azul de la especialidad de Digestivo en Europa.
• La disociación del cuidado de estos pacientes propuesta por Osakidetza entre médicos encargados de prescribir los fármacos (oncólogos) y médicos encargados de tratar las complicaciones de los pacientes con CHC (gastroenterólogos) es un profundo error, es poco eficiente y ocasionará retrasos en la atención y molestias innecesarias a los pacientes con un CHC.
• Creemos que el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con un CHC debe ser multidisciplinar, siendo el GH el médico que ocupe el eje central del manejo de estos pacientes, dado que es el más capacitado para el abordaje holístico de esta enfermedad, entendiendo que en la misma no puede haber un divorcio entre la enfermedad subyacente (la cirrosis) y la complicación sobrevenida (el CHC).

No tenemos ninguna duda de que los GH estamos capacitados para el tratamiento, en un contexto multidisciplinar, de nuestros pacientes oncológicos y, particularmente, de los pacientes con un CHC. Creemos en el abordaje multidisciplinar del cáncer, creemos en nuestro papel en múltiples tumores y, por supuesto, en el CHC, donde nuestra intervención es crítica. Pero, además de que somos competentes y estamos capacitados, este plan ignora la legalidad, dado que nuestro actual programa formativo avala nuestro papel en el tratamiento holístico del cáncer digestivo, con especial hincapié en el hepatocarcinoma.

Como presidentes de la AEEH, de la SEPD y de la Comisión Nacional de Digestivo (CND), creemos que para que nuestros pacientes puedan beneficiarse del mejor tratamiento posible impartido por los profesionales más capacitados:

• Nuestras autoridades sanitarias nacionales deben aprobar la financiación de regorafenib en el plazo más breve posible y deben urgir la finalización de los IPT que posibilitarán la financiación y el uso de lenvatinib y cabozantinib. Sólo así finalizará la grave situación de inequidad que en este momento padecen los pacientes con un CHC en nuestro país.
• El GH debe liderar los grupos multidisciplinares encargados del diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con CHC. Y pedimos que la Administración sanitaria revoque esta decisión, equivocada sin duda, y permita que los pacientes sigan su tratamiento con sus GH, que evidentemente, deben poder prescribir la modalidad terapéutica más adecuada.

Fuente: Documento de posicionamiento de la Revista Española de Enfermedades Digestivas

Autores: Dr. Javier Crespo y Dr. Raúl J. Andrade

Referencia: Javier Crespo y Raúl J. Andrade. Presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva. Presidente de la Comisión Nacional de Digestivo. Servicio Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. IDIVAL. Santander. Presidente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado. Servicio Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. DOI: 10.17235/reed.2019.6594/2019  

Agradecimientos: El Dr. Andrade y el Dr. Crespo desean expresar su agradecimiento a la Dra. María Varela, del Hospital Universitario Central de Asturias, y al Dr. Carlos Rodríguez de Lope, del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, por su asesoramiento científico.