Camino a la eliminación: Barreras y mejores prácticas en el manejo de la hepatitis C. Descripción general del estado de la atención del VHC en Europa y Australia

En la Región Europea de la OMS (53 países), la prevalencia estimada es más alta, del 1,5%, lo que significa que 14 millones de personas viven con infección crónica por el VHC en la región.

Epidemiología y carga de la hepatitis C

La hepatitis viral es una amenaza para la salud mundial y una de las principales causas de mortalidad de la que ningún país, rico o pobre, se salva (OMS, 2016). Dada su naturaleza esencialmente asintomática, la hepatitis viral es una epidemia silenciosa. En otras palabras, la mayoría de las personas no saben que están infectadas. La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) no tratada progresa naturalmente a cirrosis hepática y/o cáncer de hígado. Se estima que alrededor de 71 millones de personas tienen infecciones crónicas por VHC, lo que representa una prevalencia global del 1%. En la Región Europea de la OMS (53 países), la prevalencia estimada es más alta, del 1,5%, lo que significa que 14 millones de personas viven con infección crónica por el VHC en la región (OMS, 2017).

Actualmente las rutas de transmisión más frecuentes son la inyección de drogas con equipos compartidos no esterilizados, los procedimientos médicos y dentales en entornos sin control adecuado de infecciones (centros de diálisis, por ejemplo), tatuajes con parafernalia reutilizada, sangre de donantes infectados, los productos sanguíneos y el trasplante de órganos son otras vías de transmisión. El VHC también se puede transmitir de la madre al bebé y por relaciones sexuales sin protección, especialmente entre los hombres con VIH que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Entre el 60% y el 80% de las personas expuestas al virus desarrollan infecciones crónicas, mientras que el resto lo podría eliminar espontáneamente (Hajarizadeh, Grebely, y Dore, 2013; OMS, 2016).

Hasta 2014, el tratamiento de la hepatitis C se basaba en interferón, con efectos secundarios tóxicos, de administración inyectable y no era muy efectivo en todos los tipos de pacientes. Las tasas generales de curación fueron inferiores al 50%, en particular en las personas con cirrosis (Manns, Wedemeyer y Cornberg, 2006). En la actualidad, existen opciones de tratamiento para la infección por el VHC por vía oral, seguras y altamente eficaces. Tras 12 semanas de tratamiento, la tasa de curación es superior al 90% independientemente del estado del VIH de un paciente, la fase de su enfermedad hepática o el historial de tratamiento previo del VHC (Pawlotsky, 2014). Según las recomendaciones de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (2018), todos los pacientes (con o sin tratamiento previo) con enfermedad hepática crónica compensada o descompensada relacionada con el VHC, que están dispuestos a recibir tratamiento, no tienen contraindicaciones para el tratamiento, por lo que se debe considerar la terapia. Anualmente, unas 400.000 personas con infección crónica por el VHC mueren como resultado de una infección por VHC, de cirrosis (65%) y/o carcinoma hepatocelular (34%); 66.700 de estas muertes ocurren en Europa (OMS, 2016).

Objetivos de la OMS a nivel mundial y para Europa

La 69ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó su primera «Estrategia global del sector de salud sobre la hepatitis viral para 2016-2021» en mayo de 2016, con el objetivo de eliminar las amenazas de salud pública para el 2030 (OMS, 2016). La OMS ha definido la eliminación de la hepatitis viral como una amenaza para la salud pública, lograr una reducción del 90% en nuevas infecciones crónicas y una reducción del 65% en la mortalidad con respecto a los niveles de 2015. Para alcanzar estos objetivos, es esencial que se amplíen los servicios de prevención efectiva y que se trate al 80% de los pacientes elegibles.

Siguiendo la estrategia global, en septiembre de 2016, el Comité Regional Europeo de la OMS adoptó un plan de acción para la respuesta del sector de la salud a la hepatitis viral. El plan de acción destaca la necesidad de equidad y de centrarse en las personas con mayor riesgo de infección por hepatitis viral. Proporciona el marco para una respuesta integral del sector de la salud a la hepatitis viral y establece metas globales y metas regionales bajo cinco direcciones estratégicas: información para acciones enfocadas, intervenciones para el impacto, entrega para la equidad, financiamiento para la sostenibilidad e innovación para la aceleración.

Es urgente la necesidad de ampliar el acceso a la atención integrada. Se han publicado varios informes internacionales relevantes sobre la hepatitis viral, y en particular sobre la hepatitis C (European Liver Patients Association, ELPA 2017; The European Union HCV Collaborators, 2017; WHO, 2016). La mayoría de los informes se centran en las pruebas y el tratamiento, y las estrategias mundiales y regionales aún no se han traducido en términos generales en planes nacionales de acción mensurables para todos los países. La Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (ELPA) realizó recientemente una encuesta a sus representantes en 27 países (26 de los cuales estaban en la Región Europea) en la que identificó numerosas brechas y barreras para la implementación de la política de eliminación de la hepatitis B y C en Europa (European Liver Patients’ Association, 2017).

En el presente informe, se revisa la situación en 11 países de altos ingresos con el fin de identificar los factores que son clave del éxito así como las principales barreras para la implementación de una respuesta efectiva del sector de la salud.

