Els pacients hepàtics no poden accedir al tractament actual de l’hepatocarcinoma a Espanya. Document de posicionament creat per l’AEEH i la SEPD

El carcinoma hepatocel·lular (CHC) és la quarta causa de mort deguda al càncer a tot el món. Fins el 80% dels pacients amb CHC tenen cirrosi hepàtica concomitant, com a resultat de la infecció pel virus de l’hepatitis B i C, l’abús d’alcohol o l’esteatohepatitis no alcohòlica.

Per desgràcia, no més del 40% dels pacients amb un CHC són diagnosticats en etapes precoces, quan poden sotmetre’s a tractaments amb intenció curativa. Per tant, molts pacients, probablement prop del 50%, han de rebre tractament sistèmic front al CHC al llarg del curs d’aquesta neoplàsia. Des de l’aprovació del sorafenib l’any 2007, aquesta és l’única teràpia sistèmica que havia demostrat eficàcia front al CHC, amb resultats repetidament favorables. En els últims dos anys s’ha demostrat l’eficàcia de lenvatinib (en primera línia) i regorafenib, cabozantinib i ramucirumab (en segona línia), el que vol dir que els nostres pacients amb una malaltia avançada presenten un discret, però consistent, increment de la seva esperança de vida. Aquests resultats han fet que tant les agències avaluadores com les diferents societats científiques hagin autoritzat i/o recomanat l’ús d’aquests fàrmacs antineoplàsics. Com es pot observar a la taula 1, existeix unanimitat en l’autorització per part de les agències reguladores per a l’ús de sorafenib i lenvatinib en primera línia i regorafenib i cabozantinib en segona línia. Probablement perquè els resultats han estat els últims en publicar-se, només la Food and Drug Admininistration (FDA) ha autoritzat l’ús de ramucirumab en segona línia.

Els documents de posicionament i les guies de les diferents societats científiques són concloents: en tots els casos, s’avala l’ús de sorafenib i lenvatinib en primera línia, així com la utilització de regorafenib, cabozantinib i ramucirumab en segona línia, sempre que la informació ja estigués disponible en el moment de la publicació de la guia. Per últim, l’agència d’avaluació britànica NICE, els informes de la qual, allunyats de qualsevol biaix no científic, gaudeixen d’elevada solvència per la rigorositat dels mateixos, també ha emès un informe favorable a favor de regorafenib i lenvatinib, no havent avaluat la resta. I després d’observar la unanimitat de les agències reguladores i les guies de les diferents societats científiques, és quan es produeix la nostra primera, desagradable, sorpresa: a Espanya només està autoritzada el finançament del sorafenib.

Aquest fet té una doble motivació: a) Una decisió sorprenent del Ministeri de Sanitat d’aprovar la indicació de regorafenib, però no aprovar el seu finançament; i b) L’extraordinària lentitud dels nostres informes de posicionament terapèutic (IPT), que fan que tant lenvatinib com cabozantinib estiguin pendents del mateix. La segona sorpresa, també desagradable, és que la situació de desigualtat en els nostres serveis de salut és especialment preocupant. Mentre que en algunes comunitats (fins i tot la discrecionalitat depèn de l’hospital) els nostres pacients amb un hepatocarcinoma poden rebre regorafenib en segona línia, en altres, la majoria, les nostres autoritats sanitàries deneguen l’ús d’aquest fàrmac basat en el criteri del no finançament d’un fàrmac que no obstant manté la seva indicació.

I aquesta situació de desigualtat és major encara si tenim en compte que l’accés a lenvatinib i cabozantinib depèn d’un ús compassiu l’autorització dels quals descansa en la discrecionalitat de cada centre hospitalari. És a dir, mentre que alguns dels pacients amb hepatocarcinoma “gaudeixen” de tot l’arsenal terapèutic disponible en el mercat en aquest moment, d’altres només poden accedir a un fàrmac, el sorafenib, tot i que hi hagi evidències més que suficients que avalen l’ús d’altres fàrmacs quan el sorafenib no ha demostrat eficàcia o l’ha perdut després d’un temps d’ús.