Selección de país y breve caracterización

Para la revisión de país, Australia se ha utilizado como un punto de referencia mundial porque se considera que es un país modelo en términos de su estrategia para afrontar la hepatitis. También se han incluido los cinco países europeos con mayor población: Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y España. Escocia se agregó como un ejemplo de un país que tiene un plan establecido desde hace muchos años, y Bélgica, Dinamarca, Portugal y Suiza sirven como muestras de países europeos medianos con diferentes tasas de diagnóstico y tratamiento.

La prevalencia estimada del VHC varía entre los países examinados (ver Figura 3). Se pueden observar niveles de prevalencia más altos en los países mediterráneos (Italia y España), así como en Portugal, Suiza y Australia. A pesar de la disminución en la prevalencia estimada en los últimos años en todos los países, las diferencias entre países muestran que aún hay margen de mejora. Vale la pena mencionar que la ausencia de datos fiables sobre la prevalencia para la mayoría, si no para todos, de los países fue un tema recurrente durante esta investigación. Por ejemplo, las estimaciones recientes en Suiza sugieren que la prevalencia es más baja, alrededor del 0,7% (Zahnd, Brezzi, Bertisch, Giudici y Keizer, 2017).

*Figura 1: Prevalencia estimada del VHC en países seleccionados (% de la población total) en 2015

Planes Nacionales frente al VHC

La mayoría de los países examinados (7 de 11) han establecido planes o estrategias nacionales para mejorar la atención del VHC. En países sin un plan específico (Dinamarca, Inglaterra, Portugal y Suiza), se identificaron algunas iniciativas. Dinamarca e Inglaterra tenían planes, pero estaban desactualizados (2007 y 2004, respectivamente) y no eran completos, dados los avances en los estándares de atención. En el caso de Portugal, se ha anunciado la decisión de crear un plan que se encuentra actualmente en desarrollo. En Suiza, una organización independiente (expertos suizos en hepatitis viral) colabora con expertos reconocidos, ONGs y empresas privadas en el desarrollo de la estrategia suiza contra la hepatitis (en el momento de esta investigación, este plan no cuenta con el respaldo del gobierno).

Algunos países incluyen iniciativas de VHC dentro de un plan o estrategia de enfermedad más amplia. Sólo Australia, Bélgica y España tienen planes específicos de VHC. Otros países han incluido el VHC junto con el VHB (por ejemplo, Francia e Italia) y/u otros virus transmitidos por la sangre (por ejemplo, el plan más reciente de Escocia) y/o junto con las infecciones de transmisión sexual (ITS) (Alemania).

Aunque la mayoría de los países conocen los objetivos de la OMS, pocos planes tienen objetivos específicos para la reducción de los niveles de prevalencia o el aumento de las tasas de diagnóstico y tratamiento. Además, los planes actuales en los países en cuestión no contienen compromisos explícitos para eliminar el VHC en 2030, ya que la mayoría de los planes se elaboraron antes del Plan de Acción de la OMS. Los compromisos de eliminación han sido recientemente anunciados por algunos gobiernos (Francia). El plan de Escocia incluye un objetivo para eliminar el VHC, sin embargo, no se ha establecido una fecha límite específica.

Desarrollar herramientas para control y evaluación es fundamental para garantizar la implementación exitosa de las iniciativas en el plan. Sin embargo, aunque algunos países han establecido modelos de gobernanza y planes de control bien definidos (Australia, Escocia y Francia), no todos lo han hecho. Es esencial que las acciones estén bien definidas e incluyan responsabilidades claras, cronogramas, presupuestos e indicadores clave de desempeño. 

Concienciación y prevención

Para garantizar que se elimine el VHC, no es suficiente centrarse únicamente en diagnosticar y tratar a los pacientes actuales con VHC. También se debe abordar la prevención de la transmisión y la reinfección mediante iniciativas de sensibilización y prevención primaria.

Con respecto a las medidas de control de infecciones de los servicios de salud, todos los países revisados cumplieron con el objetivo de la OMS para 2020 de detectar el 100% de las donaciones de sangre. Además, las precauciones estándar y otras prácticas de control de infecciones son empleadas sistemáticamente por los sistemas sanitarios proveedores de la atención médica y no representan un riesgo para la propagación del VHC.

Hacer que la población general, los grupos de alta prevalencia y el personal sanitario conozcan la enfermedad y sus riesgos es importante no sólo para garantizar que las poblaciones de alto riesgo sean evaluadas, diagnosticadas y tratadas, sino también para prevenir la transmisión. Como un hito de 2018, la OMS/Europa propuso que todos los Estados Miembros celebraran el Día Mundial de la Hepatitis (adoptado durante la 63ª Asamblea Mundial de la Salud en 2010). En 2020, el objetivo es que la mayoría de los Estados miembros adopte una estrategia nacional de comunicación y sensibilización sobre la hepatitis viral.

Los países con altas tasas de diagnóstico, como Australia y Francia, disfrutan de niveles de concienciación razonables entre la población general y altos niveles de concienciación entre los grupos de alta prevalencia y los médicos de atención primaria.

Aunque los niveles de concienciación no se han medido en los países examinados, se supone que el nivel de concienciación en la población general es bastante bajo en la mayoría. La sensibilización es considerada como una de las mejores formas de identificar y diagnosticar los grandes grupos de pacientes «ocultos» que necesitan involucrarse y tratarse para eliminar el VHC. La ausencia de síntomas claros, el tiempo necesario para el progreso de la enfermedad, el fuerte estigma asociado y las vías de transmisión de la enfermedad se encuentran entre las causas de esta falta de conciencia. Se necesita un fuerte apoyo de los gobiernos o del tercer sector (sector de voluntariado, organizaciones no gubernamentales, organizaciones no profesionales) para las campañas de sensibilización.

Francia implementó campañas de concienciación en radio y televisión, siendo la prevención el mensaje prioritario para la población en general. Otros países también implementaron campañas que llegaron a una población más amplia pero transmitieron mensajes más específicos. Por ejemplo, Australia se centró en un «enfoque basado en la red» para las personas que se inyectan drogas (PQID). Este plan consiste en brindar la capacitación y el apoyo adecuados a las personas con o en riesgo de VHC, para que comuniquen mensajes de prevención a sus pares, que los ven como fuentes fiables de información.

En general, los países han centrado sus campañas en grupos de alta prevalencia cuyos miembros tienen más conocimientos sobre el VHC que la población general. Las iniciativas dirigidas a grupos de alta prevalencia son muy diversas y ampliamente utilizadas. La mayoría de los países implementaron programas bien desarrollados de reducción de daños para PQID que en algunos casos, como Francia y Australia, combinan medidas de concienciación y prevención (por ejemplo, programas de intercambio de agujas y jeringas). En algunos casos, estos programas aún no llegan a toda la población en riesgo (por ejemplo, las personas en las cárceles o en centros correccionales).

Una de las principales barreras para focalizar ciertos grupos de alta prevalencia en muchos países europeos es la falta de datos epidemiológicos adecuados que ayuden a adaptar mejor las estrategias. Por ejemplo, no es posible definir claramente grupos de alta prevalencia por cohorte de edad, como es el caso, por ejemplo, en los EEUU, donde los baby boomers están claramente definidos. Si fuera posible, esto permitiría una identificación y orientación más fáciles de ciertos segmentos, particularmente los receptores de transfusiones de sangre en años anteriores a 1990, o en casos de ex PQID y que se podrían beneficiar del cribado sistemático de muestras de sangre.

Finalmente, los médicos de atención primaria (MAP) se consideran una de las piedras angulares para aumentar la conciencia entre la población en general y para identificar, diagnosticar y derivar pacientes a especialistas para su tratamiento. El conocimiento de los MAP y sus equipos sobre las rutas de transmisión, los grupos de alta prevalencia y las opciones de tratamiento actualmente disponibles es esencial para asegurar una detección eficaz del VHC y el vínculo de los afectados con la atención. Esto es especialmente relevante para los países en los que los programas de detección no están bien desarrollados, ya que podría depender completamente del criterio de los MAP identificar y evaluar a los pacientes. Estar familiarizado con las nuevas opciones de tratamiento también se considera útil para mejorar la tasa de derivaciones a especialistas.

El nivel de conciencia entre los MAP varía entre los países (y, en algunos casos, entre las regiones en cada país). A pesar del papel fundamental de los MAP en el diagnóstico del VHC, el desarrollo de programas de educación sobre el VHC para los MAP y equipos aún no se considera una prioridad en muchos países. Además, en muchos países no hay programas específicos de formación sobre el VHC para MAP, y por lo tanto los médicos no siempre conocen los nuevos tratamientos con un mejor perfil de eficacia y tolerabilidad disponibles en comparación con las opciones de tratamiento anteriores (basados en interferón). Australia, Francia y Escocia son excepciones. En Francia, el VHC se incluye como un tema prioritario en los programas educativos para profesionales de la salud, y Australia y Escocia ofrecen cursos de capacitación en actualización sobre VHC para apoyar a los profesionales que están en contacto con pacientes en riesgo de VHC. El Public Health England con el Royal College of General Practitioners encargó un curso de aprendizaje en línea sobre hepatitis viral (B y C) específicamente para los MAP.

Pruebas y diagnóstico

La mayoría de las personas que viven con hepatitis viral no saben que están infectadas debido a la ausencia de síntomas claros. El diagnóstico precoz y una correcta información sobre la infección por VHC son críticos ya que así se reduce el riesgo de transmisión y mitiga los costes asociados a la atención médica (los pacientes en etapas avanzadas, van a presentar descompensaciones y/o carcinoma hepatocelular (HCC) u otros problemas de salud.

La OMS/Europa propuso que para 2020, el 50% de todas las personas con VHC crónica y el 75% de los pacientes en una etapa avanzada de su enfermedad hepática relacionada con la hepatitis viral (cirrosis o HCC) deberían haber sido diagnosticadas. Como punto de partida, se han observado una amplia gama de tasas de diagnóstico en los países examinados. Aunque las tasas de diagnóstico se han mantenido estables o mejoradas en los últimos cinco años en todos los países analizados, algunos de los países europeos revisados todavía no alcanzan el objetivo de diagnóstico del VHC del 50%, lo que significa que se requieren medidas adicionales para mejorar esta cifra. De hecho, las diferencias muestran que aún hay margen de mejora en varios países.