En la segona part d’aquest editorial hem de denunciar la situació del tractament del CHC a Euskadi. Recentment, Osakidetza va presentar el Pla Oncològic d’Euskadi i, immediatament després, la Direcció d’Assistència Territorial d’Osakidetza va remetre una ordre a les direccions dels hospitals terciaris d’Osakidetza indicant que totes les prescripcions de fàrmacs oncològics hauran de realitzar-se a través d’Onkobide, una aplicació a la qual no tindran accés els especialistes en Gastroenterologia i Hepatologia. Tant l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge (AEEH) com la Societat Espanyola de Patologia Digestiva (SEPD) mostrem el nostre radical rebuig a aquesta mesura. Rebuig que està motivat per les següents raons:

• El tractament del càncer no s’entén de forma aïllada. L’abordatge del càncer ha d’incloure epidemiologia, prevenció primària, secundària i terciària, història natural de la malaltia, potencials complicacions, diagnòstic, pronòstic i tractament. De forma explícita, el tractament del càncer no es restringeix a l’administració de diferents fàrmacs en determinades fases del procés tumoral.
• Amb respecte al CHC, aquest tumor es desenvolupa en més del 90% en pacients amb una cirrosi hepàtica. I aquesta peculiaritat fa que la immensa majoria dels pacients amb CHC desenvolupin diferents complicacions derivades no del propi CHC, sinó de la cirrosi hepàtica. Complicacions per a l’adequat maneig del qual els gastroenteròlegs i hepatòlegs (GH) són els metges més capacitats.

Taula 1. Autorització per part de les agències reguladores per a l’ús de sorafenib i lenvatinib en primera línia i regorafeninb i cabozantinib en segona línia. Documents de posicionament i guies de les diferents societats científiques.

*AEEH (2016): publicades el 2016. Inclou recomanació de sorafenib. De la resta de fàrmacs en aquell moment encara no estaven els resultats dels assajos clínics que van demostrar millorar supervivència (o no inferioritat). †EASL (2018): publicades el 2018. L’assaig de ramucirumab no havia finalitzat quan es van publicar les guies. ‡AASLD (2018): en l’actualització d’agost
del 2018 s’inclou sorafenib i lenvatinib en 1a línia. Regorafenib i cabozantinib en 2a. L’assaig de ramucirumab encara estava pendent de publicació. §APASL (2017): s’inclou sorafenib (1a)
i regorafenib (2a). Resta pendents de resultat en el moment de publicació, pel que no s’inclouen. ǁESMO (2018): inclou sorafenib i lenvatinib en 1a línia. Regorafenib, cabozantinib i ramucirumab en 2a línia. ¶NCCN (2019): també inclou sorafenib i lenvatinib en 1a, regorafenib, cabozantinib i ramucirumab en 2a (en aquesta guia també s’inclouen altres alternatives amb menor nivell d’evidència). **CIPM: Comissió Interministerial de Preus de Medicaments i productes sanitaris.