*Figura 2: Porcentaje estimado de pacientes diagnosticados de VHC (% del total de pacientes) en 2015

La mitad de los países examinados, incluidos los países con altas tasas de diagnóstico, como Australia y Francia, tienen un plan nacional, que se ocupa específicamente de la detección. Según los expertos, los programas de detección centrados en poblaciones de alta prevalencia son más rentables y arrojan buenos resultados. De hecho, a partir de ahora, ninguno de los países analizados ha implementado un programa general de pruebas poblacionales, aunque sí se sugirió en las últimas recomendaciones de 2016 para Francia (Ministerio de Ciencias Sociales y de la Salud, 2016), y según los expertos, Alemania está considerando incluir una evaluación hepática en el programa CheckUp35 que pretende evaluar a todas las personas mayores de 35 años anualmente.

En todos los países existen pautas de detección y en algunos incluso programas de detección específicos para grupos de alta prevalencia. No obstante, la existencia de programas de cribado no es necesariamente un impulsor de mayores tasas de diagnóstico, pero sí de un mayor de implementación de esos programas. En algunos casos, los grupos de alta prevalencia están mal identificados o las estrategias de diagnóstico no son apreciadas por la población objetivo, lo que crea aún fuertes barreras para el diagnóstico. Una solución avanzada exitosa es integrar el cribado con la reducción de daños y las iniciativas comunitarias (como las sociedades civiles y las ONG) ampliando las pruebas a múltiples entornos donde se pueden encontrar grupos de alta prevalencia. Además, los programas de detección deben abordar las altas tasas de abandono en el proceso de pruebas. Como se mencionó, elevados niveles de conciencia entre los grupos de alta prevalencia y en los MAP son un importante impulsor de las tasas de diagnóstico.

El papel de los MAP se considera esencial para desarrollar estrategias de detección mediante la identificación de grupos de alta prevalencia. En algunos países, los MAP no consideran que el VHC sea una prioridad, incluso si existen pautas de detección, no las siguen debido en muchos casos a su falta de implicación, falta de conocimiento, de tiempo o de sentido de urgencia. En algunos casos, la percepción de los MAP es que el VHC es una infección que sólo afecta a los grupos de riesgo, por lo que no realizan pruebas en la población general. Como se mencionó anteriormente, Francia y Australia iniciaron estrategias para educar a los profesionales de la salud sobre el VHC y para identificar mejor los factores de riesgo. Parece haber una clara necesidad de aumentar la formación de los MAP y establecer pautas claras para mejorar el cribado.

Además, en algunos países, los MAP no tienen acceso al diagnóstico confirmatorio (la carga viral) tras detectar el anticuerpo anti-VHC. Esto se considera un factor que contribuye a las tasas de posible pérdida de casos, ya que no vuelven para realizar el test de confirmación.

Los expertos sostienen que se requieren programas de diagnóstico proactivo para eliminar el VHC (para encontrar a los «pacientes ocultos») y que simplemente proporcionar acceso al tratamiento no es suficiente para eliminar el virus. Una oportunidad perdida que ha sido señalada por algunos expertos, sería el entorno de la prisión. En la mayoría de los países, los reclusos sólo son evaluados en el momento de la admisión, o no son evaluados en absoluto, pero no se les evalúa cuando se los libera, lo cual es una oportunidad perdida para diagnosticar y tratar el VHC.

Cuidado y acceso a servicios de salud cualificados

Una vez que un paciente es diagnosticado con el VHC, es indispensable garantizar la continuidad de la atención por parte de servicios de salud cualificados y su acceso al tratamiento. Los pacientes crónicamente enfermos pueden necesitar atención sanitaria por diversos problemas de salud. Además de la posibilidad de desarrollar cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, las personas que viven con una hepatitis crónica pueden experimentar síntomas extrahepáticos de dicha hepatitis, como son la resistencia a la insulina y la diabetes. También se deben abordar otros factores que aumentan y aceleran las complicaciones, como el consumo de alcohol, el tabaquismo, los problemas de salud mental y la obesidad. Se recomienda una evaluación inicial de la ingesta de alcohol para todas las personas con infección crónica por hepatitis viral, seguida de una intervención conductual de reducción de alcohol para quienes consumen alcohol moderado a alto (Asociación Europea para el Estudio del Hígado, ELPA, 2017).

Dependiendo de dónde se diagnostiquen los pacientes, el acceso a servicios especializados es un reto, y existe el riesgo de perder pacientes antes de los seguimientos. Involucrar a los pacientes con el VHC a través de las vías de atención sanitaria sigue siendo una barrera importante para obtener los beneficios del tratamiento (Christensen et al., 2012; Howes, Lattimore, Irving y Thomson, 2016). La OMS/Europa propone que el 90% de los pacientes diagnosticados con infecciones crónicas por VHC se vinculen a la atención y se controlen adecuadamente antes de 2020. Para que esto suceda, las barreras a la atención deben reducirse para que los pacientes puedan ser atendidos en los servicios cualificados.

Como se muestra en Howes et al. (2016), hay múltiples razones por las cuales un paciente puede perder el acceso adecuado a la atención médica y que no se debe directamente a los sistemas de salud (el paciente se muda o sale de prisión, o bien nunca regresa por los resultados, o puede abandonar los controles) pero que van a requerir una respuesta de un sistema proactivo. Por lo tanto, es importante no sólo asegurar un proceso de derivación efectivo, sino también capacitar a los pacientes para que busquen diagnósticos y cuidados a través de iniciativas de concienciación centradas en los riesgos del VHC y las opciones de tratamiento.

Se consideran tres configuraciones principales para revisar qué tan buenos son los sistemas en relación con la atención: la población general que generalmente se diagnostica en atención primaria, los pacientes que son diagnosticados en clínicas de adicción o en otros entornos más o menos formales (como son ONGs, más allá de los proveedores de atención médica tradicionales) y los pacientes a quienes se les diagnostica en las cárceles.

En la mayoría de los países examinados, los MAP actúan como guardianes del acceso a la atención especializada (serían la puerta de entrada). Una vez que los MAP diagnostican a los pacientes, se hace el proceso de derivación que funciona bien para los pacientes con el VHC. El reto, como ya se mencionó, es hacer que los MAP realicen las pruebas y diagnostiquen a sus pacientes. Sin embargo, se han identificado algunas oportunidades de mejora en algunos países, como son una mayor claridad sobre a qué especialista se han de remitir, la introducción de sistemas electrónicos de referencia y control, mejores procesos de seguimiento para verificar si los pacientes asistieron a la clínica especializada y una mejor conciencia entre los PCP para mejorar las bajas tasas de derivación.

Los expertos en algunos países han resaltado un problema adicional en relación a los pacientes que fueron diagnosticados antes de que los AAD estuvieran disponibles. Destacan el hecho de que estos pacientes no están siendo controlados ni son derivados a los especialistas directamente. De hecho, en algunos países, incluso si estos pacientes son identificados, no pueden ser contactados directamente por razones legales. En otros países, como ocurre en algunos de los principales hospitales de Portugal, el estado del VHC se anota en los registros electrónicos nacionales de salud, lo que permite que los pacientes sean «captados» por los servicios de salud.

Se han identificado tres países donde los MAP pueden prescribir tratamiento o proporcionar tratamiento a los pacientes directamente en su consultorio una vez recetados; ello constituye una muy buena práctica. En dos de estos países (Australia y Alemania), existe una amplia gama de médicos ambulatorios, incluidos los MAP, los cuales pueden prescribir tratamiento. La autorización de los MAP para recetar antivirales de acción directa (AADs) se considera una de las medidas clave adoptadas por Australia en su plan contra el VHC. Esta acción ofrece varios beneficios potenciales:

• Reduce el número de usuarios y por lo tanto la lista de espera, en la atención secundaria, dejando sólo para el especialista los casos complejos.
• Aumenta los niveles de conciencia entre los MAP puesto que si pueden prescribir tratamiento, aumentarán su conocimiento sobre la enfermedad y factores de riesgo, lo que impulsará a mejorar las tasas de detección.
• Aumenta las tasas de compromiso y diagnóstico del paciente debido a una atención más próxima y centrada en las personas.

Aunque en general permitir que los MAP prescriban puede ser beneficioso, los expertos consultados no lo mencionaron como una prioridad en los países europeos, a menos que el país tenga tasas de diagnóstico y tratamiento elevadas (como es el caso de Australia). De lo contrario, la atención se debe centrar en la detección de pacientes no diagnosticados, en informarles correctamente y garantizar que todos los pacientes diagnosticados tengan acceso al tratamiento.

Los grupos de alta prevalencia se enfrentan a retos diferentes. El diagnóstico generalmente ocurre en entornos informales (como en equipos de reducción de daños), en centros de atención médica específicos (centros de tratamiento de adicciones, clínicas de VIH) o en cárceles y en algunos países existen importantes barreras para garantizar el acceso a médicos cualificados en esos casos. La integración de la atención del VHC dentro de los programas de reducción de daños, centros de apoyo y comunitarios se considera una palanca clave para involucrar a los pacientes en estos grupos de alta prevalencia.

La integración de los centros de adicciones y proveedores especializados varía según los países examinados. Según los expertos, la integración sólo se aborda adecuadamente en cuatro de los países analizados, mientras que en otros países la situación varía según los centros. Los pacientes en algunos países no pueden derivarse directamente a especialistas y pueden requerir un diagnóstico o una visita adicional por parte de un médico de atención primaria (MAP). Una de las mejores prácticas identificadas es el desarrollo de programas para PQID y personas que viven con el VIH (PVVIH) que integran las pruebas diagnósticas y el apoyo en el tratamiento del VHC para garantizar un vínculo con la atención especializada (Australia, Francia, Suiza y Escocia). Por ejemplo, en Australia y Suiza, los pacientes pueden acceder directamente al tratamiento en las clínicas de adicciones.

La coordinación de los servicios de salud penitenciaria y los proveedores de servicios de salud convencionales también presenta dificultades en la mayoría de los países. Según los expertos, aunque existen buenas prácticas en algunos países, en sólo dos de los países analizados se aborda adecuadamente el VHC en sus prisiones. Debido a que los servicios de salud convencionales tienen acceso limitado a los registros penitenciarios, los reclusos con sentencias cortas no establecen la continuidad del tratamiento. Además, en muchos países el tratamiento no se proporciona directamente en las cárceles, los internos deben ser tratados en los hospitales de la comunidad, lo cual crea más problemas debido a los protocolos de seguridad, o se ha de trasladar a los internos a cárceles que ofrezcan tratamientos. En otros casos, la incertidumbre con respecto a la financiación del tratamiento, o a la priorización del tratamiento para otros grupos de alta prevalencia en lugar de los prisioneros, contribuye a las barreras que sufren los pacientes con VHC en las instalaciones penitenciarias. Se encontraron buenas prácticas en la coordinación de la atención en Francia, Italia y Escocia, donde los presos reciben tratamiento directamente dentro de las instalaciones de la prisión. Esta mejor práctica también se puede encontrar en algunas regiones (como en Australia) o en cárceles específicas de otros países.