• El desenvolupament del tractament sistèmic en el CHC ha estat liderat per hepatòlegs espanyols. Aquest fet, especialment rellevant, explica que els nostres GH estiguin familiaritzats amb el tractament sistèmic del CHC des del seu inici. De fet, els nostres especialistes estan considerats com a referents internacionals en el tractament del CHC. Per tant, és evident que estem capacitats, així mateix, pel tractament de la potencial toxicitat induïda pels fàrmacs actualment aprovats pel tractament del CHC i ho estarem pel maneig amb els nous agents que s’autoritzin en el futur.
• El nostre ordenament jurídic (Ordre SAS/2854/2009, de 9 d’octubre, per la qual s’aprova i publica el programa formatiu de l’especialitat d’Aparell Digestiu. No 258 de dilluns 26 d’octubre del 2009. Sec. III. Pàg. 89582) estableix que: “…l’especialista de l’Aparell Digestiu ha de tenir els coneixements, habilitats i actituds necessaris per orientar clínicament el diagnòstic dels pacients amb malalties digestives […] gran part del control de pacients amb malalties greus (cirrosi hepàtica, malaltia in amatoria intestinal, càncer digestiu)…”. I, de forma específica i inequívoca, la seva competència en el diagnòstic i tractament del CHC. De forma anàloga, en els països del nostre entorn es reconeix als GH com els competents en el diagnòstic, estadiatge i tractament del CHC. En aquest sentit es pot consultar el llibre blau de l’especialitat de Digestiu a Europa.
• La dissociació de la cura d’aquests pacients proposada per Osakidetza entre metges encarregats de prescriure els fàrmacs (oncòlegs) i metges encarregats de tractar les complicacions dels pacients amb CHC (gastroenteròlegs) és un profund error, és poc eficient i ocasionarà retards en l’atenció i molèsties innecessàries als pacients amb un CHC.
• Creiem que el diagnòstic i el tractament dels pacients amb un CHC ha de ser multidisciplinari, sent el GH el metge que ocupi l’eix central del maneig d’aquests pacients, donat que és el més capacitat per a l’abordatge holístic d’aquesta malaltia, entenent que en la mateixa no pot haver-hi un divorci entre la malaltia subjacent (la cirrosi) i la complicació sobrevinguda (el CHC).

No tenim cap dubte que els GH estem capacitats pel tractament, en un context multidisciplinari, dels nostres pacients oncològics i, particularment, dels pacients amb un CHC. Creiem en l’abordatge multidisciplinari del càncer, creiem en el nostre paper en múltiples tumors i, per suposat, en el CHC, on la nostra intervenció és crítica. Però, a més que som competents i estem capacitats, aquest pla ignora la legalitat, donat que el nostre actual programa formatiu avala el nostre paper en el tractament holístic del càncer digestiu, amb especial focus en l’hepatocarcinoma.

Com a presidents de l’AEEH, de la SEPD i de la Comissió Nacional de Digestiu (CND), creiem que per a què els nostres pacients puguin beneficiar-se del millor tractament possible impartit pels professionals més capacitats:

• Les nostres autoritats sanitàries nacionals han d’aprovar el finançament de regorafenib en el termini més breu possible i ha de ser urgent la finalització dels IPT que possibilitaran el finançament i l’ús de lenvatinib i cabozantinib. Només així finalitzarà la greu situació de desigualtat que en aquest moment pateixen els pacients amb un CHC al nostre país.
• El GH ha de liderar els grups multidisciplinaris encarregats del diagnòstic, seguiment i tractament dels pacients amb CHC. I demanem que l’Administració sanitària revoqui aquesta decisió, equivocada sens dubte, i permeti que els pacients segueixin el seu tractament amb els seus GH, que evidentment, han de poder prescriure la modalitat terapèutica més adequada.

Font: Document de posicionament de la Revista Espanyola de Malalties Digestives

Autors: Dr. Javier Crespo i Dr. Raúl J. Andrade

Referència: Javier Crespo i Raúl J. Andrade. President de la Societat Espanyola de Patologia Digestiva. President de la Comissió Nacional de Digestiu. Servei Digestiu. Hospital Universitari Marqués de Valdecilla. IDIVAL. Santander. President de l’Associació Espanyola per a l’Estudi del Fetge. Servei Digestiu. Hospital Universitari Virgen de la Victoria. Màlaga. DOI: 10.17235/reed.2019.6594/2019

Agraïments: El Dr. Andrade i el Dr. Crespo desitgen expressar el seu agraïment a la Dra. María Varela, de l’Hospital Universitari Central d’Astúries, i al Dr. Carlos Rodríguez de Lope, de l’Hospital Universitari Marqués de Valdecilla, pel seu assessorament científic.