La disponibilidad de especialistas para administrar tratamientos contra el VHC no se consideró un problema en ninguno de los países analizados. No obstante, la disponibilidad de recursos debe reevaluarse, si se implementan medidas adicionales para la detección o vinculación a la atención, o si se amplía el acceso al tratamiento, ya que esto daría lugar a un aumento en el número de pacientes que requieren atención especializada.

Acceso a la medicación

Los agentes antivirales efectivos, AADs, tienen el potencial de curar el VHC, por lo que reducen drásticamente la morbilidad y la mortalidad de las personas con hepatitis C. Los AAD tienen tasas de curación superiores al 95%, y actualmente están disponibles regímenes pangenotípicos (OMS, 2016). Para 2020, la OMS/Europa se ha fijado el objetivo de que el 75% de los pacientes elegibles diagnosticados con infección crónica por VHC reciban tratamiento efectivo y que al menos el 90% de ellos se curen.

Es necesario un fuerte compromiso de los gobiernos con los nuevos tratamientos para garantizar la cobertura universal. De acuerdo con ELPA, la Asociación Europea de Pacientes Hepáticos (2017), deben desarrollarse planes nacionales e incluir en los presupuestos generales el presupuesto previsto para acelerar el acceso sin restricciones al tratamiento, con el fin de alcanzar la eliminación del VHC.

Actualmente, la cobertura universal para los AAD se contempla en pocos de los países examinados. Australia, Portugal, Alemania y, desde 2017, Francia e Italia, ofrecen acceso a los AAD para todos los pacientes, independientemente de su estadio de fibrosis. Escocia e Inglaterra no tienen requisitos de fibrosis, pero tienen límites en el número de pacientes que se pueden tratar cada año, por lo que generalmente sólo los pacientes con los estadios de fibrosis más avanzados reciben tratamiento. En otros países como España, Bélgica y Suiza sólo brindaban tratamiento a pacientes con un cierto nivel de fibrosis al priorizar los casos graves, pero progresivamente se están ampliando las autorizaciones. Por ejemplo, en España el acceso se ha ampliado a todos los estadios de fibrosis y en Bélgica, el acceso se extendió a los pacientes F2 en enero de 2017, y se espera un acceso total para 2019.

La tasa de tratamiento se define como la cantidad de pacientes tratados sobre infecciones virémicas totales. Esta figura también varía según los países. Es importante tener en cuenta los datos de tratamiento junto con las tasas de diagnóstico, ya que algunos países (como España) tienen un rendimiento muy bueno en términos de tratamiento a pesar de tener bajas tasas de diagnóstico.

Es posible que los pacientes no accedan al tratamiento porque no están vinculados con la atención o porque no tienen acceso al tratamiento a pesar de haber sido derivados a un especialista.

Se ha avanzado en las negociaciones de precios con los laboratorios. Así, entre los países con altas tasas de tratamiento, se ha encontrado que los acuerdos de riesgo compartido (basados en carga viral indetectable, RVS y curación) y los acuerdos de precio-volumen, combinados con un amplio acceso a la medicación, han llevado a importantes descuentos en los costes del tratamiento individual, lo que permite tratar a un mayor número de pacientes con el mismo presupuesto. Algunos de los acuerdos que se han mencionado en la prensa (no en las declaraciones de prensa farmacéutica) incluyen:

• Australia se comprometió a proporcionar mil millones en fondos entre marzo de 2016 y febrero de 2021, y se llegó a un acuerdo en el que los fabricantes continuarán suministrando medicamentos sin coste adicional después de un límite de aproximadamente 13.000 pacientes por año (Alexander, 2016).
• Portugal ha llegado a un acuerdo que incluye pagos por RVS alcanzada. Se basa en el rendimiento (el tratamiento sólo se paga por los pacientes que se curan), precio por curación (pago fijo, independientemente de la duración del tratamiento) y también por un componente de precio-volumen (Carriço, 2015, 2017).
• El sistema de salud español ha llegado a un acuerdo que incluye el precio por curación y un componente de descuento por volumen («Hepatitis C: Condiciones de financiación de los nuevos fármacos», 2016).

Aunque no existen condiciones formales de estilo de vida que excluyan a los pacientes del tratamiento, en algunos países, no consumir drogas o alcohol es un requisito informal impuesto por los médicos que impide que algunos pacientes accedan al tratamiento. Dicho esto, estas medidas tienen un mayor impacto en las poblaciones más vulnerables. (Estas condiciones mencionadas no han sido confirmadas en los resultados de estudios centrados en el tratamiento de personas que consumen tóxicos).

En Alemania, también se afirmó que determinados incentivos para el ahorro financiero podrían evitar que los médicos prescriban AADs en algunos casos por temor a recibir multas. Por último, la disponibilidad y la gestión de fondos para prescribir AADs a nivel nacional ha sido una buena práctica en países como Portugal, Australia, Bélgica y Francia para garantizar el acceso equitativo al tratamiento en todas las regiones.

Controles y evaluación de los resultados

Controlar la implantación de actividades integrales del diagnóstico y tratamiento del VHC y evaluar el impacto es de importancia crítica. Se requieren sistemas eficientes de monitoreo y evaluación para establecer mecanismos de rendición de cuentas entre las partes interesadas. Los sistemas dependen de disponer de información de alta calidad, y esto sólo se puede lograr teniendo un proceso sistemático para asegurar que los datos se recopilen de manera consistente tanto dentro como a través de las diferentes partes interesadas.

Uno de los elementos clave de un sistema de información de control y evaluación adecuado es una base de datos de pacientes con VHC integral. Según los expertos, sólo uno de los 11 países examinados tiene una base de datos bien desarrollada que incluye a todos los pacientes diagnosticados. Cinco países tienen registros diseñados para incluir a todos los pacientes tratados, y un país tiene un registro que está diseñado para incluir a todos los pacientes ingresados en el hospital. Todos los demás países tienen registros de cohortes que varían en volumen y alcance, pero no disponen de un registro nacional. A pesar de que informar a los pacientes diagnosticados es obligatorio en muchos países, el exceso de trámites y los incentivos limitados son factores que podrían condicionar la adherencia de los médicos a cumplimentar los registros.

Incluso cuando se estudian los resultados en los registros, sólo se informa la RVS. Otros resultados, como las tasas de reinfección o el seguimiento post-RVS, generalmente no se exploran. La falta de un marco legal claro en la recopilación de datos a nivel europeo fue mencionada por los expertos como un reto para mejorar los registros y que funcionen bien para pacientes con VHC.

La disponibilidad de registros se considera relevante ya que se pueden usar no sólo para seguimiento de pacientes, sino también para controlar y evaluar la implementación de los planes. Otra oportunidad para los registros bien desarrollados que no está totalmente aprovechada por ninguno de los países analizados consiste en evaluar el valor (en términos de resultados al coste) de las diferentes opciones de tratamiento para informar sobre la toma de decisiones y definir políticas.

Además, la medición de resultados y la adquisición de valor sólo es posible con un registro robusto de pacientes que permita a las autoridades de salud participar en contratos de riesgo compartido donde sólo los que responden incurrirían en un coste de tratamiento.

La eliminación del VHC como amenaza para la salud pública requiere una respuesta coordinada, integral y participativa. Para tener éxito, es crucial que se implemente un plan de acción nacional cuantificable y financiado. Aunque la mayoría de los países ya cuentan con una estrategia, los expertos destacan la necesidad de que todos los países tengan tanto una estrategia como un plan de control claro. Además, algunas de las buenas prácticas identificadas en ciertos países podrían ser útiles para otros, para revisar sus planes e implementar iniciativas adicionales, con el objetivo de garantizar que el VHC se elimine para el año 2030.

Planificación

Los expertos destacaron la importancia de desarrollar una estrategia integrada que aborde los múltiples pasos de la cascada de salud para garantizar que las medidas de prevención se implementen y que todos los pacientes puedan ser diagnosticados, vinculados a la atención y tratados. Para garantizar que las estrategias se ajusten a las necesidades del país, se destacó la necesidad de datos epidemiológicos de buena calidad para identificar a los grupos de alta prevalencia y tener una mejor comprensión de la prevalencia.

Recomendación 1

Mejorar la comprensión de la epidemiología en el país, incluida la inclusión de los grupos con una alta prevalencia, para orientar mejor las estrategias.

Recomendación 2

Si aún no está disponible, se desarrollen o se actualicen los planes de acción nacionales para dar una respuesta del sector de la salud al VHC donde se aborden los diferentes pasos de la cascada de atención médica.

Concienciación

Aumentar la conciencia en la población general y con los médicos de atención primaria (MAP) es una de las mejores formas de identificar y diagnosticar los grandes grupos de pacientes «ocultos» que necesitan aflorar para involucrarse y tratarse con el fin de eliminar el VHC. Además, se identificó como una buena práctica, que se precisan campañas de concienciación en los medios, con el mensaje prioritario de la prevención para la población en general.

Estos mensajes generales deberían complementarse con mensajes dirigidos a poblaciones de alta prevalencia, como son los programas de reducción de daños. Asimismo, no se puede obviar a los MAP, los cuales precisan aumentar su conocimiento sobre las vías de transmisión, los grupos de alta prevalencia y las opciones de tratamiento disponibles a día de hoy. Es esencial la participación de los MAP y equipos para garantizar una detección eficaz del VHC y la vinculación con la atención. En consecuencia, el VHC debe incluirse como un tema prioritario en los programas educativos para todos los profesionales de la salud en contacto con personas que puedan estar infectadas con el VHC.

Recomendación 3

Implementar campañas de concienciación sobre el VHC dirigidas a poblaciones con alta prevalencia y como complemento de otras acciones relacionadas, como son los programas de reducción de daños.

Recomendación 4

Incluir el VHC como tema prioritario en los programas educativos para los MAP y otros profesionales de la salud en contacto con personas que puedan estar infectadas con el VHC (rutas de transmisión, diagnóstico, grupos de alta prevalencia, opciones de tratamiento disponibles).

Recomendación 5

En países con alta prevalencia entre personas a las que no se puede llegar fácilmente mediante campañas específicas, se han de implementar campañas de concienciación sobre la infección por VHC en los medios, con el mensaje prioritario de su prevención y dirigido a la población en general.

Pruebas y diagnóstico

El nivel de conciencia entre los profesionales de la salud es muy relevante en la detección activa de casos de VHC en la población general y en grupos de alta prevalencia. Es crucial que las pruebas sean accesibles para poder llegar a los pacientes con mayor riesgo, se deberían aumentar los servicios de pruebas diagnósticas en entornos no hospitalarios y otros como en los centros de tratamiento de drogadicción existentes. Se precisa de una definición clara de los grupos de alta prevalencia, considerando cohortes de edad, y un plan nacional de detección que asegure que se sigan las pautas para identificar a todos los pacientes con VHC y poder tratarlos a todos y lograr la eliminación de la enfermedad (como en las recomendaciones 1 y 2 anteriores).

Cuidado y acceso a servicios de salud cualificados

Con el fin de promover la vinculación con la atención y el acceso a los servicios cualificados, una de las mejores prácticas identificadas es integrar tanto el diagnóstico y el tratamiento con los servicios de apoyo para garantizar que los pacientes estén bien conectados con la atención especializada. Esto se puede hacer en los servicios menos formales como ONGs específicas o a nivel de los más formales y ubicados donde se hallan los grupos de alta prevalencia (centros de tratamiento de adicción a las drogas e instalaciones de la prisión). Para la población en general, se necesitan buenos sistemas de derivación desde los MAP a la atención especializada. Del mismo modo, el acceso descentralizado a la medicación reduciría los costes de viaje directos e indirectos, mejorando así la adherencia y el acceso del paciente.

Recomendación 6

Integrar los servicios de diagnóstico y tratamiento y/o de apoyo para ayudar a vincular a los pacientes con la atención en lugares comúnmente utilizados por grupos de alta prevalencia, incluidas prisiones, centros de adicción y clínicas de VIH.

Recomendación 7

Asegurar mejores sistemas de derivación desde los médicos de atención primaria hasta la atención especializada, lo que incluye identificar aquellos pacientes que ya habían sido diagnosticados antes de que los AAD estuvieran disponibles y vincularlos a la atención.

Recomendación 8

Asegurar la disponibilidad de recursos especializados para los pacientes, minimizando la necesidad de grandes desplazamientos para acceder a los medicamentos.

Acceso a los medicamentos

La cobertura universal para poder recibir los AADs también ha sido identificada por expertos como un punto crucial para eliminar el VHC, considerando su amenaza para la salud pública. Esto incluye no sólo eliminar las restricciones en los estadios de fibrosis, sino también restricciones según las condiciones del estilo de vida, que en algunos países limitan el acceso al tratamiento para PQID y otros. Los acuerdos de financiación (distribución de riesgos y otros) con la industria farmacéutica, así como la gestión de la financiación a nivel nacional también se han identificado como buenas prácticas para que los países puedan ofrecer un tratamiento universal y equitativo.

Recomendación 9

Ofrecer el acceso a los AAD universal y sin restricciones.

Recomendación 10

Asignar recursos adecuados para la implantación completa del plan de acción de VHC y negociar acuerdos de riesgo compartido con la industria farmacéutica para maximizar la inversión y asegurar la eliminación del VHC.

Monitorización y evaluación

Con el fin de garantizar una implementación adecuada de los planes y el seguimiento de los pacientes en toda la cascada de salud, se consideran fundamentales los registros bien desarrollados de pacientes con VHC, ya que permiten el seguimiento clínico de los pacientes y la evaluación de los programas. Los registros existentes suelen analizar como resultado la RVS, pero los expertos destacaron la importancia de conocer otros resultados, tras la finalización del tratamiento (reinfección, complicaciones hepáticas, etc.) además el uso de los datos de registro para evaluar los resultados también debería aportar el valor (resultados en relación con el coste) de las diferentes opciones de tratamiento. Estas evaluaciones pueden usarse para ajustar la implantación de los planes según su impacto real, para informar la toma de decisiones clínicas y de reembolso, y para definir políticas.

Recomendación 11

Implementar un plan de evaluación para mejorar la estrategia.

Recomendación 12

Implementar un registro nacional de todos los pacientes con VHC diagnosticados, para permitir su seguimiento después de acabar el tratamiento y conocer los resultados tras la RVS (es muy importante saber las tasas de mortalidad, reinfección, complicaciones hepáticas, etc.).

Conclusiones

Tenemos la oportunidad de eliminar el VHC como una amenaza a la salud pública. Muchos países ya están dedicando importantes esfuerzos y recursos a la lucha contra esta infección. Pero aún queda mucho por hacer para alcanzar el ambicioso objetivo de la eliminación. La recompensa, que será tener un mundo sin hepatitis C, es inmensa. Esperamos sinceramente que los hallazgos presentados en este informe resulten útiles para los interesados que luchan contra el VHC en todo el mundo en su batalla por la eliminación del virus para 2030.

Fuente: “Road to Elimination: Barriers and Best Practices in Hepatitis C Management. Overview of the Status of HCV Care in Europe and Australia”. The Boston Consulting Group.

Noticia traducida por ASSCAT